Гематурия

Сокращения
МКБ-10
N02Рецидивирующая и устойчивая гематурияR31Неспецифическая гематурия

1. 2014 Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии (Российское  общество урологов).

Алгоритм диагностики

Скрининг

Не рекомендовано проведение общепопуляционного скрининга на выявление микрогематурии.

Показания к консультации других специалистов

Консультация нефролога:

  • появление гематурии у больных системными заболеваниями;
  • выявление выраженной протеинурии у больных гематурией;
  • выявление повышенного содержания креатинина и мочевины у больных гематурией.

Консультация гематолога:

  • увеличение печени и селезёнки у больных гематурией;
  • наличие подкожных геморрагий у больных гематурией.

Консультация инфекциониста:

  • сочетание гематурии с диареей, лихорадкой и кожной сыпью.

Консультация фтизиатра:

  • сочетание гематурии со стойкой пиурией, резистентной к антибиотикотерапии.

Методы исследования

Существует множество причин бессимптомной микрогематурии, при которых не требуется использовать диагностический алгоритм в полном объёме. К этим причинам относятся тяжёлые силовые упражнения, хроническая болезнь почек, инфекционные или вирусные заболевания, начавшаяся или недавно закончившаяся менструация, травмы, недавно проведённые урологические манипуляции (например, установка катетера). Пациентов с бессимптомной микрогематурией следует расспрашивать о наличии этих потенциальных причин микрогематурии, при выявлении патологий проводить соответствующее лечение, а после коррекции состояния — повторно проводить обследование. В некоторых случаях, в частности при известной доброкачественной причине бессимптомной микрогематурии (например, бессимптомная мочекаменная болезнь, катетеризация), сохраняется риск наличия сопутствующих заболеваний, поэтому диагностические манипуляции периодически должны назначаться на усмотрение врача.

Анамнез

При обследовании пациента с макрогематурией в первую очередь необходимо визуально оценить мочу.

Цвет мочи может меняться при:

  • приёме лекарственных средств:
    — розовый — при приёме пирамидона;
    — шафранно-жёлтый — нитроксолина;
    — коричневый — сенны;
    — малиновый — фенолфталеина (пургена);
    — красно-бурый — марены красильной;
  • употреблении определённых видов продуктов питания:
    — малиновый — после свёклы;
    — коричневый — после ревеня;
  • острой порфирии — кирпичный;
  • миоглобинурии (при синдроме длительного сдавления) — красно-бурый.

Возможно образование сгустков крови:

  • червеобразная форма сгустков указывает на их формирование в верхних мочевых путях;
  • формирование больших бесформенных сгустков происходит в мочевом пузыре.

Важно уточнить условия, степень, характер и длительность гематурии:

  • при окрашивании кровью только начальной порции мочи диагностируют инициальную гематурию, возникающую в результате травмы, воспаления или роста опухоли уретры. Возможно сочетание этой формы с уретроррагией — выделением крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания;
  • равномерное окрашивание всех порций мочи кровью — признак тотальной гематурии. Она характерна для болезней почек, мочеточника, мочевого пузыря и простаты;
  • терминальная гематурия, или выделение крови в конце акта мочеиспускания, указывает на локализацию патологического процесса в шейке мочевого пузыря (цистит, уретротригонит — у женщин; простатит, воспаление или опухоль семенного бугорка — у мужчин, опухоль шейки мочевого пузыря).

При наличии болевого симптома его локализация может указывать на возможную причину кровотечения:

  • боль в поясничной области на стороне поражения до начала гематурии, а также появление её после купирования болевого симптома — на наличие камней в мочеточнике;
  • появление этой боли после гематурии — на обструкцию мочеточника сгустками крови;
  • затруднение мочеиспускания после появления примеси крови в моче свидетельствует о развитии тампонады мочевого пузыря.

Кроме того, необходимо уточнить:

  • условия, способствующие появлению гематурии (гипертермия, физическая нагрузка, половой акт, травма, связь с менструальным циклом);
  • анамнестические данные о путешествиях в тропические страны для исключения паразитарных болезней (шистосоматоз, малярия);
  • особенности семейного анамнеза для выявления наследственных заболеваний, приводящих к развитию макрогематурии (болезни Фабри, Альпорта и др.);
  • наличие в анамнезе ранее перенесённых заболеваний (ангина, мочекаменная болезнь, опухоль мочевого пузыря и др.);
  • лекарственный анамнез пациента (особенно данные о приёме аминогликозидов, амитриптилина, НПВС, противосудорожных и противомалярийных лекарственных средств, циклофосфамида, диуретиков, оральных контрацептивов, антибиотиков пенициллинового ряда, антиагрегантов и антикоагулянтов).

Интенсивность гематурии не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, определившего появление этого симптома.

Физикальное обследование

При осмотре обращают внимание на:

  • геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, свидетельствующие о возможных заболеваниях системы гемостаза, геморрагической лихорадке с почечным синдромом;
  • отёки, повышение АД, указывающие на вероятные нефрологические заболевания;
  • повышение температуры тела, возможно, вызванное инфекционным заболеванием;
  • увеличение лимфатических узлов, характерное для инфекционных заболеваний, болезней крови, онкологических заболеваний.

Пальпация живота зачастую позволяет выявить увеличение печени, селезёнки, опухоль органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Пациентам мужского пола необходимо выполнить пальцевое ректальное, а женщинам — вагинальное обследование. Кроме того, всем больным проводят осмотр наружного отверстия уретры.

Лабораторные исследования

Исследование мочи на наличие гемоглобина — доступный и чувствительный метод диагностики, особенно для врачей общей практики при визите на дом к пациенту. Ложноположительные результаты возможны при гемоглобинурии и миоглобинурии, ложноотрицательные — при приёме пациентами препаратов аскорбиновой или ацетилсалициловой кислоты, так как их метаболиты, выделяясь с мочой, могут препятствовать изменению цвета тест-полоски.

Положительный результат, полученный при проведении этого метода диагностики, должен быть подтверждён данными общего анализа мочи и микроскопии осадка. В отдельных случаях дополнительную диагностическую ценность могут иметь исследования по Нечипоренко (содержание эритроцитов в 1 мл мочи). В общем анализе мочи обращают внимание на содержание белка, так как при выраженной протеинурии высока вероятность нефрологического заболевания. В сомнительных случаях необходимо выполнение исследования на селективность протеинурии.

Микроскопия осадка с использованием современного фазового контрастного микроскопа позволяет провести топическую диагностику гематурии:

  • при выявлении неизменённых эритроцитов высока вероятность урологического заболевания с расположением источника гематурии в нижних мочевых путях, мочеточнике или чашечно-лоханочной системе;
  • наличие в осадке изменённых эритроцитов и цилиндров указывает на нефрологическое заболевание.

Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют об ИМП. При выявлении данных изменений в анализе мочи показано проведение бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам.

Наличие пиурии при повторных отрицательных результатах бактериологического исследования считают показанием к проведению анализа мочи на микобактерии туберкулёза, рентгенографии грудной клетки и консультации фтизиатра.

В топической диагностике гематурии помогает выполнение трёхстаканной пробы:

  • при изолированной гематурии в первой порции источник расположен в уретре;
  • при изолированной гематурии в третьей порции — в шейке мочевого пузыря.

При выполнении биохимического анализа крови у таких больных необходимо обратить внимание на уровень общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины и ПСА (у мужчин).

У пациентов с гематурией не обязательно проведение рутинного цитологического исследования мочи, направленного на выявление опухолевых клеток и рака уротелия.

Микроскопическое исследование

Необходимо собрать среднюю порцию свежевыпущенной мочи (во время мочеиспускания), которую сразу же в течение 10 мин центрифугируют в 15-миллиметровой колбе с числом оборотов, равным 2000 в 1 мин (или в течение 5 мин при 3000 оборотах в 1 мин). Надосадочную жидкость сливают, а образовавшийся осадок разбавляют 3 мл надосадочной жидкости и/или физиологическим раствором. После этого осадок помещают на предметное стекло (75x25 мм) и закрывают покровным стеклом (22x22 см). В ходе микроскопического исследования необходимо оценить не менее 10—20 полей под 400-кратным увеличением. Наличие ≥3 эритроцитов в микроскопическом поле свидетельствует о микрогематурии.

Для диагностики микрогематурии не годится моча, полученная после длительного пребывания пациента в положении лёжа (первое утреннее мочеиспускание), после тяжёлой физической или сексуальной активности. Также следует помнить, что в разбавленной моче, имеющей осмоляльность менее 308 мОсм, большинство эритроцитов подвергаются лизису, в результате чего количество эритроцитов при микроскопии под 400-кратном увеличении может быть искусственно снижено.

Инструментальные исследования

При наличии макрогематурии в обязательном порядке должны быть выполнены следующие инструментальные исследования:

  • УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы;
  • экскреторная урография (выполняют при нормальном уровне креатинина и мочевины крови);
  • цистоскопия (проводят после исключения или при отсутствии подозрений на наличие острого воспалительного процесса в мочеполовой системе).

По показаниям могут быть выполнены следующие обследования:

  • допплерография для оценки кровотока в почечных сосудах;
  • биопсия почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, простаты, уретры — для уточнения морфологического диагноза.

МСКТ и МРТ — более предпочтительные методы визуализации по сравнению с УЗИ и экскреторной урографией.

  • КТ-урография позволяет детально визуализировать анатомические особенности мочевых путей. МР-урография, хотя и менее точный метод визуализации, чем КТ-урография, но позволяет избежать воздействия ионизирующего излучения. Оба указанных метода характеризуются более высокой точностью и специфичностью диагностики различных урологических заболеваний, ассоциированных с бессимптомной микрогематурией, по сравнению с внутривенной урографией и ультразвуковым исследованием. В связи с этим группа экспертов рекомендует использовать КТ- и МР-урографию с целью диагностики патологий мочевых путей, проявляющихся бессимптомной микрогематурией (описаны в соответствующих разделах диагностики). Тем не менее необходимо отметить, что выбор метода визуализации должен делать лечащий врач, который ориентирован в особенностях пациента и оснащённости лечебного учреждения.
  • Ретроградная уретеропиелография и уретеропиелокаликоскопия для диагностики папиллярных опухолевых заболеваний верхних мочевых путей.

Среди 98 пациентов, у которых в ходе скрининговых исследований были диагностированы злокачественные опухоли мочевых путей, 95 пациентов (97%) были старше 35 лет. Из 409 пациентов с онкологическими заболеваниями мочевых путей, диагностированными при первичном и последующем обследовании, 406 (99,3%) были старше 35 лет. Основываясь на этих данных, рабочая группа экспертов пришла к выводу, что цистоскопия показана пациентам в возрасте ≥35 лет. Риск развития инфекционных заболеваний после цистоскопии низкий, и согласно рекомендациям по антимикробной профилактике в урологии [Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis (2008)] рутинная цистоскопия не требует назначения антибактериальной терапии. Данная рекомендация имеет уровень доказательности С, так как большинство из исследований были монокогортными обсервационными, а также существенно отличались друг от друга по характеристикам пациентов, протоколам обследования больных и длительности периода наблюдения. К факторам риска наличия значимого заболевания мочевых путей у пациентов с бессимптомной микрогематурией были отнесены курение на данный момент или в анамнезе, эпизоды иррадиации болей в область таза в анамнезе, приём алкилирующих химиотерапевтических препаратов (таких, как циклофосфамид) и воздействие профессиональных факторов риска, включая красители, бензол и ароматические амины. Всем пациентам с факторами риска цистоскопия рекомендуется независимо от возраста.