Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых

Сокращения
МКБ-10
A01.0Брюшной тиф

1. 2016 Клинические рекомендации "Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых" (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Этиология

Брюшной тиф имеет убиквитарное распространение, однако заболеваемость преобладает на территориях с неблагополучными водоснабжением и канализацией. Высокая активность водного пути передачи, являющаяся следствием потребления населением недоброкачественной в эпидемическом отношении питьевой воды при неудовлетворительном или недостаточном канализовании территории, обусловливает возникновение острых и хронических водных вспышек/эпидемий и широкое распространение брюшного тифа. Нейтрализация активности водного пути передачи приводит к закономерному снижению заболеваемости до спорадического уровня и даже к полному ее отсутствию на ряде территорий.

Высокий уровень заболеваемости брюшным тифом (более 100 случаев на 100 000 населения) отмечается в странах Южной, Центральной и Юго-Восточной Азии, а также Южной Африки. Средний уровень заболеваемости (от 10 до 100 случаев на 100 000 населения) характерен для других регионов Азии, Африки, Латинской Америки, Карибских островов и Океании. Низкий уровень заболеваемости (менее 10 случаев на 100 000 населения) - в Европе, Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии. В развитых странах заболевание регистрируется, как правило, среди туристов, вернувшихся из регионов с высоким уровнем заболеваемости, чаще (более 60%) из Индии, Непала и Пакистана. Согласно данным ВОЗ (2015/03/14), треть населения мира подвергается риску заболевания брюшным тифом. Ежегодно брюшным тифом в мире переболевает более 20 млн. человек, из них около 1 % с летальным исходом. Из-за ограниченной эффективности доступных вакцин и появления резистентных штаммов возбудителя к АМП, число случаев заболевания брюшным тифом среди туристов будет продолжать расти, а лечение станет сложнее.

Россия относится к странам с низким уровнем заболеваемости и низким риском инфицирования S. Typhi при посещении туристами. Согласно официальной статистике заболеваемость брюшным тифом в РФ на протяжении многих десятилетий неуклонно снижается и отличается спорадическим характером. В XXI в. показатель заболеваемости брюшным тифом составил 0,03-0,1 на 100 тыс. населения.

В 2011-2013 гг. зарегистрировано 107 случаев , возникших в 22 субъектах РФ (в 2011 г. - 41 случай на 15 территориях; в 2012 г. 30 случаев на 14 территориях; в 2013 г. – 36 случаев на 6 территориях). В 2012-2013 гг., показатель не превышал 0,02 на 100 тыс. населения. В шести субъектах РФ брюшной тиф регистрировался ежегодно: Санкт-Петербург, Москва, Республика Дагестан, ХМАО, Кемеровская и Новосибирская области. Доля детей в структуре заболевших составила 11,5% с колебаниями от 17,6% в 2007 г. до 6,1% в 2010 г. По суммарным данным а 2011-2013 гг. 31,8% случаев были зарегистрированы в СЗФО; 28% - в ЦФО; 23,4% - в ПрФО; 10,3% - в СФО; по 2,8% в ЮФО и ДВФО; 0,9% - в УФО. На протяжении последнего десятилетия более 50% случаев ежегодно регистрировались в двух федеральных округах - Центральном и Северо-Западном (в основном, в Москве и Санкт-Петербурге).

В январе-июле 2015 г. в РФ зарегистрировано 18 случаев брюшного тифа (8 случаев в Иркутской области, 4 случая в Астраханской области, по 2 случая в Свердловской области и г. Москве, и по 1 случаю в Кировской и Тверской областях) против 5 случаев в 2014 году.

Завезенные случаи отмечались из Азербайджана, Таджикистана, Абхазии, Кыргызстана, Узбекистана, Индии, Бангладеш, Камбоджи, Египта, ОАЭ, Пакистана, Непала и других стран.

Современная эпидемиологическая особенность заключается в наличии контингента высокого эпидемического риска, представленный лицами без определенного места жительства, ведущими асоциальный образ жизни, среди которых постоянно регистрируется заболеваемость брюшным тифом.

Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду enterica, подвиду I (enterica). Полное название возбудителя - Salmonella enterica serotype Typhi. В обычной практике возможно использование сокращенных вариантов названий: Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi.

Биологические свойства возбудителя:

Популяция штаммов Salmonella enterica serotype Typhi включает подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S.Typhi (I-IV), которые служат эпидемиологическими маркерами штаммов.

В практической работе при идентификации серологического варианта во внимание принимаются три основных антигенных комплекса: О-, Н-, Vi-. S.Typhi принадлежит к серологической группе D, антигенная структура: О антигенный комплекс 9, 12; антиген Vi; Н антиген d;

Наиболее важной является идентификация Vi-антигена. По содержанию Vi-антигена штаммы S.Typhi на три группы: V-форма - содержат хорошо выраженный Vi-антиген в большом количестве и являются О-инагглютинабельными; W-форма - не имеют Vi-антигена, О-агглютинабельны; VW-форма - промежуточная, содержит умеренное количество Vi-антигена, О-агглютинабельны. Большинство штаммов S.Typhi, особенно свежевыделенные, содержит Vi-антиген. Очень редко штаммы могут обладать "R-фазой" Н-антигена. В практических лабораториях такие штаммы не могут быть идентифицированы до уровня серологического варианта, но ферментативные особенности позволяют идентифицировать возбудителя.

В организме человека бактерии, проникнув в клетки, под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы. L-формы S.Typhi персистируют преимущественно в клетках костного мозга и ретикулоэндотелии. Иммуногенность L-форм резко снижена, что способствует пожизненному сохранению их в организме и формированию бактерионосительства.

S.Typhi устойчива во внешней среде, хорошо сохраняется при низких температурах (в почве, фекальных массах и воде - до 3 месяцев, на овощах, фруктах - 5-10 суток). При температуре 56ºС погибает в течение 45-56 минут, при кипячении - за несколько секунд. При высушивании на предметах сохраняется несколько дней. Под воздействием дезинфектантов (сулемы 1:1000, 5% фенола, 3% хлорамина) бактерии гибнут в течение 2-3 минут, в смеси фекалий и хлорной извести (1:1) - не раньше чем через час. Присутствие в воде активного хлора в дозе 0,5-1 мг/л обеспечивает надежное обеззараживание воды в отношении брюшнотифозных сальмонелл.