Гематурия

Сокращения
МКБ-10
N02Рецидивирующая и устойчивая гематурияR31Неспецифическая гематурия

1. 2014 Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии (Российское  общество урологов).

Классификация

По величине разделяют:

  • макрогематурию, если примесь крови в моче определяют визуально (>0,5 мл крови в 500 мл мочи);
  • микрогематурию, если при микроскопии осадка общего анализа мочи определяют>3 эритроцитов в поле зрения.

По этиологии выделяют:

Гематурия клубочкового генеза при:

  • остром гломерулонефрите;
  • синдроме Гудпасчера; ◊ IgA-нефропатии;
  • поражении почек при гепатите B и C;
  • системной красной волчанке;
  • эссенциальной смешанной криоглобулинемии;
  • гранулёматозе Вегенера;
  • гемолитико-уремическом синдроме;
  • болезни Альпорта;
  • болезни Фабри;
  • болезни Шенлейна—Геноха;
  • доброкачественной семейной гематурии Тина;
  • синдроме Нейла—Пателла;

Гематурия внеклубочкового генеза при:

  • тубулоинтерстициальных болезнях (острый тубулоинтерстициальный некроз);
  • наследственных тубулоинтерстициальных болезнях почек (поли-, мультикистоз).

Лишь в небольшом проценте случаев бессимптомная микрогематурия оказывается следствием злокачественной опухоли мочевых путей, требующей лечения. Данный вывод основан на результатах трёх видов исследований: скрининговые исследования, в ходе которых у лиц с неизвестным статусом здоровья была выявлена бессимптомная микрогематурия, после чего были проведены соответствующие исследования; первичные диагностические исследования, в ходе которых пациенты со случайно (например, при медицинском осмотре) диагностированной бессимптомной микрогематурией подвергались соответствующему урологическому обследованию; специализированные диагностические исследования, в ходе которых на начальном этапе пациентам с бессимптомной микрогематурией не удалось поставить диагноз и они были направлены в специализированные учреждения для более детального обследования. В 17 скрининговых исследованиях лишь у 98 (2,6%) из 3762 пациентов с бессимптомной микрогематурией была диагностирована злокачественная опухоль мочевых путей. В отдельных скрининговых исследованиях данный показатель варьировал от 0 до 25,8%, при этом при повторных тестах у пациентов из группы высокого риска (например, курильщики мужского пола в возрасте 60 лет или старше) были получены более высокие показатели, чем в исследуемой когорте в целом. В ходе 32 исследований, в которых оценивалась первичная урологическая диагностика 9206 пациентов с бессимптомной микрогематурией, было установлено, что злокачественные опухоли явились причиной микрогематурии в 368 случаях (4,0%). В отдельных исследованиях данный показатель варьировал от 0 до 9,3%. Ещё 8 исследований были посвящены изучению частоты встречаемости злокачественных опухолей. Из 1475 больных, которым при первичном урологическом обследовании не удалось поставить диагноз, направленных в более специализированные учреждения для дообследования, в конечном счёте злокачественная опухоль мочевых путей была диагностирована у 41 пациента (2,8%). Более того, урологическое обследование зачастую способствовало диагностике других заболеваний, которые поддавались активному лечению. Так, по данным различных исследований, частота выявления мочекаменной болезни составила 1,4—25,6%, при этом в большинстве из исследований вероятность наличия данной патологии как причины бессимптомной гематурии равнялась 5,0%. Диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы был установлен в 1,0—47,1% случаев, при этом не менее чем в половине исследований частота выявления данной патологии как причины бессимптомной микрогематурии составляла более 10,0%. Наличие стриктур уретры отмечалось у 1—7,1% пациентов, при этом более 1/3 исследований свидетельствовали в пользу того, что вероятность наличия стриктур уретры как причины бессимптомной микрогематурии составляет более 2,0%. Группа экспертов на основании полученных результатов пришла к выводу, что бессимптомная микрогематурия достаточно часто является симптомом заболеваний, которые могут быть жизнеугрожающими и/или хорошо поддаваться лечению, поэтому при развитии бессимптомной микрогематурии требуется соответствующее обследование пациентов.

Рекомендации, основанные на результатах представленных выше исследований, соответствуют уровню доказательности С, так как большинство из них были монокогортными обсервационными исследованиями, а также исследования существенно отличались друг от друга по особенностям пациентов, протоколам обследования больных и длительности периода наблюдения. Группа экспертов отметила, что существует серьёзный пробел в знаниях, касающихся бессимптомной микрогематурии. В частности, необходимо проводить исследования, посвящённые бессимптомной микрогематурии и диагностической мощности различных исследований при данной патологии, на пациентах, которые тщательно обследованы, отслежены в течение длительного периода времени и стратифицированы по возрасту, полу и другим предполагаемым факторам риска. При отсутствии данной информации выявление различий между подгруппами пациентов для разработки протоколов дифференциальной диагностики характеризуется низким уровнем достоверности. Учитывая результаты исследований, представленных в научной литературе, группа экспертов пришла к выводу, что польза от выявления и последующего лечения жизнеугрожающих злокачественных опухолей
или других заболеваний мочевых путей превышает риски, ассоциированные с урологическим обследованием больного.

Нефрологическая патология, требующая соответствующего лечения, отмечается лишь у небольшой доли пациентов с бессимптомной микрогематурией. Выявление дисморфных эритроцитов в моче с помощью стандартной микроскопии, фазово-контрастной микроскопии или автоматического анализатора характеризуется широким диапазоном чувствительности (31,9—100%) и специфичности (33,3—100%), поэтому данный метод в монорежиме нельзя использовать для диагностики гломерулярных причин микрогематурии. Тем не менее обнаружение дисморфных эритроцитов может быть полезным как дополнение к иным клиническим данным (например, анамнез, физикальное обследование, данные лабораторных методов исследования — такие, как протеинурия или почечная недостаточность), как стимул для поиска клубочковых причин гематурии.

Хотя наличие дисморфных эритроцитов указывает на наличие гломерулопатии, оно не исключает вероятности присутствия урологических заболеваний. Ввиду сказанного выше при наличии сопутствующих факторов риска и клинических данных, указывающих на возможную урологическую патологию, следует проводить урологическое обследование пациента. Более того, необходимо отметить, что наличие протеинурии и почечной недостаточности у пациентов с микрогематурией является показанием к консультации нефролога независимо от морфологических особенностей эритроцитов. При этом патология почек не исключает возможность одновременного наличия урологического заболевания, поэтому наличие микрогематурии и других особенностей, указанных в этих клинических рекомендациях, является показанием для проведения исследований, нацеленных на исключение урологических патологий.

Более того, в исследованиях, посвящённых дисморфным эритроцитам, критерии положительного анализа, постановки диагноза гломерулопатии, методы подготовки образцов и референсные стандарты различались:

  • инфекциями (пиелонефрит, туберкулёз, шистосоматоз);
  • интерстициальными нефритами лекарственной этиологии (антибиотики, диуретики, НПВС, противосудорожные средства, противоопухолевые препараты);
  • интерстициальными нефритами инфекционной этиологии (сифилис, токсоплазмоз, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр);
  • интерстициальными нефритами, вызванными системными заболеваниями (саркоидоз, лимфома, синдром Шегрена);
  • синдромом Фролея;
  • нарушением метаболизма (гиперкальциурия, гиперурикозурия);
  • урологическим заболеванием почек (почечно-клеточный рак, опухоль Вильмса, кисты почек);
  • болезнями сосудов (артериовенозная фистула, стеноз почечной артерии, тромбоз или тромбоэмболия почечной артерии, тромбоз почечной вены);
  • заболеванием системы крови (лейкозы, лимфомы, серповидноклеточная анемия, снижение свёртывания крови в результате приёма антиагрегантов и антикоагулянтов);
  • травмами почек (почечная и внепочечная, маршевая гематурия);
  • опухолями верхних мочевых путей и мочевого пузыря;
  • неспецифическими или специфическими воспалительными заболеваниями верхних мочевых путей и мочевого пузыря;
  • травме верхних мочевых путей и мочевого пузыря;
  • наличием конкрементов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках, мочевом пузыре и задней уретре;
  • аденомой или раком простаты;
  • простатитом.