Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых

Сокращения
МКБ-10
A01.0Брюшной тиф

1. 2016 Клинические рекомендации "Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых" (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Симптомы и признаки

Клиническая картина брюшного тифа

Брюшной тиф (типичная форма)

Инкубационный период от 3 до 28 дней (чаще от 9 до 14 дней, редко - до 60 дней) и зависит от инфицирующей дозы и состояния макроорганизма.

Различают следующие периоды болезни:

  • Начальный
  • Период разгара болезни
  • Ослабления клинических проявлений (угасание)
  • Выздоровления

Для брюшного тифа характерна цикличность процесса, однако в настоящее время при спорадических случаях строгая цикличность не отмечается.

При классическом течении ранее наблюдалось много осложнений (как специфических, так и неспецифических), решающих исход болезни.

Начало болезни при брюшном тифе постепенное или острое (более чем у 50% больных). Брюшной тиф может начинаться по типу гастроэнтерита, псевдомалярийного приступа, менингита, заболевания желчных путей, респираторного синдрома, катара верхних дыхательных путей.

При постепенном развитии температура тела и общая интоксикация нарастают медленно, появляются недомогание, слабость, усталость, озноб, снижение аппетита вплоть до анорексии, головная боль, нарушение сна, миалгии. В других случаях наблюдается подъем температуры тела до 38-39°С в течение 4-7 дней. Лихорадка постоянного типа, продолжительностью до 4-5 недель (температура тела вначале невысокая, затем прогрессивно повышается, достигает к началу второй недели 38-39°С, становится постоянной (свидетельствует о выраженной токсинемии). Отмечается тошнота, дискомфорт в области живота без четкой локализации (метеоризм и вздутие живота), возможны запоры, либо поносы с характерным стулом ("гороховый суп (пюре)". К концу 1-й недели болезни головная боль достигает максимума выраженности. Характерен внешний вид больного: адинамия, бледность кожных покровов; кожа горячая, сухая. Может наблюдаться ангина. Язык утолщенный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по краям ("тифозный язык"). Живот умеренно вздут, определяется урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). Иногда наблюдаются выраженные боли в животе, симулирующие аппендицит. Со стороны сердечно-сосудистой системы в начальный период может отмечаться относительная брадикардия.

При остром начале болезни начальный период укорачивается, температура за 2 дня поднимается до высоких цифр, сопровождается ознобом и быстро нарастает общая интоксикация достигая максимальной выраженности к 5-7-му дню болезни. Температура держится на высоких цифрах, устойчива к специфической этиотропной терапии, чаще носит волнообразный характер. Инфекционно-токсическая энцефалопатия ("тифозный статус") развивается у 20-46% больных, тогда как у других больных наблюдаются его эквиваленты в виде головной боли, нарушения сна и адинамии. Кожа ладоней и стоп желтушно окрашена (симптом Филипповича). С 8-9-го дня болезни на кожных покровах появляется розеолезная экзантема (roseola elevata). Сыпь обычно скудная; обильная - чаще при тяжелых формах болезни. Единичные розеолы чаще всего располагаются на коже нижних отделов грудной клетки, спины, живота и очень редко на конечностях. В первые дни появления розеолы бледные и сочные, контуры их довольно четкие, в последующие дни плоские, но яркие. Продолжительность сохранения розеол составляет 2-4 дня (исчезают полностью или на долгое время оставляют пигментацию). Характерно подсыпание розеол. Высыпания могут наблюдаться в течение всего лихорадочного периода болезни, а иногда и при нормальной температуре. При тяжелой форме сыпь может быть геморрагической, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сыпь - опорный симптом при брюшном тифе, встречается у 50-60% больных.

В период разгара заболевания язык становится сухим, покрыт серым или коричневым налетом, иногда плотным грязно-бурым налетом (фулигинозный язык). Наблюдается метеоризм, а также урчание и правой подвздошной области. Стул чаще отсутствует, однако в ряде случаев может быть жидким до 4-5 раз в сутки, по типу горохового супа. Печень и селезенка отчетливо увеличены. средней плотности. Отмечается гипотония, тоны сердца глухие, наряду с относительной брадикардией у многих выявляется дикротия пульса. Изменения со стороны органов дыхания характеризуются явлениями бронхита или пневмонии.

К концу 2-й недели болезни наступает фаза наивысшего развития болезни, которая длится около 2 недель. Отмечаются выраженная интоксикация, затемненное сознание, бред, дрожание рук, судорожное подергивание мимической мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижение артериального давления, сохраняется относительная брадикардия пульса, глухость тонов сердца.

Общий анализ крови в первые 2-3 дня болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом, сменяющимся лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или эозинофилопенией, относительным лимфоцитозом. Содержание гемоглобина и количество тромбоцитов может быть снижено. СОЭ умеренно ускорена. Лейкоцитоз в первые дни часто остается неявленным. Уровень печеночных ферментов в 2-3 раза превышают верхнюю границу нормы.

В этот период болезни возможно развитие осложнений: носовые и кишечные кровотечения, перфорация язв тонкой кишки, кроме того - пневмония, отит, миокардит, пиелит, менингит, инфекционный психоз и т.д.

При легком и среднетяжелом течении нарушения со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой выражены умеренно.

В разгаре болезни уменьшается количество мочи. Определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Возникают бактериурия, которая может привести к воспалению почечных лоханок и слизистой оболочки мочевого пузыря.

Возможные осложнения: орхит, эпидидимит, дисменорея, у беременных - преждевременные роды или аборты, а также кишечное кровотечение и перфорация брюшнотифозных язв.

В фазе угасания клинических симптомов температура постепенно снижается, чаще коротким лизисом, а затем нормализуется. Улучшается самочувствие, появляется аппетит, исчезают вялость, головная боль, метеоризм, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки, увеличивается диурез.

Период выздоровления начинается с нормализации температуры, восстановления нарушенных функций организма. Продолжительность его составляет 2-3 недели в зависимости от тяжести болезни. Длительное время могут оставаться астения, раздражительность, вегето-сосудистая дистония. В это время наблюдаются осложнения в виде миокардита, тромбофлебита, остеомиелита, холецистита и т.д.

Период выздоровления длится течение 2-3 недели, возможно субфебрильная температура, как результат вегетативно-эндокринных расстройств. У 3-5 %, а по некоторым данным до 12% и более, формируется хроническое бактерионосительство.

Однако, до нормализации температуры возможны обострения, которые характеризуются нарастанием лихорадки и интоксикации, появлением свежих розеол, увеличением селезенки. Обострения наблюдаются чаще при не правильном лечении, в том числе при использовании антибиотика, которому имеется устойчивость возбудителя.

Тяжесть болезни оценивается по степени интоксикации, по высоте и длительности лихорадки, по характеру и количеству осложнений.

Особенности современного течения брюшного тифа

Изменение клинической картины связывают с частым применением антибактериальных препаратов и профилактическими прививками против брюшного тифа. Участились легкие формы, при которых явления общей интоксикации выражены слабо, многие симптомы классического течения отсутствуют. Лихорадка продолжается 5-7 дней (иногда 2-3 дня) даже без использования АМП.

В 60-80% случаев начало брюшного тифа острое, выявляется лимфаденопатия. Трудности в диагностике представляют атипично текущие случаи, например, брюшной тиф с клинической картиной острого гастроэнтерита и кратковременной лихорадкой (1-3 дня).

В периоде реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела могут развиваться осложнения в виде перфорации кишечной язвы (иногда больные поступают в хирургическое отделение неинфекционного стационара!).

Претерпели изменения и результаты лабораторных исследований. Почти у половины больных наблюдается нормоцитоз, в крови сохраняются эозинофилы. Серологические реакции на протяжении всей болезни могут оставаться отрицательными.

Особенности течения брюшного тифа в условиях жаркого климата

Заболевание протекают в условиях жаркого климата на фоне нарушений водно-солевого баланса, снижения общей реактивности, иммунодефицитного состояния, часто в сочетании с другими распространенными на данной территории инфекциями (малярия, вирусный гепатит, амебиаз, дизентерия и др.).

Характерно более острое начало болезни. Повышение температуры тела, как правило, сопровождается ознобом, нередко повторным. Лихорадка быстро, уже через 1-2 дня, достигает максимума.

Больных с самого начала беспокоит резкая общая слабость, головная боль преимущественно в области лба, сухость во рту, сильная жажда, миалгия и артралгия в области нижних конечностей, дисфункция кишечника. Стул до 3-4 раз в сутки, испражнения жидкой консистенции, светло-коричневого или зеленоватого цвета, без патологических примесей.

Часто развиваются явления ринита и фарингита (насморк со скудным серозным отделяемым, першение в горле, умеренная гиперемия слизистых оболочек ротоглотки и носа).

В первые дни болезни лицо больных может быть гиперемировано, позднее становится бледным. Пульс вначале частый, и только в разгаре болезни становится типичным (относительная брадикардия). Язык быстро покрывается суховатым налетом бурого цвета. Если не проводятся своевременно необходимые профилактические мероприятия, на нем образуются кровоточащие трещины. В первые дни болезни при пальпации живота отмечается урчание и шум плеска по ходу толстой и тонкой кишки.

Рецидивирующее течение брюшного тифа

Регистрируется у 10-15% больных. Рецидивом считается возобновление клинической симптоматики брюшного тифа после периода апирексии продолжительностью не менее 2 недель.

Широкое применение АМП приводит к более позднему появлению рецидивов у больных брюшным тифом (нередко и через 1 месяц и более периода апирексии). У больных, не получавших этиотропное лечение, рецидивы развиваются раньше - с 14 дня апирексии. При ранней отмене АМП рецидивы развиваются у 20-30% больных.

Предвестниками рецидива являются длительный субфебрилитет после снижения температуры, тахикардия, гепатоспленомегалия, адинамия, стойкая анэозинофилия, положительные бактериологические исследования, низкий уровень антител.

Клинически рецидив протекает легче, с более коротким лихорадочным периодом. Число рецидивов может наблюдаться от 1 до 5 и более.

Атипичное течение брюшного тифа

Абортивная форма характеризуются типичным течением, но с быстрым (через 5-7, иногда 2-3 дня), нередко критическим снижением температуры, исчезновением всех симптомов и переходом в стадию выздоровления.

Стертая форма ("легчайший тиф", амбулаторный тиф) характеризуется кратковременной субфебрильной температурой, слабо выраженными симптомами интоксикации и отсутствием многих характерных признаков заболевания (брадикардии, метеоризма, сыпи). температура тела на всем протяжении болезни не превышает 38°С, интоксикация незначительная.

Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, энцефалотиф, колотиф, аппендикотиф, холанготиф, нефротиф). В клинической картине превалируют симптомы, характерные для поражения того или иного органа. При этом сохраняются основные симптомы, указывающие на генерализованный процесс (гепатолиенальный синдром, поражение тонкой кишки и др.).

Бактерионосительство развивается у 3-5%, по некоторым данным, у 12-25% переболевших брюшным тифом и протекает длительно в виде сменяющих друг друга фаз:

  1. постоянное выделение типичных форм S.Тyphi из организма;
  2. латенция (S.Тyphi в типичной форме не выделяется).

В процессе адаптации организма к персистирующей инфекции, изменения органов и систем остаются незамеченными, а малые симптомы рассматриваются как выявленные сопутствующие заболевания. Токсины же, выделяемые брюшнотифозными бактериями в результате их жизненного цикла, нейтрализуются антитоксическими веществами сыворотки. Поэтому интоксикации практически не наблюдается. При детальном обследовании у некоторых пациентов обнаруживаются сопутствующие заболевания печени и желчевыводящих путей (чаще хронический гепатохолецистит, холангит). Сохраняются изменения функционального состояния печени: нарушен синтез холестерина, лактатдегидрогеназы и др. Развиваются гипоацидные и ахилические состояния, нередко являющиеся вначале единственным признаком поражения ЖКТ. Пищеварение в тонкой кишке у хронических бактерионосителей характеризуется усиленной продукцией кишечных ферментов (энтерокиназы и щелочной фосфатазы), нарушением полостного и пристеночного гидролиза углеводов, что приводит к превалированию бродильных процессов в толстой кишке и создает благоприятные условия для развития дисбактериоза, клинически проявляющегося диспепсическими расстройствами.

Нередко выявляются воспалительные очаги в мочевыводящей системе (пиелит, пиелонефрит), в связи с чем обнаруживаются характерные изменения в моче (цилиндрурия, альбуминурия).

Как правило, гемограмма у бактерионосителей характеризуется умеренным лимфоцитозом и нормоцитозом, а иногда лейкоцитозом и ускоренной СОЭ в зависимости от выраженности вторичных воспалительных очагов. Определяется повышенное содержание в сыворотке Vi-антител и иммуноглобулинов класса G, выявляются копро-, урино-, били-, миелокультуры.

Латентная фаза бактерионосительства практически не отличается по своей клинико-­лабораторной характеристике от фазы выделения. Различие состоит в том, что выделение S.Тyphi в типичной форме из кала, мочи, желчи не регистрируется. В этот период очаги персистенции возбудителя находятся в основном в МФС - в костном мозге, печени и других органах в виде атипичных L-форм возбудителя.

Критерии повышенного риска неблагоприятного исхода брюшного тифа:

  • Госпитализация спустя 7 дней от начала болезни;
  • Тяжелое течение брюшного тифа;

Признаки неблагоприятного течения:

  • постоянный тип лихорадки;
  • тахикардия;
  • артериальная гипотензия;
  • дистрофические изменения миокарда;
  • анемия;
  • лейкопения (менее 3∙109 в 1 мкл крови);
  • лейкоцитоз (более 10∙109 в 1 мкл крови);
  • возможное иммунодефицитное состояние и снижение резистентности организма, в т.ч. дефицит массы тела, частые затяжные инфекции в анамнезе, конституциональные отклонения в развитии;
  • хронические сопутствующие заболевания и хроническая очаговая инфекция;
  • сочетанные инфекционные болезни.

Осложнения брюшного тифа:

Развиваются у 10-18% больных брюшным тифом.

1. Специфические

  • Кишечное кровотечение (профузное, однократное, повторное - до 6 раз и более, небольшое, капиллярное)
  • Перфорация брюшнотифозных язв кишечника
  • Инфекционно-токсический шок

2. Неспецифические

  • Абсцесс
  • Инфекционный психоз
  • Инфекционно-токсическая энцефалопатия
  • Анемия
  • Самопроизвольный аборт
  • Гепатит
  • Панкреатит
  • Менингит
  • Миокардит
  • Паротит
  • Пневмония
  • Тромбофлебит
  • Холецистит
  • Цистит
  • Плеврит
  • Разрыв селезенки
  • Остеомиелит и др.

К группе опасных для жизни больного осложнений, требующих немедленного медицинского вмешательства, относятся инфекционно-токсическая энцефалопатия, инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перфорация кишки и разрыв селезенки.

Инфекционно-токсический шок

Сравнительно редкое, но чрезвычайно тяжелое осложнение. Развивается на 2-3 недели болезни в результате воздействия эндотоксинов и бактериальных продуктов S.Тyphi на клеточные мембраны, компоненты свертывания крови и систему комплемента, что приводит к нарушениям свертываемости, повреждению клеток и нарушению кровотока, особенно в зоне микроциркуляции. Появлению ИТШ может способствовать назначение повышенных доз АМП бактерицидного действия без рациональной дезинтоксикационной терапии.

Патогенез развития ИТШ представляет собой последовательность следующих реакций:

  1. Разрушение клеток S.Тyphi в крови сопровождается высвобождением эндотоксина, который является одним из факторов активации системы комплемента.
  2. Синтезированные биологически активные протеины превращаются в гуморальные медиаторы воспаления и альтерации тканей. Образовавшиеся низкомолекулярные пептиды (факторы комплемента С3, С4 и С5) опосредуют клеточные и гуморальные реакции. Фрагменты комплемента С3а, С4а и С5а стимулируют высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, вызывают сокращение гладких мышц и увеличивают проницаемость сосудов. Фрагмент С2, обладающий кининовой активностью, вызывает увеличение проницаемости сосудов. Фрагмент С5а, взаимодействуя со специфическими высокоаффинными рецепторами гранулоцитов и тромбоцитов, вызывает агрегацию клеток, усиление прилипания, хемотаксис и активацию клеток. Активированные нейтрофилы высвобождают метаболиты арахидоновой кислоты, бескислородные радикалы и лизосомальные ферменты, вызывающие воспалительные изменения в тканях и увеличивающие проницаемость капилляров.
  3. Под влиянием эндотоксинов и других бактериальных продуктов S.Тyphi моноцитами/макрофагами выделяются эндогенные цитокины (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.). Появляющиеся медиаторы воспаления и сами эндогенные цитокины воздействует на вазомоторный тонус, проницаемость мелких сосудов и агрегацию лейкоцитов и тромбоцитов. Перестройка в терминальном отделе системы кровообращения заключается в спазме артериол и посткапиллярных венул. В результате стимуляции b-рецепторов открываются артериовенозные шунты конечной части кровотока. Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию, что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу.
  4. В результате метаболического ацидоза на фоне выброса гистамина, снижается чувствительность сосудов к адреналину, возникает утрата тонуса сосудов сопротивления (артериальных). В результате наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса. Кровь может скапливаться в капиллярном русле, а белки плазмы пропотевают в интерстициальную жидкость. В венозной системе также отмечается депонирование крови. Из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу. Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитию острой почечной недостаточности.

Часто ИТШ сопутствует ДВС-синдром, который усугубляет нарушения микроциркуляции. При этом в сосудах образуются микротромбы, развивается сладж-синдром, что приводит к нарушению реологических свойств крови и еще большему ее депонированию. В фазу гипокоагуляции при ДВС синдроме появляется склонность к кровотечения.

У больных брюшным тифом с развившимся ИТШ состояние резко ухудшается, наблюдают повышение температуры до 40°С, выраженный тифозный статус, тахикардию, гипотонию, значительную глухость тонов сердца, экзантему геморрагического характера.

Клиническая картина ИТШ меняется в зависимости от его фазы. Начальную, компенсированную фазу шока врачи часто не диагностируют, так как церебральные нарушения в виде беспокойства или заторможенности, тахикардию, гипотонию, тошноту, рвоту, диарею объясняют интоксикацией. Это приводит к поздней диагностике шока и значительно ухудшает прогноз. Когда развивается субкомпенсированная фаза шока (тахикардии, тахипноэ, гипотония, бледность конечностей с акроцианозом, олигурия, церебральные нарушения), клинический диагноз становится ясным.

Летальность составляет около 45%. При прогрессировании шока (декомпенсированная фаза) больные впадают в сопорозное состояние, а в дальнейшем в кому. При этом температура критически падает до нормального или субнормального уровня (гипотермия 35-36°С). Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, возможен тотальный цианоз кожи. Нарастает тахикардия, тахипноэ, артериальное давление ниже 50/20 мм рт. ст. Определяется глубокий метаболический ацидоз. Резко уменьшается мочеотделение, вплоть до анурии. Смерть наступает при глубоком расстройстве гемодинамики, отеке легких и мозга, надпочечниковой недостаточности. Летальность в этой фазе шока высокая (более 70%).

Перфорация кишечника

Обычно наступает на 3-ей недели болезни, но может произойти и более ранние сроки (11-13 день болезни). Своевременная диагностика перфорации кишечника затруднительна, так как у больного на фоне интоксикации и развившегося тифозного статуса отсутствует характерная внезапная резкая боль в животе. Это обязывает проявлять особое внимание к возникновению у таких больных даже незначительной боли в животе. Кроме этого, на фоне приема АМП перфорация кишечника может развиваться даже при нормальной температуре тела и удовлетворительном состоянии больного. Перфорации способствует выраженный метеоризм, нарушение постельного режима, выраженный дефицит массы тела.

Наиболее постоянными признаками перфорации в начальной стадии являются боли в животе, напряжение брюшной стенки и учащение дыхания.

Наиболее часто перфорация возникает в илеоцекальной области, чаще в терминальном отделе подвздошной кишки, в 20-30 см от илеоцекального клапана в виде одного, реже двух перфоративных отверстий. Реже поражается прямая кишка, желчный пузырь, аппендикс. Наличие у больного брюшным тифом на 2-3 неделе от начала заболевания умеренной болезненности при пальпации живота, локальное напряжение мышц в правой подвздошной области, нарастание метеоризма, особенно при отсутствии отхождения газов, ослабление и исчезновение перистальтики по данным аускультации живота, появление слабоположительного симптома Блюмберга-Щеткина, исчезновение печеночной тупости позволяют заподозрить перфорацию кишки. Нарастание интоксикации, метеоризм, сухость языка, тахикардия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом характеризуют развивающийся перитонит, который проявляется спустя 4-6 часов после перфорации кишки. Рвота, упорная икота, парез кишечника, разлитая болезненность при пальпации живота относятся к симптомам выраженной картины перитонита.

Кишечное кровотечение

Развивается в те же сроки, что и перфорация кишечника. при лечении АМП может возникнуть не только в лихорадочный период, но и на 3-5 день нормальной температуры. В последние 20 лет кишечное кровотечение встречается в 0,7-0,9% случаев. При тяжелых формах частота кишечных осложнений остается достаточно высокой. В некоторых странах, неблагополучных по брюшному тифу, по-прежнему рекомендуют выделять группу “повышенного риска хирургических осложнений”. К ней относят больных с болями в животе, тяжелым течением болезни, длительной лихорадкой, а также с выраженным дефицитом массы тела.

Кишечное кровотечение - тяжелое осложнение, характеризующееся нарушением гемостаза, микроциркуляции (вследствие закупорки сосудистого русла сгустками фибрина и тромбоцитарными тромбами) и калликреин-кининовой системы, в результате чего происходит нарушение проницаемости капилляров без видимых изменений целостности слизистой желудочно-кишечного тракта. Кровотечения из эрозивных сосудов встречаются редко. В случае необильного кровотечения состояние больного изменяется мало, и кровотечение диагностируется при наличии дегтеобразного стула или с помощью реакции Грегерсена.

При интенсивном кишечном кровотечении на высоте лихорадки наблюдается кратковременное снижение температуры, прояснение сознания, уменьшение головной боли, улучшение самочувствия больного. Затем больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот, учащается пульс, падает АД (перекрест кривых на температурном листе). При массивном кровотечении наступает коллапс. Примесь крови в испражнениях ("дегтеобразный стул") при небольшом кровотечении отмечается через 8-12 часов после его начала. При массивном кровотечении уже 1,5-2 часа стул представляет собой почти чистую кровь.

Повторные кровотечения могут предшествовать перфорации кишки. Перед кровотечением и перфорацией нередко отмечается жидкий стул.

В периферической крови - снижение гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита, увеличение количества ретикулоцитов.

Миокардит

Развивается, как правило, у больных с тяжелым течением брюшного тифа в период разгара или ранней реконвалесценции, чаше на 2-3 неделе болезни, но может развиться и при легком течении болезни.

Диагностическим информативным признаком является трансформация относительной брадикардии в выраженную тахикардию. У больных отмечаются расширение границ сердца, прогрессирующая глухость тонов сердца, отчетливые признаки нарушения питания миокарда по ЭКГ. В периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, появление СРБ, увеличение сиаловых кислот. Эти изменения устойчивы и прослеживаются в фазу реконвалесценции.

Симптомы миокардита купируются через 3-4 недели однако при неадекватном лечении возможен летальный исход от острой сердечной недостаточности.

Следует дифференцировать с миокардиодистрофией, развивающейся в период разгара при тяжелом, реже - среднетяжелом, течении брюшного тифа. Восстановление сердечной деятельности наступает в первые 1-2 недели после нормализации температуры.

Пневмонии

Являются наиболее частым осложнением, возникает у 3-4% больных, даже на фоне АМП. Вызваны или гематогенным заносом в легкие S.Тyphi или вторичной микрофлорой (интеркуррентная пневмония пневмококковой, стафилококковой и др. этиологии). Изменения в легких преимущественно инфильтративные, носят обширный полисегментарный характер (от 3-х до 5-ти и более сегментов, чаще правого легкого). Редко диагностируются очаговые пневмонии.

Специфическая пневмония может возникнуть на 1-й неделе болезни. Она появляется на высоте бактериемии, утяжеляет течение болезни. Из мокроты выделяют S.Тyphi.

Пневмонии при брюшном тифе могут быть аспирационные, метастатические, гипостатические. Пневмонии влияют на клиническое течение брюшного тифа. Появляются классические симптомы пневмонии (лихорадка, озноб, потливость, кашель, звучные влажные хрипы, учащение дыхания до 24 в мин, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ).

При комплексной этиопатогенетической терапии брюшного тифа обратное развитие инфильтративных процессов в легких происходит на 14-16 дней.

При тяжелом течении брюшного тифа у ослабленных больных возможно развитие долевой пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, абсцедированием и деструкцией легких.

Около трети пневмоний при брюшном тифе протекают скрыто и диагностируются только при рентгенологическом исследовании.

Жалобы и анамнез

Для брюшного тифа характерны цикличность заболевания, постепенное или острое (более чем у 50% больных) начало, постепенное или быстрое повышение температуры тела, выраженные симптомы интоксикации (головные боли, инверсия сна, слабость, заторможенность, адинамия, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита), лимфоаденопатия, розеолезная сыпь, запор или диарейный синдром с характерным стулом («гороховый суп (пюре)», явления ваготонии (бледность кожных покровов, вздутие живота, относительная брадикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, фулигинозный язык), в разгар болезни присоединение инфекционно-токсической энцефалопатии («тифозный статус»), гепатоспленомегалии, патогмоничных симптомов Падалки и Филлиповича. У 3-5%, а по некоторым данным до 12% и более, формируется хроническое бактерионосительство.

  • Сбор анамнеза при брюшном тифе подразумевает тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадки, её длительности, появлении слабости, недомогания, головной боли, снижении аппетита, характере стула.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • При опросе рекомендуется обратить внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза:

  • был ли контакт с больным брюшным тифом; контакты с хроническими бактерионосителями или реконвалесцентами или приезжими из территорий, эндемичных по брюшному тифу; пребывание в очаге или контакт с длительно лихорадящим больным с неясным диагнозом; пребывание в течение 3-6 недель до возникновения болезни на территории, неблагополучной по брюшному тифу;

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

  • употребление воды (из открытых водоемов, водопроводной, бутилированной и др.), овощей, фруктов, пищевых продуктов и готовых блюд (салатов, винегретов, холодных мясных блюд), пищевых продуктов жидкой и полужидкой консистенции, безалкогольных напитков и др., возможно вторично загрязненных, не отвечающих гигиеническим нормативам или приобретенных в местах несанкционированной торговли;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Несоблюдение правил личной гигиены.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Заражение может произойти в результате употребления инфицированной воды; употребления контаминированных мясных и молочных продуктов; через загрязненные руки и предметы бытовой обстановки, особенно в учреждениях круглосуточного пребывания пациента (стационар, психоневрологический интернат).

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика брюшного тифа

Проводится с учетом клинического полиморфизма и особенностей течения.

В первые дни болезни, особенно до появления четкого гепатолиенального синдрома и высыпаний, брюшной тиф может напоминать грипп.

В период разгара заболевания дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, для которых характерны длительная лихорадка и выраженная интоксикация (паратифы, генерализованная форма сальмонеллеза, сыпной тиф, бруцеллез, грипп, пневмония, лихорадка Ку, инфекционный мононуклеоз, сепсис, милиарный туберкулез, лимфогранулематоз, коллагенозы).

Таблица 3. Дифференциальный диагноз брюшного тифа с другими заболеваниями

Признак

Нозологическая форма

брюшной тиф

грипп

пневмония

аденовирусная инфекция

милиарный туберкулёз

малярия

Сезонность

Летне-осенняя

Зимняя

Холодное время года

Осенне-зимняя

Отсутствует

Май-сентябрь

Озноб

Редко

Часто

Часто

Не характерен

Характерен

Характерен

Головная боль

Умеренная

Сильная

Умеренная

Слабая

Умеренная

Сильная

Боли

Не характерны

Выражены

Умеренные

Возможны

Возможны

Выражены

Длительность лихорадки

4-6 дней - 5-6 нед

До 5-6 дней

3-7 дней

3-14 дней

Длительная

До 3-4 нед

Максимум лихорадки (срок)

2-я неделя

1-2 дня

3-5-й день

Не определён

Не определён

Во время приступа

Кашель

Сухой, редкий

Сухой, затем продук­тивный

Сухой, затем продук­тивный

Сухой, продуктивный

Сухой

Не характерен

Одышка

Не характерна

Возможна

Характерна

Не характерна

Характерна

Во время приступа

Кожа лица

Бледная

Гиперемирована

Гиперемирована

Не изменена

Бледная

Гиперемирована во время приступа

Конъюнктива, склера

Не изменены

Склерит, конъюнктивит

Инъекция конъюнктив

Плёнчатый конъюнктивит

Нет характерных изме­нений

Склерит, конъюнктивит

Лимфоузлы

Не увеличены

Не увеличены

Не увеличены

Увеличены

Возможна полиаденопатия

Не увеличены

Физикальные данные

Жёсткое дыхание, еди­ничные сухие хрипы

Жёсткое дыхание, еди­ничные сухие хрипы

Укорочение перкутор­ного звука, влажные хрипы, крепитация

Жёсткое дыхание, сухие хрипы

Жёсткое дыхание, единичные сухие и влажные хрипы

Изменения не харак­терны

Частота сердечных сокра­щений

Относительная брадикардия

Относительная брадикардия

Тахикардия

Изменения не харак­терны

Тахикардия

Тахикардия

Гепатоспленомегалия

Типична

Не наблюдают

Редко

Часто

Возможна

Постоянно

Картина крови

Лейко- и нейтропения со сдвигом влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз

Лейкопения, лимфоцитоз

Нейтрофильный лей­коцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ

Неспецифичная

Неспецифичная

Анемия, лейкопения

Алгоритмы ведения пациента

Методы исследования

Примечания

Общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на RW, ВИЧ, глюкозу крови, копрология, микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов

Всем пациентам до и после лечения (ОАК, ОАМ)

Биохимические методы исследования (билирубин, мочевина, амилаза, общий белок, АлАТ, АсАТ)

Всем пациентам до начала и по окончании лечения

Бактериологическое исследование крови на:

  1. Гемокультуру тифопаратифозной группы;
  2. На стерильность;
  3. На облигатные анаэробные микроорганизмы.

Антибиотикограмма

    1. Лихорадка неясного генеза;
    2. Пациентам при подозрении на брюшной тиф до начала этиотропного лечения

Бактериологическое исследование кала, мочи и желчи на тифопаратифозные микроорганизмы.

Антибиотикограмма.

  1. Всем пациентам до начала лечения.
  2. У пациентов с подтвержденным диагнозом брюшного тифа – первое бактериологическое исследование кала, мочи на тифопаратифозные микроорганизмы проводится через 2 дня после окончании лечения, желчи - на 10 день нормальной температуры тела.
  3. При выявлении бактерионосительства у реконвалесцентов, в случае дополнительного лечения, исследование кала, мочи и желчи повторяются по окончании лечения через 2 дня трехкратно.

Серологическое исследование сыворотки крови:

  1. РПГА с эритроцитарными диагностикумами;
  2. Для определения суммарных антител и IgG к антигенам О9 и Vi- S.Typhi

Исследование проводится всем пациентам до лечения и повторно через 2 недели методом парных сывороток

Молекулярно-генетическое исследование испражнений для выявления ДНК генов,кодирующих Vi- и Н-d антигены S.Typhi

Экспресс диагностика брюшного тифа

Методы исследования

Физикальное обследование

  • При осмотре рекомендуется обратить внимание на наличие лихорадки, бледность кожи лица, туловища, желтушное окрашивание кожи стоп и ладоней (симптом Филлиповича), фулигинозный язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях, появление розеолезной сыпи на коже нижней трети грудной клетки, спины и живота; умеренное вздутие живота; состояние лимфоузлов тонкой и толстой кишки, мезентериальных лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, урчание в илеоцекальной области, частоту пульса, АД.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Рекомендуется определение симптома Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной обсласти) и определение симптома Щеткина-Блюмберга (симптом раздражения брюшины).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Рекомендуется определение артериального давления и пульса, их соотношения (индекс Алговера), числа дыханий, состояния кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), объема диуреза (олигоурия, олигоанурия) с целью выявления признаков ТИШ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

При тяжелом течении заболевания у пациентов с брюшным тифом на 2-3 неделе болезни может развиваться ТИШ.

  • Рекомендуется проводить щадящую поверхностную пальпацию органов брюшной полости, особенно на 2–3 неделе болезни.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

На 2-3 неделе брюшного тифа в кишечнике происходит отторжение некротических масс с последующим образованием язв, что в ряде случаев может привести к перфорации кишечника и кровотечению.

  • Рекомендуется обратить внимание на наличие умеренной болезненности при пальпации живота, локальное напряжение мышц в правой подвздошной области, нарастание метеоризма, особенно при отсутствии отхождения газов, ослабление и исчезновение перистальтики по данным аускультации живота, исчезновение печеночной тупости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

На 3-й неделе заболевания, реже – в более ранние сроки (11-13 день болезни), может произойти перфорация кишечника. Наиболее часто перфорация возникает в илеоцекальной области, чаще в терминальном отделе подвздошной кишки, в 20-30 см от илеоцекального клапана в виде одного, реже двух перфоративных отверстий.

Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоформулы, общий анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода болезни. Общий анализ крови в первые 2-3 дня болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом, сменяющимся лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или эозинофилопенией, относительным лимфоцитозом. Может быть снижено содержание гемоглобина и количество тромбоцитов, ускорение СОЭ. В разгар болезни в общем анализе мочи определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия. В случае хронического выделения S.Typhi в общем анализе крови выявляется умеренный лимфоцитоз и нормоцитоз, иногда – лейкоцитоз и ускорение СОЭ. В последние годы диагностическое значение гематологических сдвигов у больных брюшным тифом снижается.

  • Рекомендуется провести биохимический анализ крови: амилаза, мочевина, аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование электролитов крови (калий, натрий, кальций).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня амилазы, мочевины, умеренная гиперферментемия (в 2-3 раза) (АЛТ, АСТ), гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия.

  • Рекомендуется бактериологическое исследование биологического материала на наличие S.Typhi для подтверждения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии:

Диагностика основана на выявлении живых бактерий возбудителя в пробах биологических субстратов в зависимости от стадии заболевания; идентификации возбудителя по культурально-ферментативным свойствам, антигенной характеристике до уровня серологического варианта (S. Typhi), определения чувствительности к антимикробным препаратам и проведения молекулярно-эпидемиологических исследований. Материалом для бактериологического исследования с целью диагностики брюшного тифа являются кровь (с 1-го дня болезни, в течение всего лихорадочного периода, а в случае возникновения рецидива даже при нормальной температуре тела); в течение всей болезни - испражнения, моча, желчь (дуоденальное содержимое). S.Тyphi могут быть также выделены из розеол, костного мозга и грудного молока. Исследование секционного материала проводится для уточнения диагноза.

  • Рекомендуется определение титра специфических О-антител к антигену S.Тyphi в РПГА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Серодиагностика брюшного тифа позволяет обнаружить специфические антитела к различным О-антигенам S.Typhi (1, 9, 12) и Vi-антигену. Для серологических исследований используют прозрачную негемолизированную сыворотку крови (МУ 4.2.2039-05). Исследование проводят в динамике с интервалом 7-10 дней. Важно не столько наличие "диагностического" титра (1:160 в неэндемичных районах и 1:640 в эндемичных регионах и выше), сколько четырех- и более кратная динамика титра антител в парных сыворотках, начиная с 7 дня болезни (начало выработки агглютинина).

Данный метод диагностики позволяет подтвердить диагноз у 80-92% больных, в т.ч. у пациентов с легкой и стертой формами брюшного тифа.

  • Рекомендуется определение ДНК S.Typhi в объектах окружающей среды и клиническом материале (нативных испражнениях) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-РВ).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии:

Показанием к проведению молекулярно-генетического экспресс–метода исследования проб биоматериала является необходимость раннего подтверждения брюшного тифа. Метод ПЦР-РВ с гибридизационно-флуоресцентной детекцией АмплиСенс® Salmonella Typhi-FL позволяет выявить ДНК S.Typhi в объектах окружающей среды и клиническом материале (нативных испражнениях). В основе реакции лежит детекция генов, кодирующих Vi-антиген и жгутиковый H-d-антиген S.Typhi.

Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Рекомендуется проведение рентгенографии легких при выявлении аускультативных изменений в легких для дифференциальной диагностики с пневмонией.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Иная диагностика

  • Рекомендуется проведение фиброгастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» с целью дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендуется проведение электрокардиографии с целью выявления изменений в сердце на фоне нарушений микроциркуляции, гипоксии, дистрофических изменений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендуется колонофиброскопия с целью проведения дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика брюшного тифа в ряде случаев представляет значительные трудности, наиболее затруднительна диагностика в первые дни заболевания, когда выражен синдром интоксикации, нет четкого гепатолиенального синдрома и высыпаний, и брюшной тиф может напоминать грипп.

В период разгара заболевания дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, для которых характерны длительная лихорадка и выраженная интоксикация (паратифы, генерализованная форма сальмонеллеза, сыпной тиф, бруцеллез, грипп, пневмония, лихорадка Ку, инфекционный мононуклеоз, сепсис, милиарный туберкулез, лимфогранулематоз, коллагенозы).

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Электрокардиография (ЭКГ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи