Чума у детей

Сокращения
МКБ-10
A20.0Бубонная чумаA20.1Целлюлярнокожная чумаA20.2Легочная чумаA20.7Септическая чумаA20.8Другие формы чумыA20.9Чума неуточненная

1. 2016 Клинические рекомендации «Чума у детей» Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО), Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням»

Алгоритм лечения

Алгоритм ведения пациента

Общие подходы к лечению чумы

В случае подозрения на чуму больные подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Тактика оказания помощи больным строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.

Принципы лечения больных с чумой предусматривают одновременное решение нескольких задач:

  • купирование острых приступов болезни, подавление репликации возбудителя чумы и предупреждение дальнейшего развития патологических процессов (обострений, осложнений);
  • предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего течения, т.е. достижение полного и стойкого выздоровления

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

  • период болезни;
  • тяжесть заболевания;
  • возраст больного;
  • наличие и характер осложнений;
  • доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

Основные принципы терапии включают:

  • Режим – охранительный (постельный);
  • Диета – щадящая, основная лечебная диета, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтерально-парентеральное питание;
  • Методы консервативного (медикаментозного) лечения, включающие этиотропную, патогенетическую и посиндромную терапию.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия:

  • Рекомендовано всем больным чумой проведение антибактериальной терапии.

Комментарии: При подозрении на чуму лечение должно проводиться немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. При легочной форме только назначение антибиотиков в первые 15 часов от начала заболевания может спасти больного. Выбор препарата и его дозы зависит от тяжести течения, клинической формы болезни и возраста пациента. Как правило, при легкой степени тяжести длительность лечения составляет 8-10 дней, при среднетяжелой не менее 14 дней, а при тяжелой возможен и более длительный курс.

Комментарии: Стрептомицин** вводится внутримышечно или внутривенно 3-4 раза в сутки 30мг/кг (суточная доза 3 г).

    • Гентамицин** назначается по 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно);
    • Тетрациклин**  вводится внутривенно по 4г/сутки;
    • Лицам старше 18 лет можно назаначать ципрофлоксацин внутрь 500мг 2 раза в сутки или внутривенно 400мг 2 раза в сутки.
  • Рекомендовано при генерализованной (легочная и септическая)  форме чумы использование следующих лекарственных препаратов:

Комментарии: При улучшении состояния дозы антибиотиков уменьшают — стрептомицин и тетрациклин до 2 г/сут., левомицетина до 3 г/сут. Комбинация стрептомицина с тетрациклином или ампициллином позволяет уменьшить дозу стрептомицина

Патогенетическая терапия:

    • инфузионная, дезинтоксикационная;
    • сорбенты;
    • нормализация функций ЖКТ;
    • нормализация функций дыхательных путей, сердечно-сосудистой деятельности, нервной системы;
    • улучшение тканевого обмена.

В зависимости от выраженности симптомов и синдромов могут быть использованы и другие медикаментозные средства (отхаркивающие, симптоматическая, иммуномодулирующая и иммунокорригирующая ) терапия.

Цель патогенетической терапии:

    • уменьшение интоксикации;
    • профилактика специфических осложнений (ИТШ, острой дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной и печеночной недостаточности, отека легких, отека мозга, ДВС-синдрома);
    • коррекция нарушений водно-электролитного баланса;
    • восстановление резистентности сосудистой стенки;
    • устранение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы;
    • антибактериальная терапия бактериальных осложнений.
  • Рекомендовано всем больным чумой дезинтоксикационную терапию с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания:

Комментарии: - легкая степень - пероральная дезинтоксикация в объеме 1-2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, применение энтеросорбентов (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки);

Средняя степень - инфузионно-дезинтоксикационная терапия с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы**, 1,5% меглюмина натрия сукцината**, 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5-10 дней;

Тяжелая степень – усиление дезинтоксикационной терапии путем увеличения объема вводимой жидкости до 15-20мл/кг/сутки, трехкратного введения энтеросорбентов, а также введение 10% раствора альбумина**, свежезамороженной плазмы** крови, направленное также и на улучшение белково-синтетической функции печени.

  • Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону дозах** – 10-30 мг/кг/сутки парентерально.

Комментарии: Пациенты с признаками ИТШ подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и  проводиться  в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. С целью восстановления ОЦК вводят  глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1); для оптимизации гемодинамики глюкокортикостероиды в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допамин (0,5% или 4% по 5 мл), для коррекции КЩС буферные солевые растворы и 4% раствор гидрокарбоната натрия, для купирования ДВС-синдрома показаны ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250мг/сутки;  апротинин** (контрикал, гордокс) е каждые 3-4 часа, рассчет доз согласно инструкции к препарату), кислородотерапия, подключение ИВЛ. Мочегонные препараты рекомендуются только после нормализации гемодинамики, предпочтение отдают петлевым диуретикам (фуросемид 0,5-1 мг/кг). Купирование психомоторного возбуждения проводят седативными препаратами: оксибутират натрия** 100 мг/кг в/м или в/в в 30-50,0 мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10-20 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки. Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступления.

Симптоматическая терапия

  • Рекомендовано при выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств.

Комментарииназначается ибупрофен**, парацетамол**, в дозе 0,2-0,25г 2-3 раза в сутки до нормализации температуры.

  • Рекомендовано при развитии любых аллергических проявлений назначение десенсибилизирующих средств

Комментарииназначается Кальция глюконат** 2 г 3 раза в сутки, Дифенгидрамин** 5-15 мг 2 раза в сутки, Цетиризин** 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки, Лоратадин** 5-10 мг 1 раз в сутки. Длительность курса 7-14 дней.

  • Рекомендовано при развитии различных дисфукций ЖКТ проведение терапии, направленной на ее нормализацию (борьбу с поносом, профилактику запоров,).

Комментариив зависимости от клинической симптоматики используются как препараты стимулирующие моторику ЖКТ, слабительные (Домперидон** 10-15 мг 2 раза в сутки внутрь, Метоклопрамид** детям 2-6 лет в дозе 0,5-1 мг/кг/сут, старше 6 лет - 5-10 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно, Лактулоза** 10-30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1-3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7 г 1-2 раза в сутки). Длительность курса 3-5 дней.

  • Рекомендовано назначение ферментов поджелудочной железы и биопрепаратов, учитывая курс проводимой антибактериальной терапии

Комментарии назначаются панкреатин**, 0,2-0,3 г внутрь 3 раза в сутки, длительность курса 10-15 дней; Бифидобактерии бифидум 5 доз 3 раза в день, Линекс 1-2 кап. 2 раза в день, курс 2-3 недели.

Приложение Г5. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения детей больных чумой

Лекарственная группа

Лекарственные средства

Показания

Растворы влияющие на водно-электролитный баланс

Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид

С целью дезинтоксикации

Меглюмина натрия сукцинат

С целью дезинтоксикации

Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид  

С целью дезинтоксикации

Натрия хлорида раствор сложный 
(Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид)

С целью дезинтоксикации

Другие ирригационные растворы

Декстроза

С целью дезинтоксикации

Растворы электролитов

Натрия хлорид

Восполнение электролитных нарушений

Калия хлорид   

Восполнение электролитных нарушений

Натрия гидрокарбонат

Восполнение электролитных нарушений

Кальция глюконат

Восполнение электролитных нарушений

Глюкокортикоиды

Преднизолон

При тяжелой форме чумы с противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью

Дексаметазон

При тяжелой форме чумы с противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью

Гидрокортизон

При тяжелой форме чумы с противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью

Кровезаменители и препараты плазмы крови

Альбумин человека

При признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции, отеках

Свежезамороженная плазма

При признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции, отеках

Адрено- и симпатомиметики

Адреналин

Шок

Сердечные гликозиды

Дигоксин

Шок

Противодиарейные микроорганизмы

Бифидобактерии бифидум

При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

Линекс

При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

Энтерол

При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

Ферментные препараты

Панкреатин

При нарушениях функции ЖКТ

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта 

Метоклопрамид, Домперидон

С целью купирования тошноты и рвоты

Аминогликозиды

Стрептомицин

Этиотропная терапия

Аминогликозиды

Гентамицин

Этиотропная терапия

Цефалоспорины 3-го поколения

Цефтриаксон

Этиотропная терапия

Антибиотики

Рифаксимин, Канамицин

Для подавления бактериальной флоры

Тетрациклины

Доксициклин

Этиотропная терапия

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин

Этиотропная терапия

Аминокислоты

Аминокапроновая кислота

Для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

Ингибиторы протеиназ плазмы

Апротинин

Для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

Витамин К и другие гемостатики

Витамин К

Для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

Другие системные гемостатики

Этамзилат

Для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

Ингибиторы протонового насоса

Омепразол

Для профилактики стрессовых язв

Другие иммуностимуляторы

Меглюмина акридонацетат

С иммуномодулирующей целью

Тилорон

С иммуномодулирующей целью

Производные пропионовой кислоты

Ибупрофен

При повышении температуры более 38,0ₒС

Анилиды

Парацетамол 

При повышении температуры более 38,0ₒС

Производные пиперазина

Цетиризин

При развитии аллергических реакций

Другие антигистаминные средства системного действия

Лоратадин

При развитии аллергических реакций

Сульфонамиды

Фуросемид

С целью нормализации диуреза

Барбитураты и их производные

Фенобарбитал

Для профилактики и лечения судорожного синдрома

Производные бензодиазепина

Диазепам

Для профилактики и лечения судорожного синдрома

Другие препараты для общей анестезии

Оксибутират натрия

Для профилактики и лечения судорожного синдрома

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Аскорбиновая кислота

Для активации окислительно-восстановительных процессов в организме

Другие витаминные препараты

Витамин Е

Для активации окислительно-восстановительных процессов в организме

Рибофлавин

Для активации окислительно-восстановительных процессов в организме

Комплекс витаминов группы В

Для активации окислительно-восстано-вительных процессов в организме

Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами

Аминокислоты для парентерального питания

Для купирования нарушения обмена веществ

Иммуноглобулины нормальные человеческие

Иммуноглобулин человека нормальный (специфический)

Для повышения иммунологической реактивности

Немедикаментозная терапия

Хирургическоелечение

  • Рекомендовано в случае появления флюктуации бубона произвести его рассечение или пункцию и дренирование.

Иное лечение

  • Рекомендовано в случае тяжелого течения септических форм чумы и неэффективности консервативных мероприятий использование экстракорпоральных методов детоксикации 

Комментарии: назначаются плазмоферез, плазмообмен, каскадная плазмафильтрация.

Лечение отдельных групп пациентов

Информация для пациентов

Чума– острое зоонозное заболевание, относящееся к группе особо опасных инфекций, характеризуется лихорадкой, выраженной интоксикацией, поражением лимфоузлов, легких и других органов. Возбудитель чумная палочка, устойчива во внешней среде, в почве сохраняет жизнеспособность в течение многих месяцев.

Резервуаром и источником инфекции являются грызуны, обитающие в природных очагах. Забайкальский природный очаг (основной носитель чумы — сибирский сурок, а также даурская пищуха и полевка Брандта), Тувинский природный очаг (носители чумы — длиннохвостые суслики, монгольская пищуха), а также Горно-Алтайский, Волго-Уральский, Зауральский природные очаги чумы. Переносчиком чумных бактерий для людей являются блохи (крысиная блоха). Человек заражается не столько при укусе блохи, сколько после втирания в кожу ее фекалий или масс, срыгиваемых при питании. Возможно инфицирование охотников при обработке шкур зараженных животных, а также при употреблении в пищу мяса. Особо опасным является заражение от человека, больного легочной формой чумы, когда передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Случаи заболевания людей первично-легочной формой чумы наблюдаются и при заражении от домашних кошек. Человеческие вши и клещи также могут передавать инфекцию от человека к человеку.

Инкубационный период составляет 3–6 дней, при легочной форме — 1–2 дня, у привитых удлиняется до 8–10 дней.

Кожная форма чумы начинается  с появления на коже пятна, затем папулы, везикулы, пустулы и язвы. Пустула наполнена кровянистым содержимым, расположена на твердом основании красно-багрового цвета и очень болезненна. Пустула лопается, образуется язва, дно которой покрыто темным струпом. Язвы заживают медленно, образуя рубец.

Бубонная форма чумы характеризуется появлением лимфаденита (чумного бубона) и сильной болью, которая мешает движениям. Бубон это болезненный, увеличенный лимфоузел или конгломерат из нескольких лимфоузлов, спаянных с подкожной клетчаткой. Чаще находятся в паху, могут быть в области подмышечных, шейных лимфоузлов. Воспаляется подкожная клетчатка, что придает бубону характерные черты — опухолевидное плотное образование с нечеткими контурами, болезненное. Кожа над ним горячая, становится багрово-красной, синюшной. Возникают вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым. Увеличиваются и другие группы лимфоузлов, образуются вторичные бубоны. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются, затем происходит постепенное заживление свищей.

Первично-септическая форма чумы начинается внезапно, появляется озноб, сопровождающийся болями в мышцах и суставах, общая слабость, сильная головная боль, тошнота, рвота, температура достигает 39°С и выше. Через несколько часов присоединяются возбуждение, заторможенность, сильная головная боль, головокружение, мышечные боли, повторная рвота, нарушается сознание, появляется бред. Изменяется внешний вид: лицо сначала одутловатое, затем — осунувшееся с синюшностью, темными кругами под глазами и страдальческим выражением. Язык покрывается характерным белым налетом — «натертый мелом», утолщен. Через 12–40 ч нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, уменьшается диурез, развивается шок. При отсутствии своевременной медицинской помощи больной погибает в течение двух суток.

Вторично-септическая форма чумы возникает при переходе бубонной формы в генерализованный процесс.

Первично-легочная форма чумы представляет собой молниеносную форму заболевания; для нее характерно острейшее начало, выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность, болезненный кашель с мокротой, ослабление дыхания, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Затем появляются признаки токсического поражения нервной системы: страдает психика, больные возбуждены или заторможены, нарушается координация движений, затрудняется речь. Развиваются поражение мозга, угнетение сознания, сопор и кома, острая почечная недостаточность, нарастает острая дыхательная недостаточность, дыхание поверхностное, усиливаются режущие боли в грудной клетке при вдохе. Смерть наступает от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности в течение 3–4 дней.

Вторично-легочная форма чумы развивается у больных с кожно-бубонной или бубонной формой при попадании возбудителя чумы в кровь или легочную ткань. На 2–3 й день заболевания присоединяются кашель, лихорадка, одышка, кровянистая мокрота, содержащая чумные палочки, что делает больного высокозаразным для окружающих.

Диагностика чумы проводится с помощью бактериологических и серологических исследований. Материалом служит пунктат нагноившегося лимфоузла, мокрота, кровь больного, отделяемое свищей и язв, секционный материал, пробы воздуха и смывы с помещения, где находился пациент.

В случае подозрения на заболевание чумой устанавливают карантин. Больных и лиц, бывших с ними в контакте, изолируют. Строго проводят комплекс карантинных мероприятий. В очаге инфекции проводят обсервацию с одновременной вакцинацией всех проживающих в регионе и госпитализируют лихорадящих больных. Лечение должно проводиться немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. При назначении антибиотиков в первые 15 ч от начала заболевания легочной формой чумы больного можно спасти. Антибиотики вводят в/м или в/в, курс 7–10 дней. Выписка разрешена через 4 недели после выздоровления от бубонной формы чумы и через 6 недель после легочной и при получении трехкратных отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования

Лекарственные препараты

Аминогликозиды

Тетрациклины

Фторхинолоны

Амфениколы

Цефалоспорины третьего поколения

Пенициллины широкого спектра действия

Препараты угля

Прочие кишечные адсорбенты

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

Солевые растворы

Электролитные растворы

Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты

Глюкокортикоиды

Адрено- и допаминомиметики

Другие гемостатические препараты для системного применения

Ингибиторы протеиназ плазмы

Сульфонамидные диуретики

Производные бензодиазепина

Производные пропионовой кислоты

Анилиды

Препараты кальция

Антигистаминные препараты для наружного применения

Производные пиперазина

Прочие антигистаминные препараты для системного применения

Стимуляторы моторики ЖКТ

Слабительные препараты с осмотическими свойствами

Ферментные препараты

Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры

Электролиты

Прочие ирригационные растворы

Гликозиды наперстянки

Антибиотики

Аминокислоты

Ингибиторы протонового насоса

Прочие иммуностимуляторы

Барбитураты и их производные

Другие препараты для общей анестезии

Аскорбиновая кислота

Прочие витамины

Иммуноглобулин нормальный человеческий