Целевые уровни гликированного гемоглобина (HbA1c ) у взрослых с сахарным диабетом 2-го типа на фоне фармакотерапии

МКБ-10
E10Инсулинзависимый сахарный диабетE14Сахарный диабет неуточненный

1. 2018 «CLINICAL GUIDELINES | 6 MARCH 2018 Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians» Ann Intern Med. 2018. DOI: 10.7326/M17-0939

http://annals.org/aim/fullarticle/2674121/hemoglobin-1c-targets-glycemic-control-pharmacologic-therapy-nonpregnant-adults-type

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Медикаментозная терапия

Рекомендация 1: Клиницисты должны персонализировать цели гликемического контроля у пациентов с диабетом 2-го типа на основании обсуждения преимуществ и вреда фармакотерапии, предпочтений пациентов, общего состояния здоровья пациентов, ожидаемой продолжительности жизни, бремени лечения и затрат на лечение.

В оригинале текста представлены с комментариями проанализированные экспертами рекомендации других профессиональных сообществ. Отмечается, что все рекомендации указывают на целесообразность персонализировать целевой уровень HbA1c для каждого пациента. Преимущества и вред степени интенсификации гликемического контроля могут варьировать в зависимости от ожидаемой продолжительности лечения, сопутствующих состояний, факторов риска гипогликемии и получаемой лекарственной терапии. Выбор целевого уровня гликемии также зависит от других факторов, таких как риск увеличения веса, побочных эффектов, связанных с препаратами, хроническими заболеваниями, функциональными и когнитивными нарушениями, риском падения, приверженности лечению, а также стоимости лечения (финансовых возможностей пациента)

Рекомендация 2: Клиницисты должны стремиться к достижению уровня HbA1 между 7% и 8% у большинства пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Рекомендация 3: Клиницисты должны рассмотреть возможность деинтенсификации фармакологической терапии у пациентов с диабетом типа 2, если достигнут уровень HbA1c менее 6,5%.

В рекомендациях отмечается, что нет доказательств того, что достижение и поддержание целевого уровня HbA1c ниже 6,5% у пациентов с сахарным диабетом улучшает клинические исходы, в то же время фармакологическое лечение с снижением HbA1c ниже этого уровня имеет значительный вред. Исследование  ACCORD, в котором целевым уровнем было достижение HbA1c менее 6,5%, было прекращено раньше намеченного срока из-за увеличения общей и сердечно-сосудистой смертности, тяжелых гипогликемических событий. В исследование ADVANCE также не было выявлено статистически значимой клинической пользы в группе пациентов с достижением медианного уровня HbA1c 6,4% по сравнению с группой пациентов с медианным уровнем HbA1c 7,0%, но в 1-й группе частота неблагоприятных последствий была выше. Кроме того, более интенсивное лечение для достижения более низкого целевого уровня является более дорогостоящим и связано с увеличением «бремени лечения». Поэтому, если пациент достигает уровня HbA1c менее 6,5%, врачу следует деинтенсифицировать лечение, уменьшая дозировку, или постепенно отменяя фармакотерапию (если пациент получает более, чем 1 препарат, следует подумать об отмене 1 препарата, если получает 1 препарат возможно постепенно отменить фармакологическое лечение).

Возможно, исключение может быть сделано для метформина, хотя баланс между преимуществами и вредом не определен. Метформин не связан с гипогликемией, как правило, хорошо переносится и имеет низкую стоимость, но он связан с другими известными побочными эффектами. Результаты свидетельствуют либо об отсутствии либо об очень небольшой пользе при достижении целевого уровня HbA1c ниже 7%.

Рекомендация 4: Рекомендуется назначать такую терапию пациентам с  сахарным  диабетом 2-го типа, чтобы свести к минимуму симптомы, обусловленные гипергликемией, и избегать достижения указанного в п 2 целевого уровня HbA1c у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет из-за преклонного возраста (80 лет и старше), проживания в доме престарелых или хронических состояний (например, деменция, рак, конечная стадия почечной недостаточности, и тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких или застойная сердечная недостаточность,  прогрессирующие микрососудистые или макрососудистые осложнения, когнитивные нарушения), поскольку вред перевешивает преимущества в этой популяции.

У пожилых пациентов и пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, вред достижения более низких целевых уровней HbA1c перевешивает преимущества – у этих пациентов цель лечения должна заключаться в минимизации симптомов, а не в достижении конкретной цели HbA1c.

Польза и вред достижения целевого уровня HbA1c

В пяти крупных долгосрочных рандомизированных контролируемых исследованиях оценивалось достижение целевых уровней HbA1c с помощью интенсивной тарапии (достигнутые уровни HbA1c, от 6,3% до 7,4%) по сравнению с менее интенсивной терапией (достигнутые уровни HbA1c, 7,3% до 8,4%) у взрослых (средний базовый возраст от 53 до 66 лет). Выявлено, что основным эффектом более интенсивного гликемического контроля является небольшое абсолютное снижение риска возникновения микрососудистых осложнений, таких как ретинопатия, обнаруживаемая при офтальмологическом скрининге или нефропатия, определяемая как развитие или прогрессирование альбуминурии. Исследования не выявили, что интенсивный гликемический контроль с достижением целевого уровня HbA1c ниже 7% снижает частоту клинически значимых событий, таких как потеря или ухудшение зрения, терминальная почечная недостаточность или нейропатия, или уменьшает риск макрососудистых событий и смерти. Одно исследование, в котором пациенты с избыточным весом получали  метформин, показало снижение смертности от всех причин и сахарного диабета в течение как минимум 10 лет.

Лекарственные препараты

Бигуаниды