Гепатит C

МКБ-10
B18.2Хронический вирусный гепатит c
  1. 2016 Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. World Health Organization.
  2. 2016 AASLD, IDSA. HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C.

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Цели лечения

Целью лечения ВГС-инфицированных лиц, является сокращение всех причин смертности и связанных с поражением печени неблагоприятных последствий для здоровья, включая терминальную стадию заболевания печени и гепатоцеллюлярную карциному, путем достижения вирусологического излечения, о чем свидетельствует устойчивый вирусологический ответ. [2]

Алгоритм лечения

Алгоритм лечения

Новые разработанные схемы лечения дают практикующим врачам возможность выбрать схему лечения без интерферона, которая подходит для всех пациентов (кроме пациентов с циррозом и инфекцией генотипа 3, и пациентов с инфекцией генотипов 5 и 6). Внедрение новых схем лечения значительно упрощается благодаря снижению требования к генотипированию и снижению риска отмены лечения из-за нежелательных явлений. К сожалению, пока невозможно рекомендовать единую схему лечения, которую можно использовать у всех пациентов независимо от генотипа ВГC, наличия цирроза и опыта предыдущего лечения. Ожидается, что в скором времени станут доступны улучшенные схемы, которые можно использовать независимо от генотипа. [1]

Условия начала терапии

Лечение рекомендуется всем пациентам с хроническим гепатитом С, за исключением тех, короткая продолжительность жизни которых не может быть устранена путем лечения, трансплантации или другими методами направленной терапии.  У пациентов с короткой продолжительностью жизни по причине болезни печени необходимо проводить консультацию с экспертом. [2]

Новое в терапии ВГС: новые данные в рекомендациях 2016 года [1] 

Лечение противовирусными препаратами прямого действия: Для лечения инфекции гепатита С рекомендуется использовать схемы противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) вместо схем с пегилированным интерфероном/рибавирином.

(Настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности)

Особые группы населения: пациентам с ВГC генотипа 3 с циррозом и пациентам с ВГC генотипа 5 и 6 с циррозом и без него в качестве альтернативного варианта лечения по-прежнему рекомендована комбинация софосбувир/пегилированный интерферон и рибавирин.

Лечение ПППД-препаратами имеет малую продолжительность, является простым (пероральный прием), имеет низкую кратность дозирования (до одной таблетки в день), является очень эффективным (частота устойчивого вирусологического ответа УВО ≥90%) и хорошо переносимым с меньшим числом нежелательных явлений.

Таким образом, использование ПППД-препаратов может существенно увеличить число людей, получающих лечение. Однако не всем пациентам с ВГC подходит лечение только ПППД, для некоторых генотипов необходимо применение пегилированного интерферона и/или рибавирина

Отмена рекомендаций по лечению телапревиром или боцепревиром: Схемы с использованием телапревира или боцепревира более не рекомендованы для лечения инфекции гепатита С.

(Настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности).

Телапревир и боцепревир являются ингибиторами протеаз первого поколения, которые, в сочетании с пегилированным интерфероном/рибавирином у пациентов с ВГC генотипа 1, дают более высокую частоту УВО, чем терапия пегилированным интерфероном и рибавирином. По этой причине они были включены в 2014 году в Руководство по скринингу, оказанию медицинской помощи и лечению лиц с инфекцией̆ гепатита С для лечения инфекции ВГC генотипа 1. Однако данные схемы имеют высокую частоту СНЯ. По сравнению с более новыми ПППД эффективность схем с использованием телапревира и боцепревира ниже, а нежелательные явления более часты. Таким образом, схемы с использованием телапревира или боцепревира более не рекомендованы ВОЗ для лечения инфекции гепатита С.

Схемы лечения наивных пациентов с учетом генотипа ВГС 

Предпочтительные (рекомендуемые) и альтернативные схемы лечения наивных пациентов в соответствии с генотипом ВГC и наличием цирроза представлены в таблицах 6.2.3.1.1 - 6.2.3.5.1. [1], [2]

Генотип 1

Предпочтительные (рекомендуемые) схемы лечения, генотип 1 [1], [2]

Таблица 6.2.3.1.1. Предпочтительные (рекомендуемые) схемы лечения с указанием продолжительности у пациентов с генотипом 1a и 1b ВГС без цирроза*, **, ***

 

AASLD, IDSA, 2016**, #

ВОЗ, 2016*

 

Генотип 1 a

Генотип 1b

Генотип 1

элбасвир (50 мг) / гразопревир (100 мг)1, 2, 3

12 недель, ежедневно

12 недель, ежедневно

 

ледипасвир (90 мг) / софосбувир (400 мг)1

12 недель, ежедневно

12 недель, ежедневно

12 недель4

паритапревир (150 мг)/ ритонавир (100 мг) / омбитасвир (25 мг) плюс дважды в день дасабувир (250 мг) с рибавирином, подобранном на основании веса пациента (1а) или без рибавирина (1b)

12 недель, ежедневно ПРО5 и дважды Д67

12 недель, ежедневно ПРО5 и дважды Д6 (без рибавирина)

 

симепревир (150 мг) плюс софосбувир (400 мг)

12 недель,

ежедневно

12 недель,

ежедневно

 

софосбувир (400 мг)/ велпатасвир (100 мг)1

12 недель, ежедневно

12 недель,

ежедневно

 

даклатасвир (60 мг 8) плюс софосбувир (400 мг)

12 недель, ежедневно

12 недель,

ежедневно

12 недель


* Источник 1: 2016 Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. World Health Organization

** Источник 2: 2016 AASLD, IDSA, HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

*** Для схем лечения генотипов 1 и 4: настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности; для схем лечения генотипов 2 и 3: настоятельная рекомендация, низкий уровень доказательности; для схем лечения генотипов 5 и 6: условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности – рекомендации ВОЗ, 2016.

#  схемы лечения приведены в группах по уровню доказательств, а затем в алфавитном порядке -  рекомендации AASLD, IDSA, 2016 .

1 – комбинация с фиксированной дозой

2  – если не обнаружен исходно NS5A-резистентный вариант для элбасвир – рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

3 – включает G1A полиморфизм в положении аминокислот 28, 30, 31, или 93; аминокислотные замены придают резистентность – рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

4 – Продолжительность лечения может быть сокращена до 8 недель у лиц, ранее не получавших лечение, без цирроза, если исходный уровень РНК ВГC ниже 6 миллионов (6,8 log) МЕ/мл; продолжительность лечения следует сокращать с осторожностью – рекомендации ВОЗ, 2016 год.

5 - ПРО - паритапревир/ ритонавир / омбитасвир;

6 – дасабувир;

7 -  рибавирин;

8 – доза даклатасвира может потребовать увеличения или уменьшения при использовании одновременно с индукторами и ингибиторами цитохрома P450 3A/4 соответственно; необходимо обратиться к инструкции по медицинскому применению препаратов, к разделу антиретровирусной терапии  пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ВГС – рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

Таблица 6.2.3.1.2. Предпочтительные (рекомендуемые) схемы лечения с указанием продолжительности лечения наивных пациентов с генотипом 1a и 1b ВГС с компенсированным циррозом*, **, ***

 

AASLD, IDSA, 2016**, #

ВОЗ, 2016*,####

 

Генотип 1 a

Генотип 1b

Генотип 1

элбасвир (50 мг) / гразопревир (100 мг)1, 2, 3

12 недель, ежедневно

12 недель, ежедневно

 

ледипасвир (90 мг) / софосбувир (400 мг)1

12 недель, ежедневно

12 недель, ежедневно

24 недели

софосбувир (400 мг)/ велпатасвир (100 мг)1

12 недель, ежедневно

12 недель,

ежедневно

 

паритапревир (150 мг)/ ритонавир (100 мг) / омбитасвир (25 мг) плюс дважды в день дасабувир (250 мг)6

 

12 недель, ежедневно ПРО4 и дважды Д5

 

даклатасвир /софосбувир

 

 

24 недели

даклатасвир /софосбувир /рибавирин

 

 

12 недель

 

 

 

 

ледипасвир / софосбувир /рибавирин

 

 

12 недель### (тромбоциты>75 x 103/мкл)


* Источник 1: 2016 Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. World Health Organization

** Источник 2: 2016 AASLD, IDSA, HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

*** Для схем лечения генотипов 1 и 4: настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности; для схем лечения генотипов 2 и 3: настоятельная рекомендация, низкий уровень доказательности; для схем лечения генотипов 5 и 6: условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности – рекомендации ВОЗ, 2016.

#  схемы лечения приведены в группах по уровню доказательств, а затем в алфавитном порядке -  рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

## - в руководстве ВОЗ, 2016 года указано, что продолжительность лечения взята из адаптированного руководства  AASLD и EASL 2015 года.

### - если количество тромбоцитов

#### - в руководстве ВОЗ 2016 года указано, что семы с даклатасвир, ледипасвир и софосбувир можно назначать пациентам с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Схемы с паритапревир, симепревир и пегилированным интерфероном могут быть назначены лицам только с компенсированным циррозом печени, но никак не для людей с декомпенсированным циррозом, потому что они могут привести к печеночной недостаточности и смерти в этих лиц.

1 – комбинация с фиксированной дозой

2  – если не обнаружен исходно NS5A-резистентный вариант для элбасвир – рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

3 – включает G1A полиморфизм в положении аминокислот 28, 30, 31, или 93; аминокислотные замены придают резистентность – рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

4 - ПРО - паритапревир/ ритонавир / омбитасвир;

5 – дасабувир;

6 – пожалуйста, смотрите предупреждение FDA в отношении использования ПРОД или ПРО у больных с циррозом печени – рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

Альтернативные схемы лечения, генотип 1 [1], [2]

Таблица 6.2.3.1.3. Альтернативные схемы лечения с указанием продолжительности наивных пациентов с генотипом 1a и 1b ВГС без цирроза*, **, ***

 

AASLD, IDSA, 2016**, #

ВОЗ, 2016*

 

Генотип 1a

Генотип 1b

Генотип 1

Если обнаружен исходно NS5A-резистентный вариант для элбасвир

(Class IIa, Level B)

элбасвир (50 мг) / гразопревир (100 мг)1, 2  плюс рибавирин с учетом веса пациента

16 недель, ежедневно

 

 

симепревир /софосбувир,

кроме случаев

мутации Q80K

 

 

12 недель

Омбитасвир/

паритапревир/ ритонавир/  дасабувир  + рибавирин, подобранный на основании веса пациента (1а) или без рибавирина (1b)

 

 

Генотип 1 a 

 

12 недель с рибавирином

Генотип 1b

 

12 недель без рибавирина


* Источник 1: 2016 Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. World Health Organization

** Источник 2: 2016 AASLD, IDSA, HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

*** Для схем лечения генотипов 1 и 4: настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности; для схем лечения генотипов 2 и 3: настоятельная рекомендация, низкий уровень доказательности; для схем лечения генотипов 5 и 6: условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности – рекомендации ВОЗ, 2016.

#  схемы лечения приведены в группах по уровню доказательств, а затем в алфавитном порядке -  рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

1 – комбинация с фиксированной дозой

2 – включает G1A полиморфизм в положении аминокислот 28, 30, 31, или 93; аминокислотные замены придают резистентность – рекомендации AASLD, IDSA, 2016 

Таблица 6.2.3.1.4. Альтернативные схемы лечения с указанием продолжительности наивных пациентов с генотипом 1a и 1b ВГС с компенсированным циррозом*, **, ***

 

AASLD, IDSA, 2016**, #

ВОЗ, 2016*,##

 

Генотип 1 a

Генотип 1b

Генотип 1

паритапревир (150 мг)/ ритонавир (100 мг) / омбитасвир (25 мг) плюс дважды в день дасабувир (250 мг) +рибавирин, подобранный на основании веса пациента

24 недели

 

Генотип 1а

+рибавирин

24 недели

Генотип 1b

+рибавирин

12 недель

симепревир (150 мг) плюс софосбувир (400 мг) ± рибавирин, подобранный на основании веса пациента

 (Class II, Level B)

24 недели,

ежедневно,

кроме случаев

мутации Q80K

24 недели, ежедневно

24 недели без рибавирина/ 12 недель с рибавирином

даклатасвир (60 мг 1) плюс софосбувир (400 мг) ± рибавирин, подобранный на основании веса пациента

(Class IIa, Level B)

24 недели,

ежедневно

24 недели, ежедневно

 

элбасвир (50 мг) / гразопревир (100 мг) 2, 3

(Class IIa, Level B)

16 недель,

ежедневно

 

 


* Источник 1: 2016 Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. World Health Organization

** Источник 2: 2016 AASLD, IDSA, HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

*** Для схем лечения генотипов 1 и 4: настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности; для схем лечения генотипов 2 и 3: настоятельная рекомендация, низкий уровень доказательности; для схем лечения генотипов 5 и 6: условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности – рекомендации ВОЗ, 2016.

#  схемы лечения приведены в группах по уровню доказательств, а затем в алфавитном порядке -  рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

## - в руководстве ВОЗ 2016 года указано, что семы с даклатасвир, ледипасвир и софосбувир можно назначать пациентам с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Схемы с паритапревир, симепревир и пегилированным интерфероном могут быть назначены лицам только с компенсированным циррозом печени, но никак не для людей с декомпенсированным циррозом, потому что они могут привести к печеночной недостаточности и смерти в этих лиц.

1 – доза даклатасвира может потребовать увеличения или уменьшения при использовании одновременно с индукторами и ингибиторами цитохрома P450 3A/4 соответственно; необходимо обратиться к инструкции по медицинскому применению препаратов, к разделу антиретровирусной терапии  пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ВГС – рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

2 - комбинация с фиксированной дозой

3 – включает G1A полиморфизм в положении аминокислот 28, 30, 31, или 93; аминокислотные замены придают резистентность – рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

Генотип 2

Таблица 6.2.3.2.1. Предпочтительные (рекомендуемые) и альтернативные схемы лечения с указанием продолжительности наивных пациентов с генотипом 2 ВГС без цирроза и с компенсированным циррозом*,**

 

AASLD, IDSA, 2016**, #

ВОЗ, 2016*, ##

 

Генотип 2

Генотип 2

Предпочтительные (рекомендуемые) схемы пациентам без цирроза и с компенсированным циррозом

софосбувир (400 мг)/ велпатасвир (100 мг)1

12 недель,

ежедневно

 

софосбувир/ рибавирин

 

12 недель (без цирроза),

16 недель (с циррозом)

Альтернативные схемы пациентам без цирроза и с компенсированным циррозом

даклатасвир (60 мг2) плюс софосбувир (400 мг)

(Class IIa, Level B)

12 недель (без цирроза), 16-24 недели (с циррозом)

12 недель3


* Источник 1: 2016 Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. World Health Organization

** Источник 2: 2016 AASLD, IDSA, HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

*** Для схем лечения генотипов 1 и 4: настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности; для схем лечения генотипов 2 и 3: настоятельная рекомендация, низкий уровень доказательности; для схем лечения генотипов 5 и 6: условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности – рекомендации ВОЗ, 2016.

#  схемы лечения приведены в группах по уровню доказательств, а затем в алфавитном порядке -  рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

## - в руководстве ВОЗ 2016 года указано, что семы с даклатасвир, ледипасвир и софосбувир можно назначать пациентам с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Схемы с паритапревир, симепревир и пегилированным интерфероном могут быть назначены лицам только с компенсированным циррозом печени, но никак не для людей с декомпенсированным циррозом, потому что они могут привести к печеночной недостаточности и смерти в этих лиц.

1 – комбинация с фиксированной дозой

2 - доза даклатасвира может потребовать увеличения или уменьшения при использовании одновременно с индукторами и ингибиторами цитохрома P450 3A/4 соответственно; необходимо обратиться к инструкции по медицинскому применению препаратов, к разделу антиретровирусной терапии  пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ВГС – рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

3 – в руководстве ВОЗ 2016 года указано, что схема даклатасвир/софосбувир может быть назначена пациентам с компенсированным и декомпенсированным циррозом. 

Генотип 3

Таблица 6.2.3.3.1. Предпочтительные (рекомендуемые) схемы лечения с указанием продолжительности наивных пациентов с генотипом 3 ВГС без цирроза и с компенсированным циррозом*,**

 

AASLD, IDSA, 2016**, #

ВОЗ, 2016*, ##

 

Генотип 3

Генотип 3

Предпочтительные (рекомендуемые) схемы пациентам без цирроза

даклатасвир (60 мг1) плюс софосбувир (400 мг)

12 недель,

ежедневно

12 недель

софосбувир (400 мг)/ велпатасвир (100 мг)2

12 недель,

ежедневно

 

cофосбувир/ рибавирин

 

24 недели

Предпочтительные (рекомендуемые) схемы пациентам с компенсированным циррозом

софосбувир (400 мг)/ велпатасвир (100 мг)1, 3 + рибавирин (если обнаружена Y93H) 3

12 недель,

ежедневно

 

даклатасвир (60 мг 1) плюс софосбувир (400 мг) ± рибавирин, подобранный на основании веса пациента

(Class IIa, Level B)

24 недели,

ежедневно

24 недели

(в комплексе с рибавирином)


* Источник 1: 2016 Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. World Health Organization

** Источник 2: 2016 AASLD, IDSA, HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

*** Для схем лечения генотипов 1 и 4: настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности; для схем лечения генотипов 2 и 3: настоятельная рекомендация, низкий уровень доказательности; для схем лечения генотипов 5 и 6: условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности – рекомендации ВОЗ, 2016.

#  схемы лечения приведены в группах по уровню доказательств, а затем в алфавитном порядке -  рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

## - в руководстве ВОЗ 2016 года указано, что семы с даклатасвир, ледипасвир и софосбувир можно назначать пациентам с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Схемы с паритапревир, симепревир и пегилированным интерфероном могут быть назначены лицам только с компенсированным циррозом печени, но никак не для людей с декомпенсированным циррозом, потому что они могут привести к печеночной недостаточности и смерти в этих лиц.

1 – доза даклатасвира может потребовать увеличения или уменьшения при использовании одновременно с индукторами и ингибиторами цитохрома P450 3A/4 соответственно; необходимо обратиться к инструкции по медицинскому применению препаратов, к разделу антиретровирусной терапии  пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ВГС – рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

2 - комбинация с фиксированной дозой.

3 - тестирование на Y93H рекомендуется для пациентов с циррозом; в случае положительного теста рибавирин должен быть включен в режим лечения.

4 – в руководстве ВОЗ 2016 года указано, что схема даклатасвир/софосбувир может быть назначена пациентам с компенсированным и декомпенсированным циррозом.

Генотип 4

Таблица 6.2.3.4.1. Предпочтительные (рекомендуемые) и альтернативные схемы лечения с указанием продолжительности наивных пациентов с генотипом 1a и 1b ВГС без цирроза*, **, ***

 

AASLD, IDSA, 2016**, #

ВОЗ, 2016*, ##

 

Генотип 4

Генотип 4

Предпочтительные (рекомендуемые) схемы пациентам без цирроза

паритапревир (150 мг)/ ритонавир (100 мг) / омбитасвир (25 мг)1 плюс рибавирин, подобранный на основании веса пациента

12 недель,

ежедневно ПРО2,3 и Р4

 

софосбувир (400 мг)/ велпатасвир (100 мг)1

12 недель,

ежедневно

 

элбасвир (50 мг) / гразопревир (100 мг)1, 2, 3

(Class IIa, Level B)

12 недель,

ежедневно

 

ледипасвир (90 мг) / софосбувир (400 мг)1

(Class IIa, Level B)

12 недель,

ежедневно

12 недель

даклатасвир /софосбувир

 

12 недель

Предпочтительные (рекомендуемые) схемы пациентам с компенсированным циррозом

паритапревир (150 мг)/ ритонавир (100 мг) / омбитасвир (25 мг)1 плюс рибавирин, подобранный на основании веса пациента

12 недель,

ежедневно ПРО2,3 и Р4

 

софосбувир (400 мг)/ велпатасвир (100 мг)1

12 недель,

ежедневно

 

элбасвир (50 мг) / гразопревир (100 мг)1, 2, 3

(Class IIa, Level B)

12 недель,

ежедневно

 

ледипасвир (90 мг) / софосбувир (400 мг)1

(Class IIa, Level B)

12 недель,

ежедневно

24 недели

ледипасвир  / софосбувир/ рибавирин

 

12 недель5 (если тромбоциты>75 x 103/мкл),

24 недели (если тромбоциты3/мкл).

даклатасвир /софосбувир

 

 

24 недели

даклатасвир /софосбувир /рибавирин

 

 

12 недель

Альтернативные схемы пациентам без цирроза

симепревир /софосбувир

 

12 недель

омбитасвир/

паритапревир / ритонавир/ рибавирин

 

12 недель

Альтернативные схемы пациентам с циррозом

симепревир /софосбувир

 

12 недель

симепревир /софосбувир /рибавирин

 

12 недель

омбитасвир/

паритапревир / ритонавир/ рибавирин

 

24 недели

 

* Источник 1: 2016 Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. World Health Organization

** Источник 2: 2016 AASLD, IDSA, HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

*** Для схем лечения генотипов 1 и 4: настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности; для схем лечения генотипов 2 и 3: настоятельная рекомендация, низкий уровень доказательности; для схем лечения генотипов 5 и 6: условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности – рекомендации ВОЗ, 2016.

#  схемы лечения приведены в группах по уровню доказательств, а затем в алфавитном порядке -  рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

## - в руководстве ВОЗ 2016 года указано, что семы с даклатасвир, ледипасвир и софосбувир можно назначать пациентам с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Схемы с паритапревир, симепревир и пегилированным интерфероном могут быть назначены лицам только с компенсированным циррозом печени, но никак не для людей с декомпенсированным циррозом, потому что они могут привести к печеночной недостаточности и смерти в этих лиц.

1 – комбинация с фиксированной дозой.

2  - ПРО - паритапревир/ ритонавир / омбитасвир.

3 –  пожалуйста, смотрите предупреждение FDA в отношении использования ПРОД или ПРО у больных с циррозом печени – рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

4 – рибавирин.

5 – если уровень тромбоцитов 3/мкл, тогда пациент должен получать лечение с рибавирином в течение 24 недель

Генотип 5 и 6 

Таблица 6.2.3.5.1. Предпочтительные (рекомендуемые) и альтернативные схемы лечения с указанием продолжительности наивных пациентов с генотипом 1a и 1b ВГС без цирроза*, **, ***

 

AASLD, IDSA, 2016**, #

ВОЗ, 2016*, ##

 

Генотип 5 и 6

Генотип 5 и 6

Предпочтительные (рекомендуемые) схемы пациентам без цирроза

софосбувир (400 мг)/ велпатасвир (100 мг)1

12 недель,

ежедневно

 

ледипасвир (90 мг) / софосбувир (400 мг)1

(Class IIa, Level B)

12 недель,

ежедневно

12 недель

Предпочтительные (рекомендуемые) схемы пациентам с циррозом

ледипасвир  / софосбувир

 

24 недели

ледипасвир  / софосбувир/ рибавирин

 

12 недель2 (если тромбоциты>75 x 103/мкл),

24 недели2 (если тромбоциты3/мкл).

Альтернативные схемы пациентам без цирроза и с циррозом

Софосбувир/ пегилированный интерферон/рибавирин 

 

12 недель


* Источник 1: 2016 Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. World Health Organization

** Источник 2: 2016 AASLD, IDSA, HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

*** Для схем лечения генотипов 1 и 4: настоятельная рекомендация, средний уровень доказательности; для схем лечения генотипов 2 и 3: настоятельная рекомендация, низкий уровень доказательности; для схем лечения генотипов 5 и 6: условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности – рекомендации ВОЗ, 2016.

#  схемы лечения приведены в группах по уровню доказательств, а затем в алфавитном порядке -  рекомендации AASLD, IDSA, 2016.

## - в руководстве ВОЗ 2016 года указано, что семы с даклатасвир, ледипасвир и софосбувир можно назначать пациентам с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Схемы с паритапревир, симепревир и пегилированным интерфероном могут быть назначены лицам только с компенсированным циррозом печени, но никак не для людей с декомпенсированным циррозом, потому что они могут привести к печеночной недостаточности и смерти в этих лиц.

1 – комбинация с фиксированной дозой.

2  - если уровень тромбоцитов 3/мкл, тогда пациент должен получать лечение с рибавирином в течение 24 недель 

Схемы лечения пациентов, не ответивших на предыдущую терапию

Схемы лечения пациентов, не ответивших на терапию ПЭГ-ИФН/рибавирин

Инфекция, вызванная ВГС 1 генотипа, у которой не могут быть выделены подтипы, следует лечить как инфекцию с генотипом 1а. Приблизительно 10%-15% пациентов, с 1 генотипом ВГС без предварительного воздействия ингибиторов NS5A могут иметь NS5A-резистентный вариант еще до начала лечения. Это может вызвать значительное снижение активности ингибиторов NS5A (> 5 раз) и неблагоприятные реакции на воздействие NS5A-содержащих препаратов.

NS5A-резистентный вариант включает варианты в положениях M28, Q30, L31 и Y93 в генотипе 1а, которые найдены с помощью секвенирования населения примерно у 5% -10% пациентов. 

Таблица 6.2.5.1. Предпочтительные (рекомендуемые) и альтернативные схемы лечения с указанием продолжительности у пациентов с генотипом 1a, 1b, 2, 3, 4, 5-6 ВГС без цирроза, не ответивших на предыдущую терапию ПЭГ-ИФН/рибавирин*

 

AASLD, IDSA, 2016 #

 

Генотип 1 a

Генотип 1b

Генотип 2

Генотип 3

Генотип 4

Генотип 5-6

Предпочтительные (рекомендуемые) схемы

элбасвир (50 мг) / гразопревир (100 мг)1, 2, 3

12 недель, ежедневно

12 недель, ежедневно

 

 

12 недель, ежедневно (пациенты, с вирусологическим рецидивом после терапии ПЭГ/рибавирин, вирусологической неэффективностью во время лечения: неэффективная супрессия или вирусологический прорыв)

(Class IIa, Level B)

 

ледипасвир (90 мг) / софосбувир (400 мг)1

12 недель, ежедневно

12 недель, ежедневно

 

 

12 недель, ежедневно

(Class IIa, Level B)

12 недель, ежедневно

(Class IIa, Level С)

паритапревир (150 мг)/ ритонавир (100 мг) / омбитасвир (25 мг)1 плюс дважды в день дасабувир (250 мг) с рибавирином, подобранном на основании веса пациента (1а) или без рибавирина (1b)

12 недель, ежедневно ПРО4 и дважды Д56

12 недель, ежедневно ПРО4 и дважды Д5

 

 

12 недель, ежедневно, ПРО4 и 6 (без включения дасабувира)

 

симепревир (150 мг) плюс софосбувир (400 мг)

12 недель,

ежедневно

12 недель, ежедневно

 

 

&n

Медикаментозная терапия

Улучшение эффективности терапии гепатита С последовало при одобрении пероральных препаратов, ингибирующих цикл репликации ВГС - противовирусных препаратов прямого действия. Они нацелены на три важных области внутри генома ВГС: NS3/4A протеазы, NS5A и NS5B, РНК-зависимой полимеразы.

Применение ПППД привело к повышению устойчивого вирусологического ответов (по сравнению с режимами на основе интерферона) при более коротких по продолжительности курсах лечения, пероральном введении и меньшей частоте побочных эффектов.

Препараты группы различаются по терапевтической, генотипической эффективности, побочным эффектам и межлекарственному взаимодействию. ПППД должны использоваться в комбинации  по меньшей мере с одним другим препаратом группы (ПППД).

ПППД второго поколения (отмена рекомендаций по лечению препаратами первого поколения - телапревиром или боцепревиром – смотри в разделе 6.2.1) имеют более высокие показатели УВО, являются более безопасными и могут быть использованы в комбинации, что устраняет необходимость использования интерферона и рибавирина

По состоянию на октябрь 2015 года, восемь препаратов группы ПППД были утверждены для лечение лиц с ВГС-инфекции (таблица). [1]

Таблица 6.3.1.  Разрешенные ПППД препараты (октябрь 2015)

Ингибиторы протеазы NS3/4A

Ингибиторы

NS5A

Ингибитор полимеразы NS5B, нуклеотидный аналог

Ингибитор полимеразы NS5B, не нуклеотидный аналог

Асунапревир

Даклатасвир

Софосбувир

Дасабувир

Паритапревир

Ледипасвир

 

 

Симепревир

Омбитасвир

 

 


Источник: 2016 Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. World Health Organization   

Не рекомендуемые схемы лечения ВГС-инфекции

Не рекомендуется применять следующие схемы лечения:

  1. Ежедневно софосбувир (400 мг) и рибавирин по весу пациента в течение 24 недель,

кроме пациентов после трансплантации с 2 генотипом, которым софосбувир и рибавирин рекомендуется в течение 24 недель.

  1. ПЭГ-ИФН/рибавирин с включением или без включения софосбувира, симепревира, телапревира или боцепревира.
  2. Монотерапия ПЭГ-ИФН, рибавирином или противовирусными препаратами прямого действия (ПППД). 

Схемы лечения, не рекомендуемые в связи с беременностью пациентки или по причине, связанной с вопросами фертильности

  1. Лечение с рибавирином не рекомендуется во время беременности, а также женщинам, которые не могут или не желают придерживаться адекватной контрацепции, в том числе тех, которые получают рибавирин сами или когда его получают сексуальные партнеры мужского пола.

Оценка: Класс III, уровень C

  1. Пациентки, получившие рибавирин и сексуальные партнерши мужчин-пациентов, которые получали рибавирин, не должны стать беременными в течение, по крайней мере, 6 месяцев после прекращения приема рибавирина.

Оценка: Класс III, уровень B

Схемы лечения, которые не рекомендуется пациентам с декомпенсированным циррозом (умеренная или тяжелая печеночная недостаточность по классификации Чайлд-Туркотт- Пью класса B или C)

  1. Схемы лечения на основе симепревира.

Оценка: Класс III, уровень B

  1. Схемы лечения на основе паритапревира.

Оценка: Класс III, уровень B

 Схемы лечения на основе

  1. Схемы лечения на основе элбасвир/ гразопревир.

Оценка: Класс III, уровень C

Схемы лечения, которые не рекомендуются пациентам с ВГС-инфекцией аллотрансплантата, в том числе с компенсированным циррозом

  1. Схемы лечения на основе элбасвир/ гразопревир.

Оценка: Класс III, уровень C 

Схемы лечения, которые не рекомендуются пациентам с декомпенсированным циррозом при наличии ВГС-инфекции аллотрансплантата

  1. Схемы лечения на основе симепревира.

Оценка: Класс III, уровень B

  1. Комбинации с фиксированной дозой паритапревира, ритонавира и омбитасвира с включением или без включения дасабувира или рибавирина.

Оценка: Класс III, уровень B

  1. Схемы лечения на основе элбасвир/ гразопревир.

Оценка: Класс III, уровень C [2]

Противопоказания к назначению интерферона

  • Непереносимость интерферона
  • Аутоимунный гепатит или другие аутоиммунные заболевания
  • Повышенная чувствительность к пегилированному интерферону или любому его компоненту
  • Декомпенсация заболевания печени
  • Тяжелый неконтролируемый депрессивный психоз количество нейтрофилов ниже 1500/мл, количество тромбоцитов ниже 90 000/мл или количество гемоглобина ниже 10 г/дл
  • История существующего ранее заболевания сердца. [2]

Лечение отдельных групп пациентов

Рекомендации пациентам с текущей (активной) ВГС-инфекцией

  1. Для всех пациентов с ВГС-инфекцией рекомендуется воздержание от алкоголя, при необходимости – применение мер для облегчения потребления алкоголя.
  2. Для всех пациентов с ВГС-инфекцией рекомендуется пройти обследование на выявление других заболеваний, которые могут ускорить фиброз печени, в том числе ВГВ и ВИЧ-инфекции.
  3. Для всех пациентов с ВГС-инфекцией для выбора стратегии лечения заболевания и необходимости дополнительных мер по управлению циррозом печени (например, скрининг гепатоцеллюлярной карциномы) рекомендуется оценка фиброза с помощью биопсии печени, визуализации и/или неинвазивных маркеров.
  4. Для всех восприимчивых лиц с ВГС-инфекцией рекомендуется вакцинация против гепатита А и гепатита В (класс IIa, уровень C)
  5. Пациентам с циррозом печени рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции (класс IIa, уровень C)
  6. Все пациенты с ВГС-инфекцией должны пройти обучение предотвращению передачи ВГС-инфекции другим. [2]

 

Лекарственные препараты

Ингибиторы протеазы

Нуклеозиды и нуклеотиды

Противовирусные препараты прямого действия

Прочие противовирусные препарты