Болезнь Легга-Кальве-Пертеса

МКБ-10
M91.0Юношеский остеохондроз таза

1. 2013 Клинические рекомендации "Консервативное и хирургическое лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса" (Ассоциация травматологов-ортопедов России).

Цели лечения

Основными задачами лечения детей, страдающих БЛКП, являются сохранение или восстановление формы головки бедра по форме вертлужной впадины (ремоделирование), и предупреждение или
устранение экструзионного подвывиха в пораженном суставе (Барсуков Д.Б., 2003; Klisić P.J., 1983; Thompson G.H., 2011).

Немедикаментозная терапия

В основе ремоделирования головки бедра лежат некоторые патогенетические особенности БЛКП, в частности: форма вертлужной впадины, как правило, остается нормальной до завершения заболевания; рост покровного хряща головки бедра продолжается, несмотря на наличие очага некроза в эпифизе; процессы реваскуляризации очага некроза и новообразования костной ткани имеют значительную выраженность (Catterall A., 1981; Joseph B., 1989; Mose K., 1980).

Ремоделирование может проводиться с использованием как консервативных, так и хирургических методов. Необходимыми условиями для его осуществления являются: центрация («погружение») головки бедра в вертлужной впадине, обеспечивающая степень костного покрытия, равную единице или более, и устранение компрессии сустава, обусловленной напряжением окружающих мышечных групп (Барсуков Д.Б., 2003; Schultz K. с соавт., 1992; Salter R.B., 1980; Thompson G.H. с соавт., 1986).

При наличии выраженных клинико-сонографических признаков сопутствующего синовита, перед началом ортопедического лечения необходимо проведение противовоспалительной физио- и медикаментозной терапии, которая продолжается, как правило, в течение 2-3 недель.

Подавление воспалительных явлений в суставе и восстановление амплитуды движений бедра являются обязательными условиями ремоделирования.

Значительное ограничение амплитуды и болезненность внутренней ротации, отведения и (или) разгибания бедра могут служить препятствием для проведения полноценного рентгенологического исследования и определения лечебной тактики. В подобных случаях стандартные и функциональные рентгенограммы и артрограммы с точным соблюдением укладок выполняются по завершению противовоспалительной терапии.

При наличии порочного положения конечности, сохраняющегося даже после подавления воспалительных явлений, полноценное рентгенологическое исследование для определения лечебной тактики
проводится после выполнения соответствующих тено- и (или) миотомий под общим обезболиванием.

Консервативное лечение

Консервативное лечение требуется в большинстве случаев БЛКП, а у детей младшей возрастной группы – во всех случаях заболевания. В зависимости от возраста пациента и необходимости использования
центрирующих приспособлений оно проводится в условиях полупостельного (ограниченная ходьба на костылях без опоры на пораженную конечность) или постельного режима. На заключительных
этапах лечения при ходьбе на костылях ребенку разрешается приступать на передний отдел стопы.

Консервативное лечение с центрацией головки бедра в амбулаторных условиях проводится с использованием гипсовой повязки-распорки по Ланге, которая обеспечивает отведение и внутреннюю ротацию
в тазобедренных суставах, а также сгибание, имеющееся только в положении лёжа на спине на горизонтальной плоскости.

Оптимальное положение нижних конечностей в гипсовой повязке определяют индивидуально при помощи функциональной рентгенограммы, на которой за счет отведения и внутренней ротации бедер моделируют СКП пораженной головки бедра, равную единице. При этом внутренняя ротация бедер всегда равна 20º, а отведение – минимально достаточному значению, обеспечивающему требуемую СКП (обычно 20-30º). Исключение составляют пациенты с амплитудой внутренней ротации менее 20º – в подобных случаях при рентгенографии бедра поворачиваются вовнутрь максимально. Голени в
гипсовой повязке фиксируются в положении сгибания 15º. После наложения повязки производится повторная (контрольная) рентгенография.

Срок пребывания пациента в повязке Ланге составляет 3 месяца, после чего требуется обязательный перерыв в 1 месяц для восстановления амплитуды движений в коленных суставах с последующим наложением новой повязки. В процессе лечения требуется от 2 до 4 гипсовых повязок.

Гипсовая повязка-распорка по Ланге допускает проведение некоторых упражнений лечебной гимнастики, а также курсов массажа и физиотерапии.

Пассивные упражнения на сгибание и разгибание бедер в положении лёжа на спине и на животе выполняются ежедневно – 3-4 раза в сутки. В перерывах между гипсовыми повязками необходимы также пассивные и активные упражнения на отведение и внутреннюю ротацию бедер в положении лёжа на спине, ограниченные занятия на велотренажере и ежедневные ванны с морской солью. Кроме этого, требуется проведение курсов расслабляющего массажа мышц области тазобедренных суставов, а также курсов медикаментозного лечения и физиотерапевтических процедур, предполагающих ангио-, остео- и хондропротективное воздействие.

Назначение тепловых процедуры (парафин, озокерит и т. п.) на область пораженного тазобедренного сустава не допускается.

Помимо центрации («погружения») головки бедра в вертлужной впадине, гипсовая повязка-распорка по Ланге, в отличие от съёмных отводящих приспособлений, оказывает дисциплинирующее влияние на
ребенка и способствует быстрой адаптации к необходимому положению. На заключительных этапах лечения допускается замена рассматриваемой гипсовой повязки на циркулярную жесткую съемную повязку типа Ланге из поликапролактона покрытого полиуретаном, шину Мирзоевой или шину Виленского.

В стационарных условиях вместо гипсовой повязки-распорки по Ланге возможно использование лейкопластырного вытяжения за бедро и голень или скелетного вытяжения за надмыщелки бедренной кости с приданием пораженной конечности аналогичного положения.

Консервативное лечение без центрации головки бедра предполагает проведение всех вышеупомянутых терапевтических мероприятий, за исключением наложения повязок, отводящих шин и вытяжения.

Между тем, для профилактики формирования приводящей контрактуры бедра ребенок снабжается подушкой-абдуктором. Подобное лечение, своевременно начатое в стадии остеонекроза, увеличивает вероятность завершения патологического процесса без перехода в стадию импрессионного перелома.

Хирургическое лечение

Включение ремоделирующего хирургического вмешательства в план комплексного лечения при БЛКП с тяжелым поражением эпифиза у детей средней и старшей возрастных групп способствует более полному восстановлению формы головки бедра, определяющей конгруэнтность суставных поверхностей, и уменьшает продолжительность репаративного процесса. Кроме того, во всех случаях оно обеспечивает стабильность реконструируемого сустава [Klisić P.J., 1983; Thompson G.H. с соавт., 1986; Деменцов А.Б., 2011].

Хирургическими вмешательствами, наиболее часто применяемыми для ремоделирования головки бедра, являются корригирующая остеотомия бедра и остеотомия таза по Salter. Однако в тяжелых анатомических ситуациях возможно сочетание этих оперативных методик, а также выполнение тройной остеотомии таза [Thompson G.H., 2011; Wenger D.R., с соавт. 2010].

Общими принципами хирургического лечения детей с БЛКП являются:

  • однократность вмешательства на тазобедренном суставе
  • выбор операции наименьшего объема, обеспечивающей СКП, равную единице, и исключающей выраженную деформацию тазового и бедренного компонентов сустава
  • возможно более ранние сроки проведения вмешательства.

Выбор оптимального метода ремоделирующего хирургического вмешательства определялся вариантом рентгеноанатомических нарушений в пораженном суставе и возрастом больного.

Метод лечения Показания
вариант
рентгено-
анатомических
нарушений
возраст, годы
Корригирующая (деторсионная) остеотомия бедра 1 6 –14
Корригирующая (варизирующая) остеотомия бедра 4 6 –14
Корригирующая (деторсионно-варизирующая) остеотомия бедра 7 6 –14
Остеотомия таза по Salter 2, 5, 8, 10 6–8
Остеотомия таза по Salter с корригирующей (деторсионной) остеотомией бедра 3 6–8
Остеотомия таза по Salter с корригирующей (варизирующей) остеотомией бедра 6 6–8
Остеотомия таза по Salter с корригирующей (деторсионно-варизирующей) остеотомией бедра 9 6–8
Тройная остеотомия таза 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10 9–14
11 9–14

Предоперационное лечение

Со дня установления диагноза БЛКП полностью исключается опора на пораженную конечность, при этом в зависимости от возраста пациента назначается полупостельный (ограниченная ходьба на костылях) или постельный режим. Положение в постели – только на спине и на животе с отведением в обоих тазобедренных суставах по 15-20º (для профилактики формирования приводящей контрактуры бедра), которое поддерживается при помощи подушки-абдуктора, помещенной между коленными суставами.

Ребенку разрешается присаживаться в постели и ограниченно сидеть.

Ремоделирующие хирургические вмешательства

Ремоделирующие хирургические вмешательства, использующиеся при лечении детей с БЛКП, имеют следующие разновидности, перечисленные в порядке увеличения объема:

Корригирующая остеотомия бедра производится на межвертельном уровне, при этом в случае варизации остеотомия косая с иссечением клиновидного фрагмента, вершина большого вертела устанавливается на уровне точки «O», а в случае деторсии остеотомия поперечная, угол антеторсии уменьшается до 5º. Дистальный фрагмент бедренной кости во всех случаях медиализируется на одну треть своего диаметра. Используется наружный углообразный доступ.

Остеотомия таза по Salter выполняется в модификации И.Ю. Поздникина (Патент РФ №2233134)2, позволяющей не допустить низведения ацетабулярного фрагмента тазовой кости во время его ротации кпереди и отличающейся стабильной фиксацией последнего в положении коррекции без использования трансплантата. Характерной особенностью предложенной методики является сечение тела подвздошной кости в плоскости близкой к сагиттальной, при этом наружный кортикальный слой пересекается практически по линии прикрепления суставной капсулы, а внутренний – несколько выше. Ротация ацетабулярного фрагмента без низведения позволяет избежать дополнительной компрессии пораженного сустава, что особенно важно именно при БЛКП. Для декомпрессии выполняется тенотомия m. iliopsoas. Используется передне-верхний дугообразный доступ через промежуток между m. tensor fascia lata и m. sartorius (рис. 3).

При выполнении остеотомии таза по Salter в сочетании с корригирующей остеотомией бедра надвертлужное сечение подвздошной кости горизонтальное с закруглением книзу в передней четверти, для фиксации ацетабулярного фрагмента применяется цилиндрический трансплантат, заимствованный из дистального фрагмента бедренной кости.

Используется передне-наружный углообразный доступ через промежуток между m. tensor fascia lata и m. gluteus media.

Тройная остеотомия таза предусматривает параацетабулярное сечение костей, исключающее значительную деформацию таза. Надвертлужное сечение подвздошной кости соответствует таковому при остеотомии таза по Salter в сочетании с корригирующей остеотомией бедра, седалищная кость пересекается поперечно выше седалищного бугра, а лонная кость – косо у латерального края запирательного отверстия. Ротация ацетабулярного фрагмента кпереди и наклон кнаружи сочетается с медиализацией его нижнего полюса. Используется передне-наружный углообразный доступ через промежуток между m. tensor fascia lata и m. gluteus media.

При наличии феномена «hinge-abduction» выполняется минимальная передне - нижняя артротомия, в результате которой устраняется натяжение суставной капсулы, препятствующее погружению головки бедра в вертлужную впадину. После этого на операционном столе производится необходимая функциональная рентгенограмма, определяющая разновидность 2 Пат. 2233134 РФ, МПК 7А 61В 17/56. Способ хирургического лечения патологии тазобедренного сустава / И.Ю. Поздникин (РФ).- №2002132778/14; Заявлено 05.12.2002; Опубл. 27.07.2004, Бюл. №21 // Изобретения. Полезные модели.- 2004.- №21, Часть 2.- С. 263. ремоделирующего хирургического вмешательства. Используется передне-наружный углообразный доступ через промежуток между m. tensor fascia lata и m. gluteus media, являющийся универсальным.

Послеоперационное лечение

В зависимости от характера проведенного хирургического вмешательства, производится иммобилизация оперированной конечности полуторной кокситной гипсовой повязкой или деротационным гипсовым
«сапожком». Сроки иммобилизации составляют от 3 до 5 недель, после чего кокситная повязка переводится в гипсовую «кроватку» (рис. 4), а деротационный «сапожок» – в заднюю лонгету, которые используются только во время дневного и ночного сна на протяжении последующих 4,5-7,5 месяцев. Поддерживается положение ребенка в постели на спине и на живот с отведением в обоих тазобедренных суставах по 15-20º, положение на боку запрещено. Вопрос о возможности ограниченно сидеть и ходить на костылях (сначала без опоры на оперированную ногу, а затем – приступая на передний
отдел стопы) решается через 2-3 месяца от дня операции с учетом особенностей течения послеоперационного периода и возраста ребенка.

Иммобилизация деротационным гипсовым «сапожком», производящаяся после выполнения корригирующей остеотомии бедра, позволяет приступить к лечебной гимнастике (пассивные и активные
упражнения) и укладкам бедра непосредственно после прекращения интенсивного болевого синдрома – на 6-7 сутки послеоперационного периода. После снятия швов – на 12-14 сутки начинаются курсы
физиотерапевтических процедур и медикаментозного лечения (остео- и хондропротекторы на фоне ангиопротекторов), а также курс расслабляющего массажа. При иммобилизации кокситной гипсовой повязкой все вышеупомянутые мероприятия начинаются одновременно – после завершения иммобилизации. В течение первого года после операции проводится от 4 до 6 курсов физиотерапевтических процедур.

Металлоконструкции из тазовой и бедренной костей удаляются обычно через 6 месяцев от дня операции – после наступления консолидации костных фрагментов на уровне выполненных остеотомий.

Ходьба без подручных средств после проведения как консервативного, так и хирургического лечения разрешается при наличии рентгенологических признаков завершения стадии восстановления в виде слияния фрагментов эпифиза в субхондральном отделе с образованием единой поверхности.

Эффективность

В отделении патологии тазобедренного сустава ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера» Минздрава России за последние 10 лет наблюдалось 912 пациентов,
страдающих БЛКП с поражением эпифиза различной степени тяжести. В 684 случаях заболевания проведено консервативное лечение, а в 228 случаях – ремоделирующее хирургическое вмешательство. При этом, корригирующая остеотомия бедра выполнена 133 пациентам, остеотомия таза по Salter как самостоятельное вмешательство и в сочетании с корригирующей остеотомией бедра – 66 пациентам, тройная остеотомия таза – 29 пациентам.

Оценка результатов лечения и его эффективности проводилась в стадии иисхода, в среднем через 7,5 (±2,5) лет от начала ходьбы без подручных средств, на основании рентгенологических (форма головки бедра и стабильность сустава) и клинических данных.

Хорошие результаты (сферичная головка бедра и деформация головки бедра I степени с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей) получены: в группе Catterall I (консервативное лечение) – в 97% случаев, в группе Catterall II (консервативное лечение) – в 91% случаев, в группе Catterall III (консервативное лечение) – в 84% случаев, в группе Catterall III (хирургическое лечение) – в 82% случаев, в группе Catterall IV (консервативное лечение) – в 66% случаев, в группе Catterall IV (хирургического лечение) – в 69% случаев.

Стабильность сустава оценивалась по стандартным индексам стабильности. Величина угла Виберга составляла 33,5о (от 29о до 38о).

Величины углов вертикального и горизонтального соответствия составляли 89,5о (от 85о до 94о) и 47,5о (от 43о до 52о). Степень костного покрытия головки бедра у пациентов после хирургического вмешательства составляла не менее 0,80, а после консервативного лечения – не менее 0,75.

Нарушение походки выявлено только у 12,5% пациентов, причем выраженной хромоты и болезненности движений в указанных случаях не  отмечалось. Симптом Дюшена-Тренделенбурга у 22,5% пациентов был слабоположительным.