Эндокринная офтальмопатия

Сокращения
МКБ-10
H06.2*Экзофтальм при нарушении функции щитовидной железы (e05.-+)E05.0Тиреотоксикоз с диффузным зобомE06.3Аутоиммунный тиреоидит

1. 2014 Клинические рекомендации "Эндокринная офтальмопатия" (Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

  • Рекомендуется врачам общей практики и врачам, не специализирующимся на лечении ЭОП, направлять всех пациентов с ЭОП в специализированные центры для дальнейшего обследования и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Критериями отбора пациентов для консультации и лечения в специализированном центре являются:

  • все пациенты с активной (средней и тяжелой) ЭОП;
  • пациенты с нетипичным проявлением ЭОП (односторонней ЭОП или эутиреоидной болезнью Грейвса), даже при незначительной выраженности симптомов и признаков.

Пациенты с ДТЗ без симптомов и признаков ЭОП нуждаются в инструментальном офтальмологическом осмотре, после которого определяется необходимость их консультации и лечения в специализированном центре.

Показаниями для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре являются наличие одного из следующих состояний, особенно при манифестации ЭОП:

  1. ухудшение остроты зрения;
  2. одно- или двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения;
  3. значительный экзофтальм, в том числе с вывихом/подвывихом глаза из орбит, формирование эрозии, язвы роговицы, некроз конъюнктивы, повышение внутриглазного давления (гипертензия);
  4. неполное смыкание век;
  5. отек диска зрительного нерва (ДЗН).

Показаниями для плановой консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре является наличие одного из следующих состояний:

  1. светобоязнь, причиняющая беспокойство или прогрессирующая в течение последних 1–2 месяцев;
  2. ощущение «песка в глазах» без эффекта при лечении;
  3. боль в орбите или в глазу;
  4. изменение внешнего вида глаз;
  5. ограничение движения глаз или косоглазие; прогрессирующая диплопия, в т.ч. исчезающая при изменении наклона головы;
  6. стойкая ретракция век;
  7. отек или покраснение век(а) или конъюнктивы;
  8. экзофтальм;
  9. неполное смыкание век;
  10. отсутствие эффекта от проводимого лечения ЭОП.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Учитывая возможные тяжелые исходы, рекомендуется многокомпонентное лечение ЭОП, которое включает медикаментозную терапию, лучевую терапию, хирургическое лечение (ургентное или восстановительное) в различных комбинациях, симптоматическую терапию, включая физиотерапию.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

Комментарии:

Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки.

У пациентов с неконтролируемой дисфункцией ЩЖ (как с гипер-, так и с гипотиреозом) более вероятно тяжелое течение ЭОП по сравнению с эутиреоидными пациентами.

Целью лечения ДТЗ является устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания (стойкое сохранение эутиреоидного состояния после отмены тиреостатиков).

Методы лечения тиреотоксикоза:

- консервативное (прием антитиреоидных препаратов)

- оперативное (тиреоидэктомия)

- лечение радиоактивным йодом.

  • Рекомендуется консервативное лечение для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойодтерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения в течение 12–18 месяцев, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – Ib)

  • Рекомендуется длительную консервативную терапию планировать у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарии:

Важным условием планирования длительной тиреостатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.

  • Рекомендуется тиамазол как препарат выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется тиреостатическую терапию у пациентов с ДТЗ и ЭОП проводить по схеме «блокируй и замещай».

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется поддержание стойкого эутиреоидного состояния при проведении консервативного лечения для профилактики прогрессирования ЭОП.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III) 

  • Рекомендуется перед отменой тиреостатической терапии определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

При правильно проведенном лечении (стойкое эутиреоидное состояние на фоне тиреостатиков) частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более.

  • Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ia)

Комментарии:

РЙТ при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным. Единственными противопоказаниями к лечению Натрия йодид [123I] являются беременность и грудное вскармливание.

  • Рекомендуется радиойодтерапию проводить пациентам с ДТЗ и ЭОП при условии достижения стойкого эутиреоидного состояния в пострадиационном периоде на фоне заместительной терапии левотироксином натрия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)  

Комментарии:

Гипотиреоз обычно развивается в течение 6-12 месяцев после введения Натрия йодид [123I]. До проведения РЙТ пациента с ДТЗ и ЭОП консультирует радиолог, эндокринолог и офтальмолог с целью открытого обсуждения показаний, возможных побочных эффектов, самой процедуры и радиационной защиты во время пребывания в центре и после выписки. Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.

  • При ДТЗ и ЭОП надлежащая активность Натрия йодид [123I] рекомендована однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза. У пациенток детородного возраста за 48 часов до терапии Натрия йодид [123I] необходимо провести тест на беременность.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)

  • При активной ЭОП (CAS = 3,4) после терапии 131I рекомендуется провести курс терапии глюкокортикоидами (в дозе 0,3–0,5 мг/кг/сут преднизолона ежедневно) в течение 1–3 дней с постепенным снижением дозы (в течение 2 месяцев) и последующей отменой препарата.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ia)

  • При неактивной ЭОП после терапии Натрия йодид [123I] курс глюкокортикоидов проводить не рекомендовано, особенно при отсутствии гипотиреоза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – Ib)

  • Пациентам с тяжелым течением ЭОП и угрозой потери зрения проведение РЙТ противопоказано.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендуется оперативное лечение при загрудинном расположения зоба, диффузных и узловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения ДТЗ с целью профилактики реактивации и прогрессирования ЭОП в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

Если операция выбрана в качестве лечения ДТЗ, пациент должен быть направлен к специализированному хирургу, владеющему техникой тиреоидэктомии. Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом (нормальный уровень своб. Т3, своб. Т4). Препараты левотироксина натрия назначаются сразу в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1,7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 4-6 недель после операции. При планировании оперативного лечения ДТЗ необходимо учитывать степень активности ЭОП. Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS  лечение.

  • Рекомендуется лечение глюкокортикоидами (пульс-терапия или пероральный прием) в активную фазу ЭОП (CAS ≥ 3) до проведения хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется своевременное достижение и поддержание эутиреоза. Кроме того, крайне важен частый контроль функции ЩЖ (каждые 4–6 недели).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIa)

Комментарии:

ЭОП может развиться при аутоиммунном тиреоидите и гипотиреозе, а также при отсутствии клинических и лабораторных признаков нарушения функции ЩЖ. При гипотиреозе назначаются препараты левотироксина натрия из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента. При эутиреозе исследуется уровень ТТГ в динамике (1 раз в 6 месяцев).

Симптоматическое лечение ЭОП

  • Рекомендуется лечение любой ЭОП (не зависимо от степени активности и тяжести) сопровождать симптоматической терапией. Всем пациентам с ЭОП и повреждением роговицы (ССГ) рекомендуют местное применение препаратов, увлажняющих роговицу в течение дня и/или мазей на ночь, при кератопатии – дополнительно назначение антисетиков, препаратов, обладающих репаративными свойствами и мазевых форм, при более значительных повреждениях – антибактериальные капели, репаранты и глазные мази.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

  • Рекомендуется при ретракции век назначение м- и х-холиномиметиков, в т.ч. антихолинэстеразных средств, препаратов, улучшающих обменные процессы в поперечно-полосатой мускулатуре, антигипоксантов, антиоксидантов, ангиопротекторов, корректоров микроциркуляции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Лечение тяжелой (угрожающей потерей зрения) ЭОП

  • Рекомендуется при активной тяжелой ЭОП (CAS ≥ 3/7-10) терапией первого выбора пульс-терапию глюкокортикоидами, которую проводят в специализированных центрах.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ib)

  • Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при активной ЭОП и при оптической нейропатии внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (пульс-терапия) по протяженной схеме (в течение трех месяцев).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

  • Рекомендуется при первом внутривенном введении препарата взрослым пациентам выбирать стартовую дозу метилпреднизолона исходя из расчета 7,5 мг на кг веса, но не более 1000 мг метилпреднизолона при отсутствии абсолютных противопоказаний.

 Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ib)

  • Рекомендуется при наличии относительных противопоказаний стартовую дозу метилпреднизолона определять индивидуально.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

  • Рекомендуется до назначения пульс-терапии метилпреднизолоном исключить острые инфекции, нарушение функции печени, артериальную гипертензию, язву желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей, глаукому.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ib)

  • Рекомендуется проводить в дальнейшем мониторинг с целью раннего выявления побочных эффектов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется одновременно с пульс-терапией метилпреднизолоном проводить сопроводительную симптоматическую терапию, которую назначают индивидуально, исходя из особенностей клинической картины.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Лечение оптической нейропатии

  • Рекомендуется при оптической нейропатии назначение комплексной терапии, включающей метилпреднизолон и/или хирургическую декомпрессию орбиты - единственных методов лечения, доказавших свою эффективность.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

  • Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при оптической нейропатии назначать внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (пульс-терапия) по протяженной схеме (в течение трех месяцев).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии:

До назначения пульс терапии метилпреднизолоном необходимо исключить острые инфекционные заболевания, нарушение функции печени, артериальную гипертензию, язву желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей. При наличии хронических заболеваний необходимо получить разрешение соответствующих специалистов о возможности введения мега-доз ГК. Внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (пульс-терапия) более эффективно и сопровождается меньшей частотой развития побочных эффектов и тяжелых глазодвигательных нарушений, по сравнению с пероральным или локальным введением глюкокортикоидов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

  • Рекомендуется при отсутствии улучшения зрительных функций в течение первых 2-х недель комплексной медикаментозной терапии проводить декомпрессию орбиты по ургентным показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии:

Показания к операции определяются индивидуально. Вместе с тем, следует помнить, что декомпрессия орбиты не обладает преимуществом по сравнению с пульс-терапией метилпреднизолоном и не позволяет избежать последующего назначения глюкокортикоидов.

  • Рекомендуется пациентам с оптической нейропатией или повреждением роговицы, при непереносимости глюкокортикоидов, проводить декомпрессию орбиты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

  • Рекомендуется лечение глюкокортикоидами и декомпрессию орбиты проводить в специализированных офтальмологических центрах.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения

  • Рекомендуется при повреждении роговицы (от кератопатии до изъязвления/перфорации) к местной терапии присоединять антибактериальные капли.
  • Рекомендуется при угрозе и/или перфорации роговицы решать вопрос об экстренной хирургии, направленной на защиту роговицы (кровавая тарзорорафия, биопокрытие роговицы, кератопластика).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Терапию ЭОП проводят одновременно с лечением роговицы.

Лечение ЭОП средней тяжести

  • Рекомендуется при активной ЭОП (CAS ≥ 3/7-10) средней тяжести, также как при тяжелой ЭОП, терапией первого выбора - пульс-терапия метилпреднизолоном, которую проводят в специализированных центрах.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарии:

Глюкокортикоиды назначают внутривенно по схеме пульс-терапии, которая более эффективна, чем пероральная терапия и лучше переносится пациентами по сравнению с терапией таблетированными препаратами. Необходимо учитывать, что при пероральном приеме глюкокортикоиды оказываются эффективны примерно в 33–63% случаев.

Частой проблемой является рецидив ЭОП как в случае отмены глюкокортикоидов, так и при снижении их дозы. Другой проблемой является достаточно частое развитие побочных эффектов.

  • Рекомендуется избегать длительного перорального приема глюкокортикоидов.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарии:

Исходом перорального приема глюкокортикоидов более 2 месяцев у 30,6% больных является развитие вторичного альтернирующего косоглазия, тяжелых глазодвигательных осложнений в 64,1% наблюдений, в ряде случаев, вплоть до полной офтальмоплогии.

Длительная пероральная терапия глюкокортикоидами сопровождается риском развития остеопороза, который можно уменьшить назначением бисфосфанатов. Бисфосфанаты назначаются при длительном (более 3 месяцев) пероральном приеме глюкокортикоидов (средняя суточная доза > 5 мг преднизолона или эквивалента).

  • Рекомендуется при выборе схемы лечения учитывать, что ретробульбарные инъекции глюкокортикоидов менее эффективны (не более 40%), пациенты отмечают непосредственный положительный результат при введении глюкокортикоидов, но длительность положительного эффекта не продолжительна.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

Лучевая терапия на область орбит

  • Рекомендуется комбинация глюкокортикоидов (внутривенное или локальное введение) с лучевой терапией, которая показала максимальную эффективность (до 95%), чем каждый из вышеперечисленных методов введения ГК в отдельности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии:

Рандомизированных клинических исследований показывающих, что внутривенное введение глюкокортикоидов в сочетании с лучевой терапией эффективнее, чем только внутривенное введение глюкокортикоидов недостаточно.

Рекомендуется избегать проведение лучевой терапии при поражении роговицы (инфильтрат, язва) и с осторожностью назначать пациентам с диабетической ретинопатией или тяжелой артериальной гипертензией.

Иное лечение

Терапия отчаяния или терапия с недоказанной эффективностью включает в себя лечение аналогами соматостатина, азатиоприном, циамексоном и внутривенным введением иммуноглобулинов (Ig). Два исследования показали преимущество комбинации пероральных ГК с циклоспорином. Некоторые открытые исследования показали потенциальную эффективность иммуномодуляторов, таких как ритуксимаб, этанерцепт. Хотя рандомизированных клинических исследований в достаточной мере не проводилось.

Немедикаментозная терапия

Симптоматическое лечение ЭОП

  • Рекомендуется пациентам с симптоматической диплопией ношение призматических очков, что возможно при девиации глаза до 100.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

  • Рекомендуется проведение физиотерапии в составе комплексного леченияЭОП. Лечебный курс, состоит из 10 сеансов, индивидуально составленных для каждого пациента после изучения функционального состояния органа зрения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии:

Особенностью курса являются научно обоснованное, проверенное и комплексное применение различных видов и сочетаний воздействия на орган зрения, как правило, магнитотерапии в сочетании или без эндоназального электрофореза. Но существуют противопоказания к проведению физиотерапии по общему состоянию (например, злокачественные заболевания).

Лечение легкой неактивной ЭОП

Критерием назначения лечения у больных с легкой степенью ЭОП является качество их жизни.

  • Рекомендуется выжидательно-наблюдательная тактика или проведение только симптоматической терапии для большинства пациентов с легкой и неактивной ЭОП. Глюкокортикоиды и лучевая терапия эффективны при легкой ЭОП, но в данном случае их не целесообразно назначать, поскольку риск превышает пользу их применения. У небольшого числа пациентов с легкой ЭОП качество жизни настолько снижается, что оправдано назначение терапии, применяемой при средней тяжести ЭОП, поскольку даже легкая ретракция век, отек мягких тканей орбиты, экзофтальм крайне негативно влияют на качество жизни и являются психосоциальной проблемой в зависимости от индивидуальных обстоятельств.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Лечение ЭОП в специализированных центрах (активной ЭОП)

  • Рекомендуется пациентов с ЭОП направлять в специализированные центры, когда происходит утяжеление клинической картины в связи с недостаточной эффективностью лечения для профилактики развития тяжелых осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Лучевая терапия на область орбит

  • Рекомендуется проведение лучевой терапии (конформная дистанционная лучевая терапия или дистанционная гамма-терапия) на область орбит пациентам с активной ЭОП при наличии признаков отека мягких тканей орбиты, определяемых при компьютерной томографии орбит, и синдромом вершины орбиты.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии:

По данным открытых исследований, эффективность лучевой терапии как монотерапии составляет около 60%. Обычно используют следующую схему лечения: 20 Грей (Гр) на орбиту, разделенных на 10 доз в течение 2 недельУвеличение дозы не сопровождается усилением эффективности проводимоголечения. В ряде исследований отмечено, что режим низких доз облучения (суммарная доза 10 Гр), столь же эффективен, как и стандартный режим (суммарная доза не более 20 Гр). Дозы более 20 Гр использовать не рекомендуется.

Лучевая терапия обычно хорошо переносится пациентами, но может вызвать транзиторное утяжеление глазных симптомов, которое предотвратимо одновременным назначением глюкокортикоидов. Проведение лучевой терапия с бокового поля исключает развитие катаракты. Ретинальные микрососудистые аномалии обнаружены у небольшого количества пациентов, главным образом у лиц с тяжелой артериальной гипертензией или диабетической ретинопатией, последняя является относительным противопоказанием к лучевой терапии.

Хирургическое лечение

  • Рекомендуется хирургическое лечение ЭОП проводить только в специализированных офтальмологических центрах. Хирургическое лечениеЭОП включает:
  • декомпрессию орбиты при выраженном и/или одностороннем остаточном экзофтальме (для уменьшения степени экзофтальма),
  • операции на экстраокулярных мышцах (при вторичном косоглазии – для увеличения объема движений глаза и коррекции положения глаза в орбите),
  • операции на леваторе (при ретракции верхнего века) и блефаропластику.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендуется срок и последовательность хирургического вмешательства тщательно обосновать и соблюдать установленную последовательность действий: декомпрессия орбиты, хирургия на глазодвигательных мышцах, вмешательство на веках одновременно или с последующей блефаропластикой.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии:

Почти все исследования указывают на эффективность и достаточную безопасность декомпрессии орбиты при выполнении ее по строгим показаниям, которые определяет офтальмохирург. Однако отсутствуют данные, какая техника является предпочтительной из-за разнородности групп исследуемых и недостаточного количества самих рандомизированных клинических исследований. Декомпрессию орбиты следует выполнять у пациентов в эутиреоидном состоянии и неактивной (по крайней мере, в течение последних 6 месяцев) ЭОП.

Лекарственные препараты

Антитиреоидные препараты

Средства для радиодиагностики

Препараты для лечения щитовидной железы

Местные кортикостероиды (монопрепараты)

Кортикостероиды парентеральные простые

Другие иммунодепрессанты

Моноклональные антитела

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (фно-альфа)