Аутоиммунный гепатит

МКБ-10
K70-K77Болезни печени

1. Hellenic Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis Ann Gastroenterol. 2019 Jan-Feb;32(1):1-23, doi: 10.20524/aog.2018.0330.

Алгоритм лечения

Терапия АИГ должна быть направлена на достижение полной биохимической и гистологической ремиссии с целью  предотвращения  потенциального прогрессирования заболевания (II-2).

Все пациенты с активным АИГ, даже те, у кого прогрессирует фиброз или цирроз, должны лечиться (I).

Лечение может быть приостановлено у пациентов со спонтанной ремиссией, которым рекомендовано тщательное долгосрочное наблюдение, чтобы не пропустить обострение АИГ (III).

Долгосрочная эффективность традиционного лечения неясна, так как у 15–25% пациентов развивается непереносимость или побочные эффекты на препараты (II-2). Лечение АИГ должно быть индивидуальным и ориентированным на ответную реакцию (II-2).

Первая линия терапии

если билирубин  < 6 мг / дл  – преднизолон в 0,5–1 мг / кг / день (перорально) утром в сочетании с азатиоприном в начальной дозе 50 мг / дл  обычно  через 2 недели (I), затем азатиоприн следует увеличить до 1–2 мг / кг / день (поддерживающая доза) (II-2).

В специализированных центрах в качестве терапии первой линии может использоваться преднизолон (0,5–1 мг / кг / день) в сочетании с микофенолатмофетилом ММФ (2 г / день), поскольку исследования показали высокую частоту поддержания ремиссии и улучшение гистологии печени после такого лечения (II-3).


При АИГ без цирроза – будесонид (9 мг / день) в сочетании с азатиоприном может использоваться в качестве индукционного лечения у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые могут усугубляться традиционной терапией кортикостероидами (II-2).

Длительная монотерапия преднизолоном в низких дозах может использоваться для поддержания ремиссии только у пациентов с легкой формой заболевания и непереносимостью азатиоприна, если после индукционной терапии наблюдается ремиссия (II-2).

Корректировать поддерживающую  терапию рекомендуется  с учетом биохимических показателей  (нормализация АСТ, АЛТ и IgG) (II-2).

Иммуносупрессию следует назначать на срок  не менее 3 лет и не менее 2 лет после достижения полной нормализации  биохимических показателей (II-2).

Не следует отменять поддерживающую терапию без полной нормализации  биохимических или гистологических показателей (HAI> 3) (II-2).

Пациенты нуждаются в долгосрочном наблюдении после прекращения лечения, так как рецидивы могут возникать в первые 6–12 месяцев (чаще, но даже много лет спустя) (II-2).

Повышение уровня IgG обычно предшествует увеличению уровня трансаминаз при рецидиве; биопсия печени для уточнения диагноза не рекомендуется (II-2).

Лечение рецидивов аналогично лечению впервые выявленного АИГ (II-2).

Следует рекомендовать долгосрочную, возможно, пожизненную поддерживающую терапию  пациентам с АИГ, которые получали адекватное лечение (≥4 лет с иммуносупрессией), но при отмене или на фоне поддерживающего лечения развился  рецидив (II-2).

Лишь небольшая часть пациентов остается в стадии ремиссии без поддерживающей терапии на фоне применения  традиционных схем лечения (II-2). При сохранении полной биохимической ремиссии в течение, по крайней мере, последних 2 лет иммуносупрессии биопсия печени должна быть рекомендована перед прекращением лечения (II-2) . Решение об отмене лечения должно основываться на обсуждении вопроса между пациентом и врачом (II-2).

Вакцинация против гепатита А, вирусного гепатита В, пневмококка (особенно при циррозе) и ежегодная вакцинация против гриппа должны проводиться всем пациентам с АИГ (III).

Всем пациентам, получающим кортикостероиды, рекомендуется определение плотности костей в начале лечения, применение биодобавок  витамина D и адекватное потребление кальция (II-2).

Если отмечается частичный ответ на обычную схему лечения, рекомендуется увеличение дозы азатиоприна до 2 мг / кг / день и преднизолон 5–10 мг / кг / день (II-3). Если применяется будесонид, можно рассмотреть переход на преднизолон (> 20 мг / день) (III).

Если первичная полная биохимическая ремиссия на фоне  адекватного лечения не достигнута, следует еще раз пересмотреть диагноз или уточнить приверженность пациента к лечению (II-2). Если на фоне лечения достичь полной ремиссии не удается, следует пересмотреть цель лечения на минимально достижимую биохимическую активность с минимумом побочных эффектов или применение альтернативных препаратов второго ряда после консультации в специализированном центре (II-3).

При  острой/тяжелой форме заболевания рекомендуется рассмотреть вопрос о применении  высоких доз кортикостероидов (> 1 мг / кг / день, чем раньше, тем лучше,  предпочтительно внутривенно). Отсутствие улучшения в течение 7 дней является показанием для экстренного включения в лист ожидания на трансплантацию печени (II-3).

При отсутствии улучшения, но умеренной степени тяжести заболевания рекомендуется рассмотреть вопрос о применении преднизолона и азатиоприна в максимальной дозировке (1 мг / кг / день и 2 мг / кг / день соответственно) с последующим лечением в экспертных центрах в случае отсутствия ответа на терапию (II-2).


Определение уровня TGN может помочь в пересмотре стратегии лечения, поскольку отсутствие  TGN может указывать на измененный метаболизм азатиоприна или несоблюдение пациентом режима лечения, в то время как высокие уровни TGN могут указывать на токсичность (II-2).

При непереносимости азатиоприна микофенолат мофетил является препаратом второй линии (II-2). Альтернативой могут быть меркаптопурин или тиогуанин (III).

Если на фоне адекватного лечения азатиоприном и преднизолоном ремиссию поддерживать не удается, можно рассмотреть возможность перехода на будесонид (II-3).

Альтернативная терапия (при отсутствии эффекта, непереносимости) –  циклоспоринтакролимус, метотрексат, циклофосфамид, ритуксимаб или TNFa  – может быть начата только в специализированных центрах, следует учитывать, что их эффективность не была исследована в надлежащих клинических испытаниях (II-3).

Пациентам пожилого возраста лечение рекомендуется, как минимум, при умеренной некровоспалительной активности. При наличии сопутствующих заболеваний следует тщательно продумать режим лечения (II-3).

У бессимптомных пожилых пациентов с минимальной активностью и сопутствующими заболеваниями предпочтительнее  наблюдение  и долгосрочный мониторинг состояния (II-3).

При ИАГ и первичном биллиарном циррозе  рекомендуется комбинация иммуносупрессии с урсодезоксихолевой кислотой; альтернативно, если АИГ является доминирующей патологией, урсодезоксихолевую кислоту можно добавить, если ремиссия на фоне иммуносупрессии не достигнута (III).


При АИГ и первичном склерозирующем холангите  возможно сочетанное назначение  урсодезоксихолевой кислоты  и иммуносупрессивного лечения на начальном этапе (III).


Если АИГ выявлен одновременно с хроническим гепатитом В или С, следует начинать лечение вирусной инфекции, а лечение АИГ начинать после подавления или ликвидации вирусной активности, если сохраняется некровоспалительная активность (III).


Если пациент заразился гепатитом В или С во время курса лечения АИГ, рекомендуется антивирусное лечение энтекавиром / тенофовиром или противовирусными препаратами прямого действия, соответственно, без отмены иммуносупрессивных препаратов (III).

Лечение должно проводиться на индивидуальной основе, поскольку стандартная иммуносупрессивная терапия  безопасна и эффективна, но сопряжена с риском инфекций, угрожающих жизни (III).

Лекарственные препараты