Аутоиммунный гепатит

Сокращения
МКБ-10
K75Другие воспалительные болезни печени

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита ( Российская гастроэнтерологическая ассоциация).

Методы исследования

Диагностические критерии АИГ и система оценки были разработаны Международной группой по изучению АИГ (IAIGH) в 1993 и пересмотрены в 1999 (таблица 1).

Таблица 1. Диагностические критерии АИГ (IAIGH, 1999)

Критерии

Определенные

Возможные

Гистологическая картина печени

Перипортальный гепатит с умеренной и выраженной активностью с лобулярным гепатитом или без него, либо с наличием центропортальных мостовидных некрозов, но без поражения желчных протоков, четко определяемых гранулем или других заметных изменений, предполагающих другую этиологию

Аналогично «определенным»

Биохимические сдвиги

Повышение активностисывороточных аминотрансфераз сыворотки, особенно (но не исключительно) при незначительном повышении ЩФ. Нормальное содержание в сыворотке α1-антитрипсина, меди и церулоплазмина

Аналогично «определенным», но могут быть включены больные с измененным содержанием меди или церулоплазмина если соответствующими исследованиями исключена болезнь Вильсона

Сывороточные иммуноглобулины

Общие глобулины, или γ-глобулины, или IgG более чем в 1,5 раза выше нормального уровня

Любое повышение уровня общих глобулинов, или γ-глобулинов, или IgG

Сывороточные аутоантитела

Серопозитивность по ANA, SMA или анти-LKM-1 в титре более 1:80. Низкие титры (особенно по анти-LKM-1) могут быть у детей. Серонегативность по AMA

Аналогично «определенным», но титр более 1:40. Могут быть включены пациенты серонегативные по этим антителам, но позитивные по другим специфическим антителам

Вирусные маркеры

Серонегативность по маркерам вирусов гепатитов А, В и С

Аналогично «определенным»

Другие этиологические факторы

Потребление алкоголя менее 25 г/сут. В анамнезе нет недавнего приема гепатотоксичных препаратов

Потребление алкоголя менее 50 г/сут, нет сведений о недавнем применении гепатотоксических лекарств. Могут быть включены пациенты, которые употребляли большее количество алкоголя и потенциально гепатотоксические препараты, если доказано повреждение печени после отказа от алкоголя и отмены лекарств


Пересмотренная международная система оценки была создана специально для проведения клинических исследований, чтобы их можно было сравнивать между собой (таблица 2); также она может быть применима в диагностически неясных случаях, когда описательных критериев, приведенных в таблице 1, недостаточно.

Таблица 2. Международная система оценки для диагностики АИГ (IAIGH, 1999)

Пол

Женский

+2

Соотношение

ЩФ:АСТ (или АЛТ)

>3

<1,5

-2

+2

Уровень γ-глобулинов или IgG выше нормы

>2,0

1,5-2,0

1,0-1,5

<1,0

+3

+2

+1

0

Титр ANA, SMA или анти-LKM-1

>1:80

1:80

1:40

<1:40

+3

+2

+1

0

AMA

Положительные

-4

Маркеры вирусных гепатитов

Положительные

Отрицательные

-3

+3

Прием гепатотоксических препаратов

Да

Нет

-4

+1

Употребление алкоголя

< 25 г/день

> 60 г/день

+2

-2

HLA

DR3 или DR4

+1

Другие аутоиммунные заболевания

Тиреодит, язвенный колит и др.

+2

Другие маркеры

Анти-SLA, антиактиновые, анти-LC1, pANCA

+2

Гистологическая картина

Межуточный (перипортальный) гепатит

Лимфоплазмацитарная инфильтрация со значительным количеством плазматических клеток

«Розетки»

Ничего из перечисленного

Повреждение желчных протоков

Другие признаки

+3

+1

+1

-5

-3

-3

Ответ на лечение

Полный

Рецидив

+2

+3

Сумма баллов, определяющая диагноз

До лечения

Определенный

Вероятный

После лечения

Определенный

Вероятный

>15

10-15

>17

12-17


В оценочную систему включен ответ на иммуносупрессивную терапию, и этот показатель можно интерпретировать как до, так и после лечения. Если сумма балов до лечения составила 10 и выше, после лечения – 12 и выше, то можно говорить о «вероятном» АИГ. Суммарный показатель до лечения 10 баллов имеет чувствительность 100%, специфичность 73% и диагностическую точность 67%. Суммарный показатель до лечения 15 баллов свидетельствует об «определенном» АИГ: чувствительность 95%, специфичность 97%, диагностическая точность – 94%.

В 2008 г. были предложены упрощенные диагностические критерии АИГ, включающие наличие аутоантител, повышение сывороточного IgG, гистологические признаки и отсутствие маркеров вирусных гепатитов (таблица 3).

Таблица 3. Упрощенные диагностические критерии АИГ

Критерии

Значения

Баллы

ANA или ASMA

≥ 1:40

1

ANA или ASMA

≥ 1:80

2

или LKM-1

≥ 1:40

2

или SLA

+

2

IgG

выше нормы

1

>1,1 нормы

2

Гистологическая картина

вероятный АИГ

1

типичный АИГ

2

атипичный АИГ

0

Маркеры вирусных гепатитов

2

Определенный АИГ ≥7 баллов
Вероятный АИГ ≥6 баллов

Следует принимать во внимание, что с одной стороны, выбранные показатели характеризуются довольно высокой чувствительностью и специфичностью, с другой – «укороченный перечень» повышает вероятность диагностической ошибки, как например, в случае алкогольного или лекарственного гепатита.

Клинические, лабораторные и гистологические критерии

Для установления диагноза АИГ необходимо наличие определенных клинических и лабораторных признаков, а также исключение других причин, которые могут вызывать развитие хронического гепатита или цирроза печени. Необходимо уточнить количество потребляемого алкоголя и применение гепатотоксичных препаратов. При оценке лабораторных показателей следует обратить внимание на изменения в показателях АЛТ, АСТ, ЩФ, уровня альбумина, γ-глобулинов, IgG и билирубина. АИГ может протекать бессимптомно в 34-45% случае. Как правило, эти пациенты – мужчины, уровень АЛТ у них значительно ниже в момент дебюта заболевания, чем у пациентов с клиническими проявлениями. Гистологические изменения, включая частоту перехода в цирроз, одинаковы как у бессимптомных больных, так и у пациентов с клиническими проявлениями. Учитывая тот факт, что у 70% бессимптомных пациентов в дебюте по мере прогрессирования болезни развиваются клинические проявления, эта группа должна находиться под тщательным наблюдением.

Рекомендуется проведение биопсии печения в дебюте болезни всем больным как для постановки диагноза, так и для принятия решения о проведения терапии. В случае острого дебюта отсутствие гистологических данных не должно быть препятствием для начала терапии.

Основным гистологическим признаком АИГ является межуточный (перипортальный, interface) гепатит, к типичным признакам также относят лимфоплазмацитарную инфильтрацию. Необходимо отметить, что специфических гистологических признаков АИГ не существует, и отсутствие плазмацитарной инфильтрации не исключает диагноз. В инфильтрате могут присутствовать эозинофилы; наблюдаются ступенчатые, мостовидные, мультилобулярные некрозы. Портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки, гранулемы встречаются редко. Иногда встречаются центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения. При всех формах заболевания присутствует выраженный в той или иной степени фиброз.

У части больных имеются гистологические признаки как АИГ, так и других заболеваний, таких как ПБЦ, ПСХ или аутоиммунный холангит. Определенные гистологические данные, такие как дуктопения или деструктивный холангит могут указывать на наличие синдромов «аутоиммунного перекреста». Признаки стеатоза или перегрузки железом могут свидетельствовать об альтернативном или дополнительном диагнозе: неалкогольном стеатогепатите, болезни Вильсона, хроническом гепатите С, лекарственном поражении печени, наследственном гемахроматозе.

Серологическая оценка

Антинуклеарные аутоантитела (АNА), антигладкомышечные аутоантитела (SMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (анти-LKM-1) и антитела к печеночно-цитозолному антигену (анти-LC1) являются основными серологическими маркерами диагностики АИГ. У 96% взрослых пациентов с АИГ определяются ANA, SMA или оба маркера, у 4% имеются анти-LKM-1 или анти-LC1. Обычно при наличии анти-LKM-1 аутоантител ANA и SMA отрицательные.

Аутоантитела неспецифичны для АИГ, и их образование зависит от особенностей течения болезни. Низкий титр аутоантител не исключает диагноз АИГ, также как только их высокий титр при отсутствии других признаков не подтверждает этот диагноз. У серонегативных пациентов выработка аутоантител может манифестировать позднее, по мере прогрессирования заболевания. У взрослых титр аутоантител слабо коррелирует с активностью, характером течения болезни и ответом на проводимую терапию.