Алгоритм ведения пациента

Общие подходы к лечению чумы

В случае подозрения на чуму больные подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Тактика оказания помощи больным строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.

Принципы лечения больных с чумой предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• купирование острых приступов болезни, подавление репликации возбудителя чумы и предупреждение дальнейшего развития патологических процессов (обострений, осложнений);
• предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего течения, т.е. достижение полного и стойкого выздоровления

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• период болезни;
• тяжесть заболевания;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

Основные принципы терапии включают:

• Режим – охранительный (постельный);
• Диета – щадящая, основная лечебная диета, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтерально-парентеральное питание;
• Методы консервативного (медикаментозного) лечения, включающие этиотропную, патогенетическую и посиндромную терапию.

Этиотропная терапия:

• Рекомендовано всем больным чумой проведение антибактериальной терапии.

Комментарии: При подозрении на чуму лечение должно проводиться немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. При легочной форме только назначение антибиотиков в первые 15 часов от начала заболевания может спасти больного. Выбор препарата и его дозы зависит от тяжести течения, клинической формы болезни и возраста пациента. Как правило, при легкой степени тяжести длительность лечения составляет 8-10 дней, при среднетяжелой не менее 14 дней, а при тяжелой возможен и более длительный курс.

• Рекомендовано лечение бубонной формы чумы у детей проводить стрептомицином, гентамицином или тетрациклином

Комментарии: Стрептомицин** вводится внутримышечно или внутривенно 3-4 раза в сутки 30мг/кг (суточная доза 3 г).

• Гентамицин** назначается по 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно);
• Тетрациклин**  вводится внутривенно по 4г/сутки;
• Лицам старше 18 лет можно назаначать ципрофлоксацин внутрь 500мг 2 раза в сутки или внутривенно 400мг 2 раза в сутки.

• Рекомендовано при генерализованной (легочная и септическая)  форме чумы использование следующих лекарственных препаратов:

• Стрептомицин** 4-5 г/сутки
• Тетрациклин** 6 г/сутки
• Левомицетин** в/в 6-8 г/сутки
• Гентамицин** 80 мг 2-3 раза в сутки внутривенно
• Цефтриаксон** 80 мг/кг в сутки 2 раза в день внутримышечно;

Комментарии: При улучшении состояния дозы антибиотиков уменьшают — стрептомицин и тетрациклин до 2 г/сут., левомицетина до 3 г/сут. Комбинация стрептомицина с тетрациклином или ампициллином позволяет уменьшить дозу стрептомицина

Патогенетическая терапия:

• инфузионная, дезинтоксикационная;
• сорбенты;
• нормализация функций ЖКТ;
• нормализация функций дыхательных путей, сердечно-сосудистой деятельности, нервной системы;
• улучшение тканевого обмена.

В зависимости от выраженности симптомов и синдромов могут быть использованы и другие медикаментозные средства (отхаркивающие, симптоматическая, иммуномодулирующая и иммунокорригирующая ) терапия.

Цель патогенетической терапии:

• уменьшение интоксикации;
• профилактика специфических осложнений (ИТШ, острой дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной и печеночной недостаточности, отека легких, отека мозга, ДВС-синдрома);
• коррекция нарушений водно-электролитного баланса;
• восстановление резистентности сосудистой стенки;
• устранение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы;
• антибактериальная терапия бактериальных осложнений.

• Рекомендовано всем больным чумой дезинтоксикационную терапию с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания:

Комментарии: - легкая степень - пероральная дезинтоксикация в объеме 1-2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, применение энтеросорбентов (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки);

Средняя степень - инфузионно-дезинтоксикационная терапия с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы**, 1,5% меглюмина натрия сукцината**, 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5-10 дней;

Тяжелая степень – усиление дезинтоксикационной терапии путем увеличения объема вводимой жидкости до 15-20мл/кг/сутки, трехкратного введения энтеросорбентов, а также введение 10% раствора альбумина**, свежезамороженной плазмы** крови, направленное также и на улучшение белково-синтетической функции печени.

• Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону дозах** – 10-30 мг/кг/сутки парентерально.

Комментарии: Пациенты с признаками ИТШ подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и  проводиться  в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. С целью восстановления ОЦК вводят  глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1); для оптимизации гемодинамики глюкокортикостероиды в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допамин (0,5% или 4% по 5 мл), для коррекции КЩС буферные солевые растворы и 4% раствор гидрокарбоната натрия, для купирования ДВС-синдрома показаны ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250мг/сутки;  апротинин** (контрикал, гордокс) е каждые 3-4 часа, рассчет доз согласно инструкции к препарату), кислородотерапия, подключение ИВЛ. Мочегонные препараты рекомендуются только после нормализации гемодинамики, предпочтение отдают петлевым диуретикам (фуросемид 0,5-1 мг/кг). Купирование психомоторного возбуждения проводят седативными препаратами: оксибутират натрия** 100 мг/кг в/м или в/в в 30-50,0 мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10-20 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки. Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступления.

Симптоматическая терапия

• Рекомендовано при выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств.

Комментарии: назначается ибупрофен**, парацетамол**, в дозе 0,2-0,25г 2-3 раза в сутки до нормализации температуры.

• Рекомендовано при развитии любых аллергических проявлений назначение десенсибилизирующих средств

Комментарии: назначается Кальция глюконат** 2 г 3 раза в сутки, Дифенгидрамин** 5-15 мг 2 раза в сутки, Цетиризин** 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки, Лоратадин** 5-10 мг 1 раз в сутки. Длительность курса 7-14 дней.

• Рекомендовано при развитии различных дисфукций ЖКТ проведение терапии, направленной на ее нормализацию (борьбу с поносом, профилактику запоров,).

Комментарии: в зависимости от клинической симптоматики используются как препараты стимулирующие моторику ЖКТ, слабительные (Домперидон** 10-15 мг 2 раза в сутки внутрь, Метоклопрамид** детям 2-6 лет в дозе 0,5-1 мг/кг/сут, старше 6 лет - 5-10 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно, Лактулоза** 10-30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1-3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7 г 1-2 раза в сутки). Длительность курса 3-5 дней.

• Рекомендовано назначение ферментов поджелудочной железы и биопрепаратов, учитывая курс проводимой антибактериальной терапии

Комментарии:  назначаются панкреатин**, 0,2-0,3 г внутрь 3 раза в сутки, длительность курса 10-15 дней; Бифидобактерии бифидум 5 доз 3 раза в день, Линекс 1-2 кап. 2 раза в день, курс 2-3 недели.

Приложение Г5. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения детей больных чумой

Хирургическоелечение

• Рекомендовано в случае появления флюктуации бубона произвести его рассечение или пункцию и дренирование.

Иное лечение

• Рекомендовано в случае тяжелого течения септических форм чумы и неэффективности консервативных мероприятий использование экстракорпоральных методов детоксикации 

Комментарии: назначаются плазмоферез, плазмообмен, каскадная плазмафильтрация.

Информация для пациентов