Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей

Сокращения
МКБ-10
I70.0Атеросклероз аорты

1. 2016 Клинические рекомендации "Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей" (Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциация флебологов России, Всероссийское научное общество кардиологов, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов).

Определение
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика

Медикаментозная терапия

Асимптомные ЗАНК

Пожизненное лечение пациентов с ЗАНК с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений должно включать модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения, таких как табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, а также поддержание ежедневной физической активности и соблюдение неатерогенной диеты. Эти принципы имеют отношение к построению программ лечения всех стадий ЗАНК, включая асимптомную.

Липидоснижающая терапия

  • Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с атеросклеротическими ЗАНК для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 100 мг/дл.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24-34%. Исследование Heart Protection Study проводилось с участием больных ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холестерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину/плацебо. В исследование было включено 6748 пациентов с ЗАНК, у которых за пятилетний период последующего наблюдения наблюдалось уменьшение риска на 25%.

  • Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 70 мг/дл рекомендуется для пациентов с ЗАНК и высоким риском развития ишемических событий.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

На основании результатов клинических исследований пациентам с заболеванием АНК и уровнем холестерина ЛПНП 100 мг/дл и более рекомендован прием статинов. Целевой уровень ЛПНП — ниже 100 мг/дл, но при очень высоком риске терапевтической опцией является уровень ЛПНП — ниже 70 мг/дл. Эта терапевтическая опция правомерна также для пациентов с заболеванием АНК очень высокого риска, исходный уровень ЛПНП-холестерина которых — менее 100 мг/дл.

  • В терапии пациентов с ЗАНК и низким уровнем ЛПВП, нормальным уровнем ЛПНП-холестерина и повышенным уровнем триглицеридов рекомендуется использование фибратов.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Антигипертензивные препараты

  • Антигипертензивная терапия рекомендуется к назначению пациентам с артериальной гипертензией и ЗАНК.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

  • Бета-адреноблокаторы рекомендуются пациентам с атеросклерозом и ЗАНК в качестве эффективных антигипертензивных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Лечение повышенного артериального давления показано с целью снижения риска развития таких сердечно-сосудистых событий, как инсульт, сердечная недостаточность и смерть. Однако при назначении антигипертензивных препаратов пациентам с ЗАНК необходимо учитывать, что они снижают перфузионное давление в конечности и могут усилить симптомы ее ишемии. Существуют противоречивые мнения в отношении применения бета-адреноблокаторов у пациентов с ЗАНК, хотя их способность снижать риск сердечно-сосудистых событий хорошо известна. Результаты мета-анализа 11 плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с участием больных с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинические симптомы заболевания.

  • Рекомендуется применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) для лечения пациентов с клиническими проявлениями ЗАНК.

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Игибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, использующихся в лечении артериальной гипертензии. Ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В клиническом исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation пациенты с ИБС, ОНМК, периферическим атеросклерозом и/или сахарным диабетом были рандомизированы к рамиприлу/плацебо. Всего в исследование был включен 4051 пациент с ЗАНК; рамиприл снижал риск развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти на 25%. Рекомендуется включать ингибиторы АПФ в терапию пациентов с асимптомным течением ЗАНК для снижения риска развития нежелательных сосудистых событий.

  • Ингибиторы АПФ рекомендуются при лечении асимптомных пациентов с ЗАНК атеросклеротического генеза.

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств C)

Лечение сахарного диабета

Антиагреганты и антикоагулянты

  • Всем больным с асимптомным течением патологии периферических артерий для снижения риска необратимых сердечно-сосудистых событий рекомендуется назначение антитромбоцитарных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

  • Антиагрегантная терапия рекомендуется пациентам с атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей для снижения риска ИМ, инсульта или смерти.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists" Collaboration. В ходе метаанализа 287 исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе и ЗАНК. Среди пациентов с ЗАНК, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно-сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42 исследования с участием 9716 пациентов с ЗАНК, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%. Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ после ангиопластики и протезирования периферических артерий. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовался аспирин.

  • Прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с атеросклеротическими ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Сравнивалась эффективность различных дозировок ацетилсалициловой кислоты. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% - 160-325 мг в день и 19% - 500-1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день. Высокие дозы ацетилсалициловой кислоты приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения.

  • Клопидогрел (75 мг в день) является эффективной альтернативой ацетилсалициловой кислоте и рекомендуется к использованию в лечении пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

В единственном на сегодняшний день сравнительном исследовании в котором участвовали 6452 пациентов с ЗАНК установлена большая эффективность клопидогреля, чем ацетилсалициловой кислоты. Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой оценивалась у пациентов с ОКС. Тем не менее, на сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективности такой комбинированной терапии в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ЗАНК.

  • Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с ЗАНК атеросклеротического генеза.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

В ходе мета-анализа 37 исследований антикоагулянтной терапии с участием 20 000 пациентов с ИБС, была произведена оценка эффективности и безопасности варфарина в сравнении с группой контроля в зависимости от интенсивности антикоагуляции, а также эффективность варфарина в сравнении с аспирином. Интенсивная антикоагуляция варфарином (МНО — 2,8-4,8) ассоциировалась со снижением смертности на 22%, ИМ — на 43%, однако также повышала риск массивных кровотечений в 4,5 раза. Умеренная антикоагуляция (МНО — 2-3) ассоциировалась с незначительным снижением риска сердечно-сосудистой смерти и инсульта (26%) и ИМ (52%), однако повышала риск кровотечений в 7,7 раз. Сравнение эффективности умеренной/интенсивной антикоагуляции и аспирина показало снижение риска смерти, ИМ, инсульта на 21% и повышение риска кровотечений в 2,1 раз.

Фармакотерапия перемежающейся хромоты

Цилостазол

  • Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день) рекомендуется в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с ЗАНК и ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

В 5 проспективных рандомизированных исследованиях с участием пациентов с ПХ показано, что цилостазол увеличивает максимально проходимую дистанцию (МПД) на 40-60% по сравнению с плацебо после 12-24 недель лечения. В дозировке 100 мг два раза в день препарат был более эффективен, чем в дозировке 50 мг два раза в день. В этих испытаниях цилостазол увеличивал ЛПИ, однако гемодинамический эффект не рассматривался в качестве улучшения при ПХ. Мета-анализ этих исследований показал улучшение способности к ходьбе и повышение качества жизни при приеме цилостазола. В РФ пока не зарегистрирован.

  • Терапевтическое применение цилостазола рекомендуется для всех пациентов с ограничивающей образ жизни ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Среди наиболее распространенных побочных эффектов препарата указывают головную боль, диарею, нарушение стула, учащенное сердцебиение, головокружение; цилостазол не должен применяться у пациентов с СН.

Пентоксифиллин

  • Пентоксифиллин (400 мг три раза в день) рекомендуется в качестве одного из основных препаратов для увеличения МПД у пациентов с ПХ.

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Мета-анализ рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследований показал, что пентоксифиллин вызывает минимальное, но статистически значимое увеличение дистанции безболевой ходьбы и МПД на 21-29 метров и 43-48 метров, соответственно. Эффективность пентоксифиллина ниже, чем цилостазола. Рекомендуемая доза пентоксифиллина — 400 мг перорально 3 раза в день. Связанные с пентоксифиллином нежелательные явления включают в себя боли в горле, диспепсию, рвоту и диарею, однако не зарегистрировано никаких жизнеугрожающих побочных эффектов пентоксифиллина. В отсутствие цилостазола в РФ, пентоксифиллин может рассматриваться как одно из основных лекарственных средств для лечения пациентов с ПХ.

Другие виды медикаментозной терапии

  • Сулодексид (250 ЛЕ перорально 2 раза в день) рекомендуется к использованию для увеличения МПД у пациентов с ПХ.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Сулодексид препятствует адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке и умеренно снижает их агрегационную функцию; ингибирует в комплексе антитромбин III и через кофактор II гепарина — фактор Ха и тромбин; стимулирует фибринолиз благодаря снижению активности в крови ингибитора тканевого активатора плазминогена и повышает высвобождение из эндотелия сосудов тканевого активатора плазминогена. Проведен мета-анализ результатов 19 двойных слепых плацебоконтролируемых исследований лечения пациентов с ПХ со схемой лечения: 1 ампула в день (600 ЛЕ — липопротеинлипазная единица) — 10 дней; затем 1 капсула 2 раза в день (500 ЛЕ) — до 2 месяцев (849 пациентов). В группе сулодексида отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы на 95%, увеличение максимальной дистанции ходьбы на 70%, снижение уровня фибриногена на 15% и снижение уровня триглицеридов на 28%. Сулодексид имел также благоприятный профиль переносимости, не было отмечено ни одного нежелательного последствия приема препарата. Также доказана безопасность сулодексида при длительном его применении.

Фармакотерапия критической ишемии конечностей

Простагландины

  • Парентеральное введение PGE1 или илопроста от 7 до 28 дней рекомендуется в качестве терапии уменьшения боли в покое и стимуляции заживления трофических язв у больных с КИНК.

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Проведено 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности внутривенного применения PGE1 (алпростадил) и PGI2 (илопрост), вводимых в течение 7-28 дней. PGE1 вводился в различных дозах и по разным схемам, например, от 60 до 80 микрограмм в течение 2-4 часов в день, илопрост - в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные инфузии как PGE1, так и PGI2 уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков), размеры язв и/или частоту ампутаций. По данным мета-анализа 7 рандомизированных контролируемых исследований PGE1 (проанализированы данные 643 пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей - III-IV стадии) на фоне применения PGE1 отмечено достоверное улучшение: заживления язв и/или уменьшение боли по сравнению с плацебо (47,8% для PGE1 и 25,2% для плацебо, р=0,0294). Достоверная разница в пользу PGE1 наблюдается также для конечной точки «большая ампутация и смерть» после 6-ти месяцев наблюдения (22,6% для PGEj по сравнению с 36,6% для плацебо, р=0,015). Результат мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований PGI2, основанный на шести исследованиях, включавших суммарно 705 человек с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей III-IV стадии стадии по Фонтену, у которых невозможно проведение реваскуляризации, показал, что по сравнению с плацебо или стандартной терапией, лечение PGI2 статистически значимо ускоряет заживление язв и купирует боли в покое, при этом снижается частота высоких ампутаций (23% в группе исследуемого препарата по сравнению с 39%, р

  • При КИ, язвообразовании, инфекционных осложнениях рекомендуется системная антибактериальная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • При планировании рентгенконтрастной диагностики рекомендуется гипергидрационная и десенсибилизирующая терапия перед дачей контраста.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

У ангиографии есть несколько неблагоприятных сторон. Во-первых, риск как при любой инвазивной процедуре. Они прежде всего связанны с местом доступа (кровотечение, инфекция, разрыв сосуда). Более редко имеется риск реакции на КВ, при этом частота тяжелых реакций составляет 0,1%. Наличие в анамнезе реакций на КВ может служить относительным противопоказанием к проведению данной процедуры.

  • Пациентам, особенно с почечной недостаточностью, рекомендуется использовать достаточную водную нагрузку перед и после ангиографии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

У больных с высоким риском нефротоксичности достаточная гидратация может служить наиболее важной составляющей в профилактике нарушений почечной функции. Так как нефротоксичность является дозозависимой, важно минимизировать использование КВ. Минимизация дозы может быть достигнута с помощью цифровой субтракционной технологии и помещением катетера вблизи места поражения артерии. Предварительные данные говорят, что нефротоксичность может быть минимизирована при использовании гемофильтрации перед процедурой ангиографии (при креатинине более 2,0 мг/дл).

  • Введение n-ацетилцистеина перед контрастной ангиографией (КА) рекомендовано для больных с почечной недостаточностью (креатинин более 2,0 мг/дл).

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В)

Немедикаментозная терапия

Перемежающаяся хромота

Лечебная физкультура при заболеваниях артерий нижних конечностей

  • Всем пациентам с ПХ в качестве первоначальнои формы лечения рекомендуют программу физических упражнений под медицинским наблюдением.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

В ходе проведенного Cochrane Collabotarion мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований удалось сделать вывод о том, что ЛФК улучшает способность к ходьбе в среднем на 150% (от 74 до 230%).

  • Рекомендуемая продолжительность занятий лечебной физкультурой с увеличением нагрузки до момента максимально переносимой боли составляет от 30 до 45 мин минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальныи курс - 12 недель.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Мета-анализ Gardner и Poehlman рассматривал 21 исследование ЛФК (как рандомизированные, так и не рандомизированные) и показал, что время безболевой ходьбы увеличилось в среднем на 180%, а максимальное время ходьбы увеличилось на 120% после ЛФК у больных с ПХ, установлены обобщенные данные о предикторах ответа на ЛФК-терапию. Самое очевидное улучшение наблюдается при занятиях 3 раза в неделю, форма упражнений — ходьба до появление почти максимальной боли, а длительность программы составляет 6 месяцев и более.

  • Программа самостоятельных физических тренировок не рекомендуется в качестве установленной формы первоначального лечения пациентов с перемежающейся хромотой.

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств В)

Ключевые элементы терапевтической программы упражнений ЛФК для больных с атеросклерозом аорты, артерий нижних конечностей и ЗАНК представлены в таблице 3.

Таблица 3. Ключевые элементы терапевтической программы ЛФК при ПХ (реабилитация при ЗАНК)

Основная задача терапевта

Установить диагноз при помощи лодыжечно-плечевого индекса или других методов

Подтвердить, что хромота - единственный симптом, ограничивающий физические нагрузки

Обсудить риски/преимущества других терапевтических опций, включая медикаментозную терапию, чрескожные и хирургические вмешательства

Провести модификацию риска развития системного атеросклероза

Провести нагрузочные тредмил-тесты

Предоставить пациенту официальное направление на специальную программу ЛФК

Рекомендации по упражнениям для пациентов с перемежающейся хромотой*

Виды упражнений

Самое эффективное упражнение - ходьба на беговой дорожке (тредмил)

Упражнения с отягощением показали свою эффективность при других сердечно-сосудистых заболеваниях, и их использование, при переносимости, возможно в качестве дополнения (но не замещения) к ходьбе

Интенсивность

Первоначальная нагрузка на тредмиле устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают симптомы хромоты за период от 3 до 5 минут

Пациенты продолжают упражнение при такой нагрузке до возникновения симптомов хромоты умеренной интенсивности, а затем делают короткий перерыв, стоя или сидя, до тех пор, пока симптомы не исчезнут

Продолжительность

Алгоритм «упражнение-отдых-упражнение» должен повторяться в течение всего времени выполнения упражнения

Первоначальная продолжительность составляет 35 минут ходьбы и должна увеличиваться на 5 минут за каждый сеанс (до 50 минут)

Частота

Упражнения на тредмиле - 3/5 раз в неделю

Роль непосредственного наблюдения

С улучшением качества ходьбы необходимо увеличивать нагрузку путем модификации скорости и/или уровня, так, чтобы всегда стимулировать болевой синдром во время упражнения

С усилением нагрузки возможно возникновение симптомов сердечно-сосудистой патологии (аритмия, стенокардия, снижение сегмента ST). Эти события требуют вмешательства врача

* Эти общие рекомендации должны применяться с учетом индивидуальных особенностей пациента и основываться на результатах нагрузочных тредмил-тестов и клиническом статусе пациента. Полностью особенности терапии ЛФК для различных групп пациентов с ЗАНК можно найти в изданиях, специально посвященных этой проблеме.

Хирургическое лечение

Реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с ЗАНК при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы показаний к реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации, которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических проявлений ишемии (ПХ или критическая ишемия нижних конечностей - КИНК). В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация поражения.

  • При определении показаний к реваскуляризации у больных рекомендуется оценить возможность регресса ПХ и связанных с ней функциональных нарушений конечности.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Это обусловлено тем, что кроме ПХ физическая активность в нижних конечностях может быть ограничена сопутствующей патологией (стенокардия, сердечная недостаточность, ХОБЛ, ортопедические проблемы).

  • Пациенты, которым предстоит открытое хирургическое вмешательство, рекомендуется провести оценку риска развития сердечно-сосудистых осложнений (см. таблицу 2).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) при ЗАНК атеросклеротического генеза рекомендуется принимать после полной анатомической оценки пораженного участка артерии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Оценка сосудистого русла предполагаемой зоны реконструкции должна включать визуализацию зоны окклюзии, артериальный приток и путей оттока, как по данным ангиографии, так и по результатам неинвазивных методик.

Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации

  • Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется в качестве метода выбора для лечения поражений типа А (по классификации TASC).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

  • Хирургическое вмешательство - метод выбора для лечения поражений типа D (по классификации TASC).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

  • В клинических ситуациях, когда вероятность получения равноценных ближайших и отдаленных результатов эндоваскулярного и хирургического способов лечения поражения идентична, рекомендуется отдать предпочтение эндоваскулярному методу.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В)

  • Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется для лечения поражений типа В, а также ряда поражений (см. рисунки 4 и 5) типа С (по классификации TASC).

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

  • Хирургическое вмешательство рекомендуется при неудачной попытке эндоваскулярного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

  • При наличии анестезиологических противопоказаний к проведению открытого вмешательства при поражении типа D больному рекомендованаэндоваскулярная операция, как менее травматичная процедура.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Подробное обоснование этих вопросов с соответствующими схемами и классификациями было представлено в TASC. Позднее, в TASCII оригинальная схема поражений артерий ТASC была модифицирована. Однако ее основные принципы остались неизмененным и были подтверждены в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (М.: 2007). Данная классификация не безупречна.

Нередко высказываются критические замечания в ее адрес. Отдельные ее положения подвергаются ревизии. Однако это лишь следствие технологического прогресса и развития медицинской науки и практики. В настоящие Рекомендации, с учетом мнений российских специалистов, также внесены некоторые дополнения и изменения в классификацию TASC II, что в целом не ставит под сомнения суть ее основных положений.

На рисунках 3 и 4 приведены соответствующие схемы поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, что позволяет наглядно представить обоснование показаний к эндоваскулярным процедурам или открытым операциям в тех или иных случаях.

Рис.3 Классификация аорто-позвздошных поражений (на основе TASC II)

Рис.4 Классификация бедренно-подколенных поражений (на основе TASC II)

Эндоваскулярные вмешательства

  • Ангиопластика и стентирование рекомендуется в качестве первичного вмешательства при стенозах либо окклюзии ОПА.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

В материалах TASC II обобщены результаты ряда крупных исследований, которые показали проходимость сегмента артерии, подвергнутые вмешательству 70—81% в течение 5—8 лет наблюдения. Отрицательно влияет на проходимость состояние путей оттока, выраженность ишемии и длина пораженного сегмента. Высказано предположение, что принадлежность к женскому полу и гормональная заместительная терапия у женщин приводит к уменьшению эффекта от стентирования подвздошных артерий, также оказывает отрицательный эффект на проходимость стентированных участков наружных подвздошных артерий.

  • Ангиопластика и стентирование рекомендуется в качестве первичного вмешательства при стенозах либо окклюзии НПА.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Технический успех реканализации окклюзий подвздошных артерий достигает 100%, наружных подвздошных артерий — 85%. Улучшение эндоваскулярного оборудования, созданного для лечения тотальных окклюзий, увеличит технический успех реканализации.

  • Ангиопластика и стентирование рекомендуется в качестве первичного вмешательства при стенозах ОПА и НПА.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Во всех сообщениях о чрескожной ангиопластике стенозов подвздошных артерий сообщается о том, что первичный технический и клинический успех превышает 90%. В случае поражений общих подвздошных артерий эта цифра достигает 100%.  

  • Ангиопластика берцовых артерий рекомендуется в качестве метода выбора при поражениях артерий голени и стопы у больных с КИНК.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

  • Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется как предпочтительный тип реваскуляризации при поражениях бедренно-подколенного сегмента типа А и типа В по классификации TASC.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • Имплантация стентов и дополнительные методы, такие как использование лазеров, режущих баллонов, баллонов с лекарственным покрытием, устройств для атерэктомии, рекомендованы при вмешательствах на бедренных, подколенных и берцовых артериях.  

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

  • Не рекомендуется выполнять первичное стентирование бедренных, подколенных или берцовых артерий.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Гибридные оперативные вмешательства

Под гибридными операциями следует понимать сочетание эндоваскулярной процедуры с открытой артериальной реконструкцией, выполненной одновременно для реваскуляризации многоэтажного поражения сосудистого русла.

  • Гибридные оперативные вмешательства рекомендуются при одновременной реваскуляризации многоэтажного поражения сосудистого русла.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Открытые хирургические вмешательства

После принятия решения о необходимости проведения реваскуляризации и определения локализации и тяжести поражения выбирают тип хирургического вмешательства. Существует несколько критериев, определяющих выбор метода лечения хирургом и самим пациентом: общее состояние больного, возраст, пол, предыдущие попытки реваскуляризации, ожидаемый результат вмешательства - увеличение дистанции безболевой ходьбы устранение признаков КИНК.

Хирургическое лечение поражений аорто-подвздошного сегмента

При диффузном поражении артерий аорто-подвздошного сегмента обычно рекомендуется бифуркационное аортобедренное шунтирование. Доступ к аорте может быть, как чрезбрюшинным, так и забрюшинным. Возрастает интерес к лапароскопическому способу операции. Конфигурация проксимального анастомоза (конец-в-конец или конец-в-бок) не оказывает существенного влияния на проходимость трансплантата, что было продемонстрировано в ряде исследований. Использование протеза из ПТФЭ или дакрона зависит от предпочтений хирурга. У молодых больных (

Хирургическое лечение инфраингвинальных артериальных поражений

Адекватность путей притока (проходимости аорто-подвздошного сегмента) при многоуровневых поражениях должна оцениваться по анатомическим данным с помощью ангиографии и дуплексного сканирования. При сомнениях можно использовать измерение прямого артериального давления, градиент давления между плечевой и бедренной артерии не должен превышать 20 мм рт.ст. В случае обнаружения поражения путей притока они должны устраняться в первую очередь. Объем и последовательность операций могут варьировать. Это или двухэтапный подход с коррекцией сперва проксимального, а затем дистального блоков, или выполнение гибридной операции.

  • Рекомендуется использовать аорту или любую артерию в качестве артерии притока для дистального шунта, если она обеспечивает достаточный приток крови и не изменена в области наложения проксимального анастомоза.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

  • Для формирования дистального анастомоза бедренно-дистального шунта рекомендуется использование наименее пораженной артерии с наилучшими путями оттока в артерии стопы при условии наличия аутовены достаточной длины.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

  • При бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава в качестве трансплантата рекомендуется использовать аутовену.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

  • Большая подкожная вена подходящей длины рекомендуется в качестве оптимального трансплантата для бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава и бедренно-дистального шунтирования.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Нестандартные реконструктивные операции

  • При отсутствии возможности выполнить стандартную реконструктивную операцию из-за окклюзии берцовых артерий рекомендуется выполнение артериализации венозного кровотока стопы.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Наибольший материал накоплен в отделении хирургии сосудов им. А.В.Вишневского, где эту операцию выполняют с 1986  года, к 2013 году отделение имело опыт около 140 подобных операций у пациентов с критической ишемией. Артериализация позволила сохранить конечность и получить улучшение ее состояния у 83,8% пациентов. Через пять лет число сохраненных конечностей в зависимости от вида артериализации составляло 79,4% и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем, соответственно. Операцию рекомендуется выполнять в центрах с большим опытом подобных реконструкций.

  • У больных с атеросклерозом при критической ишемии операция трансплантации большого сальника на голень с наложением микрососудистых анастомозов (что предпочтительнее) или пересадка свободного лоскута большого сальника малоэффективна и не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Методика имплантации фрагмента большого сальника на голень большого распространения не получила, хотя некоторые авторы отмечают ее высокую эффективность.  

Частные аспекты реваскуляризации

Асимптомные ЗАНК

Асимптомные ЗАНК имеют место в случаях поражения артерий, как правило не значимых гемодинамически или гемодинамически значимых, но без выраженных клинических признаков ишемии конечности. Это обстоятельство уже само по себе ставит под сомнение целесообразность любых инвазивных вмешательств для диагностики и лечения этой патологии. Вместе с тем минимизация инвазивности вмешательств в ходе совершенствования технологий позволила предположить возможность их профилактического применения. Тем не мене исследований по изучению эффективности и безопасности лечения асимптоматических, но гемодинамически значимых поражений для предотвращения прогрессирования заболевания (профилактическая ангиопластика) ещё не проводилось. Таким образом, подобная стратегия не рекомендована (Guidelines)

  • Эндоваскулярные вмешательства не рекомендованы в качестве профилактической терапии у асимптомных пациентов с ЗАНК атеросклеротического генеза.  

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Перемежающаяся хромота

В связи с тем, что при ПХ страдает в первую очередь качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляризации на основании тяжести клинических проявлений заболевания, значимых функциональных нарушений, неэффективности консервативной терапии, отсутствия серьёзных сопутствующих заболеваний, подходящей для реваскуляризации анатомии сосудов и благоприятного соотношения рисков и преимуществ. В международном соглашении по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий были опубликованы рекомендации относительно показаний к операции и они представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показания к реваскуляризации у пациентов с ПХ

До того, как пациенту с ПХ предлагаются варианты инвазивной реваскуляризирующей терапии (эндоваскулярной, либо хирургической), необходимо учесть следующее:

  1. предполагаемый, либо наблюдаемый неадекватный ответ на ЛФК и фармакотерапию;
  1. наличие тяжелых расстройств, при которых пациент не может выполнять либо повседневную физическую нагрузку, либо любую другую важную для пациента деятельность;
  1. отсутствие других заболеваний, которые могут лимитировать интенсивность выполняемой нагрузки, даже в случае, если симптомы ПХ разрешились (например, стенокардия или хронические заболевания легких) ожидаемый прогноз;
  1. морфология бляшки, определяющая низкий риск после интервенции и высокую вероятность эффективности в долгосрочном периоде.

Эндоваскулярные процедуры для лечения пациентов с перемежающейся хромотой

  • Ангиопластика или стентирование для лечения перемежающейся хромоты рекомендуется в следующих случаях: а) неоднократно были даны рекомендации о преимуществах изменения модифицируемых факторов риска; б) программа физических упражнений под медицинским наблюдением не привела к удовлетворительному улучшению симптомов; в) визуализирующее исследование подтвердило возможность проведения ангиопластики у данного пациента.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

  • Шунтирование для лечения тяжелой перемежающейся хромоты рекомендуется если ангиопластика была неудачной или анатомия поражения не подходит для данного вмешательства, а визуализация подтвердила возможность операции у данного пациента.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Хирургическое лечение перемежающейся хромоты

  • Реваскуляризация рекомендуется пациентам с симптомами ПХ, имеющим значительные нарушения профессиональной и повседневной активности.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Во внимание необходимо принимать отсутствие эффекта от ранее проводимых лечебной физкультуры (ЛФК) и фармакотерапии и возможность достижения значительного улучшения у таких пациентов.

  • Аорто-бифеморальное шунтирование рекомендуется больным с выраженными симптомами перемежающейся хромоты при наличии гемодинамически значимых поражений аорто-подвздошного артериального сегмента.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

При этом во внимание должны приниматься отсутствие противопоказаний к хирургическому лечению, неэффективность лечебной физкультуры и фармакотерапии и невозможность или неудачная попытка эндоваскулярного вмешательства.

  • Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-подвздошное или аорто-бедренное шунтирование при адекватном кровотоке по аорте рекомендуется при хирургическом лечении односторонних поражений или в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием, при лечении больных с двусторонними поражениями аорто-подвздошного сегмента, у которых риск проведения аорто-бифеморального шунтирования высок.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • Хирургическое вмешательство не рекомендуется в качестве профилактической меры развития критической ишемии нижних конечностей у пациентов с ПХ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B)

  • Подмышечно-бедренное шунтирование не рекомендуется применять рутинно в лечении больных с перемежающейся хромотой, кроме исключительных случаев (см. рекомендацию уровня IIБ выше).

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B)

  • В лечении больных с перемежающейся хромотой бедренно-берцовое шунтирование синтетическим протезом применять не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B)

Критическая ишемия конечности

  • Основными задачами лечения КИНК рекомендуется считать: сохранение жизни, сохранение конечности, сохранение коленного сустава в случае неизбежности большой ампутации.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

  • При критической ишемии конечностей и необходимости реваскуляризации рекомендуется проведение ангиопластики или шунтирования.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

При этом проводится анализ и учет рисков таких факторов, как сопутствующие заболевания, локализация атеросклеротического поражения нижних конечностей, доступность вен для протезирования и предпочтения пациента.

  • Не рекомендуется проведение больших ампутаций пациентам с критической ишемией конечности до того, как сосудистый хирург не рассмотрит все возможности реваскуляризации.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С)

Эндоваскулярное лечение критической ишемии нижних конечностей

  • У больных с КИНК и комбинированным поражением как артерий притока, так и оттока, рекомендована одномоментная коррекция как путей притока, так и оттока.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

  • В качестве оптимального варианта реваскуляризации рекомендуется операция по формированию магистрального кровотока к поражённому ангиосому по связанной с ним артерии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

  • При невозможности восстановления магистрального кровотока по бассейну ангиосом-связанной артерии, рекомендуется реваскуляризация по артериям альтернативного бассейна.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

Комментарии:

При этом особое внимание следует обращать на состояние подошвенной артериальной дуги, как основного межсистемного анастомоза на стопе.

  • Если существует сочетанное поражение путей притока и оттока, то рекомендовано выполнение гибридных операций.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

  • При невозможности создания прямого магистрального кровотока по большеберцовым артериям, рекомендуется выполнять дилатацию коллатеральных артерий от дистальной трети малоберцовой артерии к дистальной трети большеберцовых артерий или непосредственно к артериям стопы.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей

  • У больных с КИНК и сочетанным поражением артерий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сегментов в первую очередь рекомендуется реваскуляризация аорто-подвздошного сегмента.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

  • При сохранении симптомов КИНК, трофических нарушений после реваскуляризации аорто-подвздошного сегмента рекомендуется реваскуляризация артерий бедренно-дистальных сегментов при их поражении.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

  • При многоуровневом поражении артерий нижних конечностей рекомендуется выполнение гибридных операций.  

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

  • Пациенты с КИ должны быть подвергнуты незамедлительной оценке и устранению факторов, которые повышают риск ампутации. 

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

  • Больных с необратимыми проявлениями ишемии вследствие поражения дистальных отделов артериального русла рекомендуется рассматривать как кандидатов на первичную ампутацию конечности.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

Среди критериев отбора пациентов к первичной ампутации выделяют следующие случаи: невозможности реваскуляризации в связи с характером и локализацией окклюзирующего поражения артерий; наличия значительных некрозов наиболее нагружаемых областей стопы, не позволяющих сформировать культю в пределах стопы; некорригируемой сгибательной контрактуры или пареза конечности; терминального состояния или крайне ограниченной ожидаемой продолжительности жизни, связанной с сопутствующими заболеваниями.

  • У больных с диагностически подтвержденным снижением кровотока в конечности без признаков и клинических проявлений КИНК рекомендуется использовать алгоритм выбора тактики лечения, соответствующий таковому при выраженной ПХ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С)

Хирургическое лечение КИНК при поражении аорто-подвздошного сегмента

  • При наличии симптомных, гемодинамически значимых двусторонних поражениях аорто-подвздошного артериального сегмента рекомендовано выполнение аорто-бифеморального шунтирования.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

  • При двустороннем поражении подвздошных артерий, когда риск проведения аорто-бифеморального шунтирования высок и сохраненен адекватный кровоток по аорте рекомендуется проведение эндартерэктомия из подвздошных артерий, ангиопластика заплатой, одностороннего аорто-подвздошного или подвздошно-бедренного шунтирования или выполнение этих вмешательств сочетании с бедренно-бедренным шунтированием.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

Комментарии:

При изолированном поражении в области бифуркации аорты возможно проведение локальной аорто-подвздошной эндартерэктомии. Проходимость после аорто-подвздошной эндартерэктомии составляет от 48% до 77% через 10 лет. Преимущества эндартерэктомии заключаются в минимизации или полном исключении синтетических материалов. В этом отношении особые преимущества имеет полузакрытая эндартерэктомия, которая, тем не менее, имеет другой спектр негативных сторон, связанных со специфическими осложнениями. Хирургическое лечение одностороннего поражения подвздошных артерий путем аорто-подвздошного, подвздошно-бедренного или бедренно-бедренного шунтирования также обеспечивает хороший результат. Проходимость аорто- и подвздошно-бедренных линейных шунтов через 3 года составила 90%. Проходимость после бедренно-бедренных шунтирований через 3 года составляет от 60 до 80% и через 5 лет — от 60 до 90%.

  • Подмышечно-бибедренное шунтирование рекомендуется в качестве хирургического метода выбора при лечении больных с КИНК и выраженным поражениями аорто-подвздошного сегмента при высоком риске проведения других видов реваскуляризирующих операций.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

Комментарии:

Результаты подмышечно-бедренное или подмышечно-двубедренное шунтирований значительно уступают результатам аорто-бифеморального шунтирования или аорто-подвздошной эндартерэктомии. Проходимость подмышечно-бедренных шунтов через 5 лет составила от 19% до 50%. Проходимость подмышечно-двубедренных шунтов несколько лучше и составляет через 5 лет от 50% до 76%.

Хирургическое лечение КИНК при поражении инфраингвинальных артерий

  • Бедренно-подколенные шунтирования выше щели коленного сустава рекомендуется проводить с использованием аутовены всегда, когда это возможно.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

  • Для формирования проксимального анастомоза при дистальных шунтированиях рекомендуется использовать наиболее дистальный участок артерии с удовлетворительным притоком и отсутствием  стенозов, превышающих 20%.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

  • Для формирования дистального анастомоза рекомендуется использовать берцовую артерию или артерию стопы, способную обеспечить нормальный отток в ткани.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

  • При бедренно-тибиальном шунтировании в качестве шунта рекомендуется применять аутовену- ипсилатеральную большую подкожную вену, при отсутствии или неудовлетворительном для шунтирования качестве последней - вену с другой нижней конечности или с верхних конечностей.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

  • Сложные секвенциальные бедренно-подколенно-тибиальные шунтирования или шунтирования в изолированный артериальный сегмент, имеющий коллатеральный отток в дистальные отделы и в стопу, рекомендуются к выполнению при невозможности проведения других шунтирующих операций.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

  • В клинических случаях, когда ампутация неизбежна и нет аутовены для шунтирующей операции при бедренно-тибиальном шунтировании рекомендуется использовать в качестве кондуита синтетический протез.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

Комментарии:

При этом операцию следует дополнить формированием артериовенозной фистулы или использования техники интерпозиции веной или формирования манжетки синтетического протеза.

  • В качестве шунта к подколенной артерии ниже щели коленного сустава эффективно рекомендуется использовать синтетические или биологические протезы только при отсутствии аутовены на ипси- и контралатеральной нижней конечности, верхних конечностях.

Уровень убедительности рекомендаций IIА (Уровень достоверности доказательств B)

Комментарии:

При отсутствии аутовены, допустимо использование синтетических протезов из ПТФЭ или полиэфирного волокна при бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава, но проходимость при этом меньше, чем при использовании аутовены (47 % выше щели сустава и 33 % — наложении анастомоза ниже щели сустава. В качестве трансплантата при проведении бедренно-подколенном шунтировании ниже и выше оценки коленного сустава у больных с КИНК могут быть использованы биологические протезы. При недостаточной длине аутовены используют так называемые составные шунты, формируеруемые из синтетических (в проксимальном отделе) и аутовенозных участков. Перспективно применение гибридных операций (сочетание открытых реконструкций и эндоваскулярных процедур при поражении бедренно-дистальных сегментов у больных с КИНК, что подтверждено, как отечественными, так и зарубежными исследованиями.

  • Если существуют какие-либо сомнения в проходимости шунта, артерий и сохранении причин этих нарушений, то рекомендуется их разрешить еще на операционном столе.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Для разрешения этих сомнений и диагностики причин могут использоваться любые методы исследования, включая интраоперационную ангиографию, ультразвуковую флоуметрию, ангиоскопию, дуплескное сканирование или внутрисосудистое ультразвуковое исследование (при их наличии).

Иное лечение

Нет.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

  • Больным с ПХ, которым решено проводить реваскуляризацию (хирургическим или эндоваскулярным путем), рекомендуется предоставить информацию о последних тенденциях в консервативной терапии данного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Пациентам необходимо рекомендовать антитромбоцитарную терапию с современной модификацией факторов риска (прием статинов, бета-блокаторов). Показанием к реваскуляризации является выраженное уменьшение мобильности пациента вплоть до невозможности нормально работать или заниматься другой активностью, не менее важной для пациента. Анатомия поражения артерий должна позволять выполнить успешную реваскуляризацию.

Выбор трансплантата

Проксимальный анастомоз инфраингвинального шунта должен быть наложен с проходимой артерией, при этом уровень наложения анастомоза (общая или поверхностная бедренная артерия или подколенная артерия) не влияет на проходимость. Если инфраингвинальная реконструкция выполняется после коррекции поражения аорто-подвздошного сегмента, то лучшая проходимость достигается при формировании анастомоза с браншей протеза в области дистального анастомоза. Состояние артерии на уровне наложения дистального анастомоза — более важный, определяющий проходимость, фактор, чем сам уровень формирования анастомоза. Поэтому следует использовать лучшую артерию дистального русла. Не существует свидетельств в пользу преимущественного использования тибиальной или малоберцовой артерии, тем более что обычно они равного диаметра. В существующих метаанализах не оценивались результаты бедренно-крурального шунтирования. 5-летняя ассистированная проходимость шунтов с использованием аутовены составляет 60%, а синтетических трансплантатов — менее 35%. В литературе допускается формирование анастомозов с плантарными артериями с неплохими показателями — через 5 лет уровень сохранения конечности составляет 63%, уровень проходимости 41%. В таблице 5 представлены виды шунтирующих операций на артериях бедренно-подколенно-дистальных сегментов.

Таблица 5. Хирургические операции на артериях бедренно-подоленно-дистальных сегментов

Операция

Операционная сметрность (%)

Ожидаемый уровень проходимости (%)

Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование выше щели КС

1,3-6,3

66 (5 лет)

Бедренно-подколенное шунтирование протезом выше щели КС

1,3-6,3

50 (5 лет)

Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование ниже щели КС

1,3-6,3

66 (5 лет)

Бедренно-подколенное шунтирование протезом ниже щели КС

1,3-6,3

33 (5 лет)

Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование

1,3-6,3

74-80 (5 лет)

Бедренно-тибиальное шунтирование протезом

1,3-6,3

25 (3 года)

Композитное секвенциальное шунтирование

0-4

28-40 (5 лет)

Бедренно-тибиальноев изолированный сегмент

2,7-3,2

64-67 (2 года)

Профундопластика

0-3

49-50 (3 года)

Результаты четырех рандомизированных проспективных исследований, содержащих большой фактический материал, позволили сделать выводы относительно выбора кондуита для бедренно-подколенных шунтирований.

Аутовена обладает лучшей проходимостью в отдаленном периоде по сравнению с протезом при инфраингвинальных реконструкциях. В небольшие сроки проходимость ПТФЭ трансплантатов выше коленного сустава сравнима с аутовеной. Мета-анализ демонстрирует менее удовлетворительные результаты политетрафторэтиленовых (ПТФЭ) протезов при шунтировании артерий голени (5-летняя проходимость: первичная 30,5%, вторичная 39,7%). Последствия тромбоза синтетического трансплантата могут быть тяжелее, чем венозного. В последних исследованиях оспаривается тезис использования протезов для «сохранения аутовены» при ее наличии. На момент повторного шунтирования в 33% случаев уже не бывает пригодной вены. Большая подкожная вена, как в реверсированной, так и в позиции in situ, обеспечивает лучшее сочетание диаметра и качества. При отсутствии подходящей вены возможно использование большой подкожной вены с другой конечности, малой подкожной вены, бедренной вены или вены руки, а также неверсированной аутовены после предварительной вальвулотомии. Разницы в проходимости реверсированной вены или вены in situ в бедренно-подколенной позиции нет. Различия в результатах зависят от показаний к вмешательству, качества артерий и сопутствующей патологии. Все венозные трансплантаты демонстрируют лучшие результаты по сравнению с синтетическими трансплантатами. Последние исследований BASIL, вновь подтвердили преимущества перед синтетическими трансплантатами.

В ряде исследований показана также высокая эффективность операций с применением биологических протезов. Их применение рекомендовано Российским консенсусом «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией конечности» (М.: 2002).

Профундопластика

Стеноз устья глубокой бедренной артерии может приводить к снижению кровотока по коллатералям при окклюзии поверхностной бедренной артерии и может ухудшать проходимость аорто-бедренного или экстраанатомического шунта. При окклюзии поверхностной бедренной артерии рекомендуется выполнить коррекцию стеноза глубокой бедренной артерии во время проксимальной реконструкции. Изолированная профундопластика (как скромная альтернатива бедренно-дистальному шунтированию) может рассматриваться в случае: 1) отличного притока; 2) > 50% стеноза проксимальной трети глубокой бедренной артерии; и 3) хороших перетоках в берцовые сосуды.

Вторичные реваскуляризирующие процедуры

Вторичная проходимость является результатом восстановления кровотока по тромбированному шунту, первичная ассистированная проходимость — профилактических мер еще до возникновения тромбоза. Успех профилактических мер поддерживает предшествующие рекомендации о том, что все аутовенозные шунты нуждаются в регулярном наблюдении с помощью дуплексного сканирования с определением показаний к превентивным вмешательствам, включая ангиопластику (открытую или траслюминальную) или замену фрагмента вены. Эта рекомендация недавно была подвергнута сомнению в рандомизированном контролируемом исследовании, которое не выявило экономических преимуществ этого подхода. Тромболизис, позволяющий удалить тромб и выявить причину тромбоза, может быть показан в самых ранних стадиях окклюзии шунта. Показания к первичному хирургическому вмешательству являются важным фактором, определяющим сохранение конечности после тромбоза инфраингвинального шунта. 2-летнее сохранение конечностей при тромбозах шунтов, наложенных по поводу ПХ, составляет 100%, по поводу боли покоя — 55%, по поводу трофических расстройств — 34%. Тромбоз шунта в ближайшем послеоперационном периоде (

Лекарственные препараты

Статины (ингибиторы гмг коа-редуктазы)

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (апф) простые

Анальгетики-антипиретики без рецептурного отпуска

АДР (аденозин дифосфат рецептор) антагонист ингибиторов агрегации тромбоцитов

Антагонисты витамина к

Периферические вазодилататоры, за исключением антагонистов кальция с мозговой деятельностью

Гепарины прочие

Ингибиторы усиления агрегации тромбоцитов

Прочие сердечные препараты

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.