Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых

Сокращения
МКБ-10
A98.5Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

1. 2016 Клинические рекомендации "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых" (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

Для ГЛПС характерны острое начало, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, явления симпатикотонии, цикличность течения, с 4-5 дня болезни присоединение почечного, геморрагического синдромов и при тяжелых формах заболевания - специфических осложнений в виде инфекционно-токсического шока (ИТШ), ДВС и ОПН. В 3-5% случаев ГЛПС протекает в атипичной (ациклической, стертой) форме.

  • Сбор анамнеза при ГЛПС подразумевает тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадки, её длительности, появлении тяжести, болей в пояснице, уменьшении количества мочи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • При опросе рекомендуется обратить внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза: в весенне-летне-осенний период выезды в природные (эндемичные) очаги заболевания, характер занятий при выезде, выяснить пути передачи инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Заражение может произойти при вдыхании инфицированного пылью высохших испражнений грызунов воздуха, при котором вирус в виде аэрозоля попадает через верхние дыхательные пути в лёгкие человека, при контакте поврежденных кожных покровов, слизистых с грызунами, инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено), при аварийных ситуациях в лабораториях, а также при употреблении продуктов, не подвергавшихся термической обработке (капуста, морковь), загрязненных инфицированными грызунами.

Синдром, симптом

В баллах

Гемодинамические нарушения:

  • АД 100 мм рт. ст.

  • АД 100 мм рт. ст.

  • АД 80 мм рт. ст.

  • клиника шока

1

4

17

17

Геморрагический синдром:

  • кровоизлияния на коже, слизистых

  • кровотечения, не угрожающие жизни

  • кровотечения, угрожающие жизни

1

4

17

Почечный синдром:

  • олигурия 500 мл/сут и менее в течение 24-48 ч

  • олигурия 500 мл/сут и менее в течение 72 ч и более

  • анурия (менее 50 мл/сут)

1

4

17

Креатинин сыворотки:

  • 0,22-0,88 мкмоль/л

  • свыше 0,88 мкмоль/л

4

17

  • разрыв почки

17

  • мозговая симптоматика (отёк мозга и др.)

17

  • отёк лёгких

17

Степени тяжести ГЛПС:

  • лёгкая – до 3 баллов

  • среднетяжёлая – до 16 баллов

  • тяжёлая – 17 баллов и более.

Алгоритм диагностики

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Дифференциальная диагностика заболевания

Дифференциальная диагностика ГЛПС в ряде случаев представляет значительные трудности, наиболее затруднительна диагностика в лихорадочный период заболевания, когда выражен синдром интоксикации, редки катаральные явления и нет отчетливого почечного и геморрагического синдромов. В олигоурический период ГЛПС необходимо дифференцировать от заболеваний почек другой этиологии. Наиболее часто дифференциальная диагностика проводится с гриппом, лептоспирозом, брюшным тифом, клещевым энцефалитом, острым пиелонефритом, острой хирургической патологией органов брюшной полости.

В первые 3–4 дня в клинической практике у ⅔ пациентов, учитывая острое начало болезни, интоксикацию, высокую лихорадку, головные и мышечные боли, гиперемию лица, слизистой ротоглотки, инъецированность склер, диагностируется ОРЗ, хотя катаральный синдром наблюдается лишь в 10-12% случаев, а лихорадка длительная (6–8 дней). Эпидемиологический анамнез, появление повторной рвоты, болей в эпигастрии и пояснице, частое отсутствие катарального синдрома, в анализе крови признаки сгущения, тромбоцитопения, помогают заподозрить ГЛПС. В дальнейшем диагноз подтверждается выявлением протеинурии, полиурии, гипоизостенурии, результатами реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ).

Выраженная интоксикация, лихорадка, анорексия, брадикардия, гипотония, гепатоспленомегалия, лейкопения, наблюдаемые в первые 4-5 дней болезни, требуют дифференциации с брюшным тифом. Однако брюшной тиф характеризуется постепенным началом, бледностью кожных покровов, заторможенностью, метеоризмом, болезненностью в правой подвздошной области, на 8–10 день появлением розеолезной сыпи на брюшной стенке, особенностями эпиданамнеза.

При дифференциальной диагностике с менингококкемией особое значение имеет характер сыпи, при которой геморрагическая сыпь появляется через 5–15 часов от начала заболевания в виде звездочек неправильной формы, различной величины, с излюбленной локализацией на нижних конечностях, ягодицах, реже на лице, туловище. В начальном периоде ГЛПС характерно появление петехиальной сыпи, располагающейся в области плечевого пояса, на грудной клетке, в общем анализе крови лейкопения, а при менингококковой инфекции – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево.

Учитывая летнюю сезонность, острое начало, ознобы, лихорадку, боли в пояснице и животе, гиперемию лица, инъекцию склер, ГЛПС дифференцируют с лептоспирозом, при котором наблюдаются интенсивные мышечные боли, гепатоспленомегалия, развитие повторной лихорадочной волны, появление пятнисто-папулезной сыпи на теле, характерный эпидемиологический анамнез. Диагноз подтверждается выявлением нарастающего титра антител к лептоспирам.

При дифференциальной диагностике с клещевым энцефалитом (КЭ) с учетом таких общих проявлений, как сезонность, острое начало, сильные головные боли, рвота, учитываются характерные для КЭ эпиданамнез, преимущественное поражение ЦНС, двухволновый характер лихорадки (40%), отсутствие почечных проявлений.

Боли в пояснице, озноб, лихорадка, положительный симптом Пастернацкого, приводят к необходимости дифференцировать ГЛПС с пиелонефритом. Связь заболевания с переохлаждением, односторонний характер боли в пояснице, быстрое снижение температуры на фоне антибиотикотерапии, выраженная лейкоцитурия, умеренная протеинурия в общем анализе мочи, лейкоцитоз со сдвигом влево в анализе крови подтверждают диагноз: пиелонефрит.

ГЛПС может симулировать картину «острого живота». Основанием для ошибок служит при этом наличие резких болей в животе с умеренным напряжением брюшных мышц, рвотой, нейтрофильным лейкоцитозом. Установление диагноза «острый аппендицит, кишечная непроходимость» приводит к необоснованному хирургическому вмешательству. Исключить хирургическое заболевание можно, помня о том, что при ГЛПС болям в животе обычно предшествует температурная реакция, а боли присоединяются на 3-5-й день болезни. Боли в животе при ГЛПС редко бывают изолированными, им сопутствуют боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, олигоанурия. Болевой синдром сопровождается гиперазотемией, изменением мочи, геморрагическими проявлениями, снижением остроты зрения.

Методы исследования

Физикальное обследование

  • При осмотре рекомендуется обратить внимание на гиперемию кожи лица, шеи, верхней половины туловища, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию слизистой ротоглотки, появление пятнистой энантемы верхнего неба, петехиальной сыпи в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых поверхностей туловища, на груди (симптом «бича, хлыста»), экхимозов в местах инъекций, носовых кровотечений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендуется определение эндотелиальных симптомов (манжетки, «щипка, жгута»).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендуется определение артериального давления и пульса, их соотношения (индекс Алговера), числа дыханий, состояния кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), объема диуреза (олигоурия, олигоанурия) с целью выявления признаков ТИШ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

При тяжелом течении болезни у 3-4% пациентов на 4-6 дни болезни может развиваться ТИШ.

  • Рекомендуется обратить внимание на выраженность болевого синдрома в пояснице, уменьшение диуреза с 4-6 дня болезни.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

В олигоурическом периоде ГЛПС проверку симптома Пастернацкого необходимо проводить с максимальной осторожностью, путем легкого надавливания в области костовертебральных точек во избежание надрыва коркового вещества почек. Нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки в клубочковом аппарате почек способствуют плазморее и серозно-геморрагическому отеку интерстиция почек, в основном пирамидок, с последующим сдавлением канальцев и собирательных трубочек, приводящим к дистрофии, слущиванию канальцевого эпителия, пропотеванию белка и фибрина с обтурацией канальцев и собирательных трубок фибриновыми сгустками и нарушением обратной реабсорбции мочи. Тубулярные клетки особо чувствительны к гипоксии, недостатку энергетического материала, возникающему при ишемии. Расстройства в центральной гемодинамике (гиповолемия, снижение сердечного выброса, артериального давления) усугубляют нарушения почечного кровотока.

  • Рекомендуется обратить внимание на цикличность течения болезни, закономерную смену инфекционно-токсических проявлений начального периода признаками нарастающей почечной недостаточности олигоурического периода, затем полиурией, дегидратацией, деминерализацией и восстановлением диуреза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоформулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование электролитов крови (калий, натрий, хлор).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода болезни. В конце начального периода лабораторные сдвиги характеризуются небольшим повышением сывороточных уровней креатинина, мочевины, умеренной гиперферментемией (АЛТ, АСТ), увеличением относительной плотности мочи, умеренной протеинурией и появлением в осадке единичных свежих эритроцитов, в периоде олигоурии характерна массивная протеинурия с быстрой положительной динамикой.

В анализе крови выявляется лейкопения, реже тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево, сгущение крови на фоне плазмореи и гиповолемии - повышение уровня эритроцитов и гемоглобина. Патогномоничным симптомом ГЛПС в ранний период является тромбоцитопения, обусловленная повреждающим действием вируса, развитием иммунопатологических реакций, повышением адгезивных свойств тромбоцитов и образованием клеточных агрегатов с задержкой их в сосудах микроциркуляции, нарушением реологических свойств крови.

  • Рекомендуется исследование коагулограммы для оценки степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

На фоне вазотропности вируса и органных повреждений (высвобождение кровяного и тканевого тромбопластина) при ГЛПС запускается ДВС-синдром и сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови. Как правило, в начальном периоде заболевания преобладает фаза гиперкоагуляции, с наступлением олигоурии, особенно при тяжелом течении болезни, развивается гипокоагуляция, что обусловлено патологическим потреблением плазменных факторов свертывания крови вследствие образования микротромбов в мелких сосудах. В олигоурическом периоде ГЛПС геморрагические проявления достигают своего апогея и нередко становятся причиной летального исхода.

  • Рекомендуется определение титра специфических антител к вирусу ГЛПС в РНИФ и в ИФА для подтверждения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Для подтверждения диагноза ГЛПС, в том числе стертых и легких форм заболевания, используются серологические методы диагностики (РНИФ, ИФА), информативность составляет 96-98%. В 2-4% случаев регистрируются серонегативные форм болезни. РНИФ проводится с помощью парных сывороток с интервалом 4-7 дней. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 и более раз. После перенесенного заболевания специфические антитела в невысоком титре 1:64 - 1:128 сохраняются практически пожизненно, независимо от тяжести перенесенного заболевания. С помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) определяются специфические антитела раннего и позднего классов - иммуноглобулины М и G (IgM и IgM к возбудителю ГЛПС в сыворотке пациента обнаруживаются с 6-го по 56-й дни болезни, IgG начинают выявляться с 6-го дня, достигают высокого уровня к 11 дню и сохраняются на этих значениях до 5-ти месяцев от начала заболевания и в анамнестическом титре пожизненно.

  • Рекомендуется определение фрагментов вирусной РНК в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

В целях ранней диагностики перспективно использование метода ПЦР с обнаружением фрагментов вирусной РНК в крови, поскольку вирус ГЛПС циркулирует в крови в первые 7-11 дней. Однако в настоящее время тест-системы недостаточно стандартизированы и широкого внедрения в клиническую практику пока не находят.

  • Рекомендуется анализ мочи по Зимницкому с целью выявления гипостенурии в периоде полиурии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендуется бактериологическое исследование мочи с определением антибиотикограммы выделенного возбудителя при появлении дизурии, усиление болей в пояснице с одной стороны, субфебрилитете в периоде полиурии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

При ультразвуковом исследовании почек определяются увеличение почек, усиление кортикальной эхогенности, отек паренхимы почек («синдром выделенных пирамидок»).

  • Рекомендуется проведение рентгенографии легких при выявлении аускультативных изменений в легких для дифференциальной диагностики с пневмонией.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендуется проведение фиброгастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Боли в животе появляются в олигоурическом периоде болезни и определяются эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника, обусловленные ишемией слизистой и тромбозами мелких сосудов, их разрывом и кровоизлияниями на фоне развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

  • Рекомендуется проведение электрокардиографии с целью выявления изменений в сердце на фоне нарушений микроциркуляции, гипоксии, дистрофических изменений и изменений на фоне развития артериальной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Электрокардиография (ЭКГ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи