Гепатит C

МКБ-10
B18.2Хронический вирусный гепатит c
  1. 2016 Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. World Health Organization.
  2. 2016 AASLD, IDSA. HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C.

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Симптомы и признаки

Факторы, связанные  с ускоренным прогрессированием фиброза

Таблица 5.1.1. Факторы, связанные с ускоренным прогрессированием фиброза*

Организм человека

Вирус

Неизменяемые:

Генотип 3 ВГС

Стадия фиброза

Ко-инфекция ВГВ или ВИЧ

Степень воспаления

 

Пожилой возраст на момент заражения

 

Мужской пол

 

Трансплантация органа

 

Изменяемые:

 

Потребление алкоголя

 

Неалкогольная жировая болезнь печени

 

Ожирение

 

Инсулинорезистентность

 

* Источник: 2016 AASLD, IDSA, HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

Алгоритм диагностики

В связи с тем, что острая инфекция ВГС обычно протекает без симптомов, она редко диагностируется на раннем этапе. У людей на стадии развития хронической инфекции ВГС инфекция также часто остается невыявленной в связи с тем, что она остается бессимптомной на протяжении десятилетий, в то время как симптомы развиваются до серьезного поражения печени. [2] 

Разовый скрининг ВГС

Одномоментный скрининг на ВГС рекомендуется проводить у отдельных групп населения, учитывая демографические данные, предшествующие воздействия и повышенный риск заражения (таблица 5.3.1.1). 

Таблица 5.3.1.1. Одномоментный скрининг на ВГС лиц с повышенным риском инфицирования*

•   лицам, родившимся в период с 1945 по 1965 года без предварительного выяснения рисков

•   другие лица с повышенным риском инфицирования ВГС.

Поведенческие риски:

  1. Употребляющие наркотики (в настоящем или когда-либо, в том числе тех, кто вводил единожды)
  1. Применяющие интраназальные запрещенные наркотики

Риски воздействия:

  1. Лица, находящиеся на долгосрочном гемодиализе (когда-либо находились)
  1. Лица с чрескожными/парентеральными воздействиями, которые они получали в нерегулируемом (неконтролируемом) окружении
  1. Работники здравоохранения, скорой медицинской помощи и общественной безопасности после того, как подверглись воздействию укола иглой, острием или незащищенной слизистой с ВГС-инфицированной кровью (татуировки, выполненные за пределами лицензированных салонов или медицинские, хирургические вмешательства до введения универсальных мер предосторожности)
  1. Дети, рожденные от ВГС-инфицированных женщин
  1. Предшествующие реципиенты крови или органа, включая людей, которые:

-     Были уведомлены, что они получили кровь от донора, который позже дал положительный результат на наличие инфекции ВГС

-     Получали переливание крови или ее компонентов, или перенесли пересадку органов до июля 1992 г

-     Получали концентраты фактора свертывания крови, произведенных до 1987 года

  1. Лица, которые когда-либо были заключены в тюрьму

Другие риски:

1.     ВИЧ-инфекция

2.     Сексуально активные лица, которые собираются начать профилактику ВИЧ до контакта (Prep)

3.     Хронические заболевания печени и/или хронический гепатит неясного генеза, включая повышенные уровни АЛТ

4.     Доноры солидных органов (умершие и живые)


* Источник: 2016 AASLD, IDSA. HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

Сокращения:  АЛТ – аланинаминотрансфераза, ВГС – вирус гепатита С, Prep (Pre-exposure prophylaxis) - общая предконтактная профилактика ВИЧ.

Ежегодный скрининг на ВГС

Таблица 5.3.2.1. Ежегодный скрининг на ВГС*

Ежегодный скрининг на ВГС рекомендуется лицам:

-    употребляющим инъекционные наркотики

-    ВИЧ-серопозитивными мужчин, имеющих незащищенные половые контакты с мужчинами

-    периодическое тестирование должны быть предложено другим лицам, имеющих факторы риска заражения ВГС.

Оценка: Класс IIa, уровень C


* Источник: 2016 AASLD, IDSA. HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

Сокращения: ВГС – вирус гепатита С, ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

Фактические данные, касающиеся частоты тестирования у лиц с повышенным риском заражения ВГС, отсутствуют. По причине высокого уровня заболеваемости ВГС-инфекцией среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, ВИЧ-инфицированных, которые имеют незащищенный секс, рекомендуется, по крайней мере, ежегодное тестирование на выявление ВГС в этих подгруппах.

Выявление ВГС: первоначальная диагностика и алгоритм последующего тестирования

Все лица, которым необходима диагностика ВГС-инфекции (таблица 5.3.3.1), сначала должны быть проверены на наличие антител к ВГС (анти-ВГС) с использованием тестов, утвержденных FDA.

Положительный результат теста на анти-ВГС указывает на текущую (активную) ВГС-инфекцию (острую или хроническую), перенесенную инфекцию, которая устранена, или ложно-положительный результат тестирования.

Тест на нуклеиновые кислоты (РНК ВГС) необходим, чтобы обнаружить текущую (активную) инфекцию и проводить клиническое управление, включая начало лечения ВГС.

Тестирование РНК ВГС должно проводиться пациентам с отрицательным тестом анти-ВГС, у которых ослаблен иммунитет (например, получающих хронический гемодиализ) или которые могли быть инфицированы ВГС в течение последних шести месяцев, когда анти-ВГС может быть отрицательный.

Определение РНК вируса гепатита С также необходимо для выявления реинфекции у анти-ВГС-положительных лиц после предыдущей спонтанной или связанной с лечением элиминацией вируса.

Для обнаружения РНК ВГС FDA утвердило количественные и качественные тесты нуклеиновых кислот с уровнем обнаружения 25 МЕ/мл или ниже.

При подозрении на получение ложно-положительных результатов теста анти-ВГС, возможно проведение дополнительного тестирования с помощью другого теста анти-ВГС, утвержденного FDA, но не применяющегося для первоначальной диагностики. [2]

Таблица 5.3.3.1. Первоначальная диагностика ВГС и алгоритм последующего тестирования*

Первоначальная диагностика:

Для выявления ВГС рекомендуется тест определение антител к ВГС (анти-ВГС), кроме пациентов с иммунодефицитом

Пациентам с иммунодефицитом рекомендуется тестирование РНК-ВГС (класс I, уровень C)

Алгоритм последующего тестирования:

Если тест анти-ВГС (+), результат должен быть подтвержден с помощью чувствительного теста РНК ВГС

Если тест анти-ВГС (-), но есть подозрение на заболевание печени, тестирование РНК ВГС или последующее анти-ВГС рекомендуется, если воздействие вируса имело место в течение последних шести месяцев

При опасности реинфекции после предыдущей спонтанного или связанного с лечением клиренса вируса, рекомендуется начинать тестирование с определения РНК ВГС (тест анти-ВГС, как ожидается, будет положителен)

Количественное определение РНК ВГС рекомендуется до начала противовирусной терапии для документирования исходного уровня виремии (вирусной нагрузки)

Рекомендуется проведение теста на определение генотипа ВГС, чтобы выбрать наиболее подходящий противовирусный режим лечения

При положительных результатах теста на анти-ВГС и отрицательные результаты РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции, пациент должен быть проинформирован об отсутствии доказательств текущей (активной) инфекции ВГС


* Источник: 2016 AASLD, IDSA, HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

Сокращения: ВГС – вирус гепатита С, РНК - рибонуклеиновая кислота. 

Таблица 5.3.3.2. Утвержденные FDA тесты для проведения анти-ВГС скрининга*

Тест

Производитель

Формат

Abbott HCV EIA 2.0

Abbott Laboratories, Abbott

ИФА  (ручной метод)

Advia Centaur HCV

Siemens, Malvern, PA, USA

Хемилюминесцентный иммуноанализ (автоматический метод)

ARCHITECT Anti-HCV

Abbott Laboratories, Abbott

Хемилюминесцентный иммунологический анализ на микрочастицах (автоматический метод)

AxSYM Anti-HCV

Abbott Laboratories, Abbott

ИФА-анализ на микрочастицах (автоматический метод)

OraQuick HCV Rapid Antibody

OraSure Technologies, Inc,

Bethlehem, PA, USA

Иммунохроматографический (ручной метод)

Ortho HCV Version 3.0 EIA

Ortho

ИФА  (ручной метод)

VITROS Anti-HCV

Ortho

Хемилюминесцентный иммуноанализ (автоматический метод)


* Источник: 2016 AASLD, IDSA, HCV Guidance:  Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C

Сокращение: ВГС- вирус герпеса С; ИФА - иммуноферментный анализ; FDA (Food and Drug Administration) - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Методы исследования

Мониторинг пациентов, которые начинают или завершают курс лечения гепатита С

Рекомендуемые исследования перед началом противовирусной терапии

  • Оценка стадии фиброза печени. 
  • Оценка потенциальных межлекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией.

Пациенты должны получить обучение для надлежащего управления собственной лекарственной терапией (например, знать дозу, частоту приема лекарственных средств, влияние пищи, пропущенных доз, побочные эффекты и т.д.).

  • Лабораторные исследования, рекомендованные для проведения в течение 12 недель до начала противовирусной терапии:
    • клинический анализ крови (CBC);
    • международное нормализованное отношение (МНО);
    • панель исследований, оценивающих функцию печени (альбумин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ и щелочная фосфатаза);
    • расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ);
    • уровень тиреотропного гормона (ТТГ), если используется ИФН
  • Лабораторные исследования, рекомендованные в любое время перед началом противовирусной терапии:
    • генотип ВГС и подтип
    • количественное определение ВГС (вирусная нагрузка)

Оценка для всех рекомендаций, приведенных выше: Класс I, уровень C

  • При планировании лечения пациента с помощью ингибиторов протеазы NS3 (паритапревир, симепревир, газопревир) следует оценить с помощью шкалы СТР степень декомпенсации заболевания и степень тяжести.
    • пациенты с текущей или предшествующей истории декомпенсации печени или с текущим индексом CTP³7 НЕ должны получать лечение, в схемы которого входят ингибиторы протеазы NS3 из-за увеличения площади под кривой (AUC) и / или отсутствия данных о безопасности.
    • пациенты с индексом CTP 5 или 6, которые не могут тщательно контролировать лабораторные или клинические симптомы во время лечения, НЕ должны получать лечение, в схемы которого входят паритапревир/ритонавир.

Оценка: Класс I, уровень А

  • Всем пациентам, которые будут получать ПППД-препараты, следует оценить наличие ко-инфекции ВГВ с HBsAg, анти-HBs и анти-НВс.

Оценка: Класс IIa, уровень B

  • Тестирование на наличие резистентно-ассоциированных вариантов (RAV) до начала терапии следует проводить в соответствии с рекомендациями для стартового и повторного лечения, у пациентов не ответивших на предыдущую терапию.

Оценка: Класс IIb, Уровень B[2]

Рекомендуемый мониторинг во время противовирусной терапии 

  • Необходимы посещения клиники или наличие контактного номера телефона на весь период лечения, для обеспечения приверженности лечения и проведения мониторинга побочных эффектов и потенциальных межлекарственных взаимодействий с лекарственными препаратами, назначенными недавно.
  • После 4 недель терапии и по клиническим показаниям рекомендуются:
    • клинический анализ крови (CBC);
    • уровень креатинина;
    • панель исследований, оценивающих функцию печени (альбумин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ и щелочная фосфатаза);
    • расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
  • Каждые 12 недель для пациентов, получавших интерферон, рекомендуется:
    • оценить уровень тиреотропного гормона (ТТГ)
  • Более частая оценка токсических эффектов лекарственной терапии (например, клинический анализ крови для пациентов, получавших рибавирин) рекомендуется по клиническим показаниям.
  • Пациентам, получающим элбасвир/ гразопревир, следует контролировать функцию печени через 8 недель, потом на 12 неделе (при продолжительности лечения 16 недель).
  • При 10-кратном увеличении аланинаминотрансферазы (АЛТ) на 4-й неделе лечения необходимо прекращение терапии.
  • Любое увеличение АЛТ менее чем в 10 раз на 4-ой недели, сопровождающееся слабостью, тошнотой, рвотой, желтухой или значительным повышением билирубина, щелочной фосфатазы или МНО - должно приводить к быстрому прекращению терапии. 
  • Бессимптомное повышение уровня АЛТ менее чем в 10 раз к 4-й неделе лечения следует тщательно контролировать, исследование повторять на 6-й и 8-ой неделях лечения. Если уровни АЛТ остаются постоянно повышенными, следует рассмотреть вопрос к о прекращении терапии.              
  • Количественное определение РНК ВГС (вирусная нагрузка) рекомендуется после 4-х недель терапии и через 12-ть недель после завершения терапии. Противовирусные лекарственная терапия не должна прерываться или прекращаться, если определение уровня РНК ВГС не проводилось или не было доступно во время лечения.
  • Количественное определение РНК ВГС (вирусная нагрузка) может быть рассмотрено в конце лечения и через 24 недели или позже после завершения лечения.
  • Пациенты с компенсированным циррозом, получающие схемы лечения паритапревир/ритонавир должны быть оценены на предмет клинических признаков декомпенсации заболевания печени (например, наличие асцита, энцефалопатии), с проведением панели исследований, оценивающих функцию печени (альбумин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ и щелочная фосфатаза) на 2-й неделе и 4 неделе лечения. Если у пациентов развивается асцит или энцефалопатия или наблюдается значительное увеличение прямого билирубина или АЛТ или АСТ, прием паритапревира/ритонавира должен быть прекращен.
  • Для HBsAg (+) пациентов, которые уже не получают ВГВ-супрессивную терапию, контроль уровня ДНК ВГВ во время и сразу после ПППД-терапии ВГС рекомендуется, противовирусное лечение гепатита В должно быть проведено, если пациент соответствует критериям лечения.

Оценка: Класс IIa, уровень B[2]