Гломерулонефрит при инфекционном эндокардите и шунт-нефрит

Сокращения
МКБ-10
N00-N08Гломерулярные болезни

1. 2014 Клинические рекомендации «Диагностика и лечение отдельных форм постинфекционного гломерулонефрита: гломерулонефрита при инфекционном эндокардите и шунт-нефрита» (Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России).

Алгоритм диагностики

Дифференциальный диагноз

ГН при ИЭ необходимо дифференцировать с другими вариантами поражения почек при данном заболевании.

Лекарственный острый тубулоинтерстициальный нефрит (как правило, обусловленный применением пенициллинов, цефалоспоринов или фторхинолонов) имеет сходные с ГН проявления: наблюдается гематурия (иногда с эритроцитарными цилиндрами), умеренно выраженная протеинурия, нарушение функции почек. Пиурия и лейкоцитарные цилиндры более характерны для ОТИН. Важное значение имеет время манифестации поражения почек. ГН, как правило, развивается в период развернутой клинической картины ИЭ и до начала антибактериальной терапии, тогда как ОТИН в большинстве случаев развивается через 10 и более дней лечения. В его пользу свидетельствует также выявление эозинофилии и эозинофилурии. Рецидив лихорадки, обусловленной ОТИН, часто ошибочно расценивают как следствие неэффективности антибактериальной терапии.

Острый канальцевый некроз развивается вследствие токсического действия ряда антибиотиков или в результате гемодинамических нарушений с ишемией тубулоинтерстиция, которые могут вызывать нестероидные противовоспалительные средства или мочегонные препараты. Характеризуется клиникой ОПН (олигурия/анурия, нарастающая азотемия, снижение СКФ), изменения в анализе мочи варьируют от «пустого» осадка до появления многочисленных зернистых цилиндров грязно-коричневого цвета, клеток почечного эпителия и эпителиальный цилиндров.

Инфаркт почки наблюдается у 30-60% больных ИЭ, вызван эмболией почечных артерий (реже васкулитом почечных сосудов), как правило, развивается в период развернутой клинической картины ИЭ, но может наблюдаться и через несколько месяцев после эрадикации возбудителя. Проявляется интенсивными болями в пояснице или эпигастральной области, макрогематурией, повышением АД, тошнотой, задержкой стула. Часто сочетается с эмболиями в сосудах других органов.

Амилоидоз возникает у 3-5% больных при длительном течении ИЭ, характеризуется неуклонным нарастанием протеинурии с развитием нефротического синдрома; особенностью является развитие ХПН при сохраняющемся НС.

Инфекционный эндокардит необходимо дифференцировать с асептическим тромботическим эндокардитом, который может осложнять течение опухолевого процесса, сахарного диабета, антифосфолипидный синдром и протекать с признаками поражения почек. Дифференцировать их позволяют серологические тесты (выявление маркеров АФС, СКВ, онкомаркеров), положительная гемокультура.

Методы исследования

Морфологическая картина ГН при ИЭ

Гистологически при ИЭ различают фокальный и диффузный пролиферативный ГН.

Диффузный пролиферативный ГН наблюдается у 20% больных, наиболее часто характеризуется картиной мембранопролиферативного ГН и экстракапиллярного ГН, реже – мезангиопролиферативного ГН. У некоторых пациентов могут быть обнаружены диффузные эндокапиллярные повреждения с полулуниями или без них. Возможен вариант малоиммунного ГН с полулунями.

Особенностями нефрита при ИЭ является частое обнаружение васкулитов внегломерулярных сосудов и разной степени выраженности тубулоинтерстициальных изменений (лимфогистиоцитарная инфильтрация, атрофия канальцев, фиброз интерстиция).

При иммуногистохимическом исследовании выявляются гломерулярные отложения ИК (мезангиальные, субэндотелиальные, субэпителиальные), содержащие иммуноглобулины А, М, G и C3.

Клинико-лабораторные изменения при ГН, ассоциированном с ИЭ.

Клиническая картина ГН при ИЭ аналогична наблюдаемой при первичном ГН; характерны следующие клинические и лабораторные проявления:

  • Гематурия (часто макрогематурия) в сочетании с лейкоцитурией и/или эритроцитарными цилиндрами.
  • Протеинурия (различной степени выраженности). Нефротический синдром развивается в 10-30% случаев.
  • Артериальная гипертензия, выраженность которой варьирует.
  • Нарушение функции почек (повышение уровня креатинина в крови и/или снижение СКФ), в том числе быстропрогрессирующее.
  • Снижение уровня комплемента (общей гемолитической активности СН50 и его фракций С3 и С4).
  • Увеличение уровней IgM и IgG.
  • Повышение содержания ЦИК, содержащих в своем составе бактериальный антиген.
  • Возможно выявление ANCA (редко) в сочетании с клинической картиной БПГН и наличием в биоптате почки малоиммунного ГН и полулуний.

Диагностика ГН при ИЭ

Диагноз ГН при ИЭ устанавливают на основании характерных данных анамнеза, клинических признаков и результатов лабораторных исследований; решающее значение имеют следующие критерии:

  • подтвержденный диагноз ИЭ;
  • изменения в анализах мочи, нарушение функции почек

При современном течении ИЭ типичные симптомы заболевания (интермиттирующая лихорадка с ознобом и потом, формирование клапанного порока, тромбэмболический синдром) могут отсутствовать, а на первый план выступают неспецифические симптомы васкулита, анемия, иммунные сдвиги, поражение почек. В ряде случаях симптомы поражения почек могут предшествовать развернутой клинической картине ИЭ (так называемая «нефритическая» маска ИЭ).

Большинству больных ГН при ИЭ не проводится морфологическое исследование почечной ткани из-за опасности выполнения биопсии почки в условиях бактериемии или в связи с улучшением клинических проявлений ГН при адекватной антибактериальной терапии ИЭ.