Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей

Сокращения
МКБ-10
I70.0Атеросклероз аорты

1. 2016 Клинические рекомендации "Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей" (Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциация флебологов России, Всероссийское научное общество кардиологов, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

Асимптомные ЗАНК - доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.

Перемежающаяся хромота - синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще - в икре, реже - ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке. Диагностика и лечение ПХ в значительной мере зависят от понимания анатомии поражения артерий. Анатомическая локализация стеноза часто связана со специфическими симптомами со стороны нижних конечностей. Поражение терминального отдела аорты, подвздошных артерий может вызывать боль в ягодицах, бедре, икре. Нарушение проходимости бедренно-подколенного сегмента проявляется болями в икре. Окклюзии артерий голени обычно вызывают боль в икре, стопе, отсутствие или снижение в них кожной чувствительности.

  • В качестве составляющей части стандартного опроса больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и всех пациентов старше 60 лет рекомендуется расспросить о симптомах нарушения ходьбы в анамнезе, наличии болей в покое, незаживающих трофических язв.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза (таблица 2) рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов ЗАНК.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Ключевыми симптомами сосудистой артериальной патологии являются: 1) имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц); 2) имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении; 3) имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп; 4) есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа); 5) имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время; 6) есть (были) ли у пациента ближайшие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты; 7) есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления; 8) есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе.

Таблица 2. Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии

Возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из ФР атеросклероза (курения, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия)

Возраст 50-69 лет и наличие сахарного диабета или курения

Возраст 70 лет и старше

Ишемический характер болей в области ног

Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей

Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий

  • При планировании рентгенконтрастной диагностики рекомендуется собрать анамнез предшествующих реакций на контрастное вещество.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

При проведении рентгенконтрасных исследованицй редко имеется риск реакции на КВ, при этом частота тяжелых реакций составляет 0,1%.

Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей:

  1. ЛАД 50-70 мм рт.ст (или ЛПИ меньше 0,4);
  2. пальцевого АД 30-50 мм рт.ст.;
  3. транскутанного напряжения кислорода 30-50 мм рт.ст.

Методы исследования

  • У пациентов с риском атеросклеротических ЗАНК рекомендуется проверить пульсацию артерий нижних конечностей и состояние кожных покровов стопы.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Ключевые компоненты осмотра: 1) измерение АД на обеих руках с целью выявления ассиметрии, а также аускультация подключичных артерий с целью выявления шума; 2) пальпация пульса и аускультация сонных артерий с целью выявления шума; 3) аускультация области проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола; 4) пальпация живота с целью оценки пульсации аорты и ее диаметра; 5) пальпация пульса в области плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы. Проведение Allen’s теста в случае, если необходимо дать оценку перфузии рук; 6) аускультация обоих бедренных артерий для выявления шумов; 7) оценка пульса должна быть выполнена с помощью следующих критериев: 0 — отсутствует; 1 — снижен; 2 — нормальный; 3 — пограничный; 8) для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки. При осмотре стоп обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие повреждений, изъязвлений; 9) дополнительные симптомы на которые следует обратить внимание: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей.

  • С целью уменьшения развития ОНМК, ИМ и летального исхода рекомендуется выявлять пациентов с асимптомным течением поражений артерий нижних конечностей посредством клинического обследования, измерения ЛПИ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • Пациентам с симптомами ПХ рекомендуется проведение физикального осмотра сосудистой системы, включая измерение ЛПИ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • У больных с ПХ ЛПИ рекомендуется измерять после функциональной нагрузки, если в покое ЛПИ нормальный.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • Пациентам с КИ и острыми симптомами ишемии конечности рекомендуется осмотр и консультация у смежных специалистов в неотложном порядке.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

К категории пациентов с высокими рисками развития критической ишемии относят пациентов с СД, нейропатией, хронической почечной недостаточностью (ХПН), инфекционными осложнениями. К категории смежных специалистов относят врачей, наиболее часто сталкивающихся с осложненным течением ЗАНК: эндокринологи, невропатологи, гнойные хирурги, нефрологи.

  • Пациентам с риском развития КИ рекомендуется осматривать стопы на предмет выявления трофических нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

К категории пациентов, имеющим высокий риск развития КИ относят пациентов с ЛПИ менее 0,4 без диабета или пациентов с СД и облитерирующим атеросклерозом (ОА).

  • Пациентов с симптомами КИ и признаками атероэмболии рекомендуется опросить и обследовать на предмет аневризм брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Инструментальная диагностика

  • Для диагностики атеросклеротических заболеваний периферических артерий у больных с риском их возникновения рекомендуется измерение ЛПИ при нагрузке.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Оценка доплеровской волны может обеспечить врача дополнительной диагностической информацией для установления диагноза. У больных с риском ЗАНК без классической ПХ, пограничными значениями ЛПИ (0,91-1,30) и отсутствием других признаков атеросклероза в диагностике рекомендовано применять нагрузочный ЛПИ.

  • Методы визуализации артерий не рекомендуется использовать у больных с нормальным постнагрузочным ЛПИ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Если подозреваются другие причины поражения артерий (синдром длительного сдавления, изолированная окклюзия внутренней подвздошной артерии), то эта рекомендация не может быть использована.

  • У больных без признаков атеросклероза, но с высоким риском его развития и ЛПИ более 1,30 рекомендуется определение пальце-плечевого индекса.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

На всех этапах в диагностике помогает ЛПИ, однако он не всегда обеспечивает надежные достоверные данные для выявления ЗАНК. Для больных с некомпрессируемыми артериями лодыжки и ЛПИ более 1,30 необходимо определять пальце-плечевой индекс, записывать пульсовую волну.

  • Измерение ЛПИ в покое рекомендуется к применению при установлении диагноза или при подозрении на ЗАНК атеросклеротического генеза у симптомных больных.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

ЛПИ предоставляет объективные данные. Служат стандартом постановки диагноза ЗАНК в сосудистых отделениях, амбулаторной практике и в эпидемиологических исследованиях. ЛПИ дает возможность судить о прогнозе относительно выживаемости и заживления ран. ЛПИ может быть использован в качестве скрининга, метода оценки эффективности лечения, а также мониторинга течения ЗАНК после хирургического вмешательства. Показатели ЛПИ оцениваются путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того как больной находился в положении лежа в течение 10 минут (Рис. 2).

Рис.2 Лодыжечно-плечевой индекс

  • Лодыжечно-плечевой индекс рекомендуется для измерения на обеих ногах.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Достоверные данные получаются при использовании манжет, которые подходят к надлодыжечной области. Систолическое давление измеряется с помощью ручного доплеровского датчика с частотами 5-10 МГц. В норме может быть минимальный менее 12 мм рт.ст. градиент систолического давления на руках. Ввиду возможного поражения подключичной или подмышечной артерий у больных с ЗАНК, давление необходимо регистрировать на обеих руках. Если показатели АД на руках не одинаковы, скорее всего имеется окклюзионно-стенотическое поражение подключичной и подмышечной артерий. Тогда для последующих вычислений необходимо использовать наивысший показатель АД. У здоровых людей давление на лодыжках на 10-15 мм рт.ст. выше, чем на плечевых артериях, и нормальный ЛПИ систолического давления более 1.00. Результаты должны быть записаны с сотыми долями. Данные ЛПИ могут давать большие различия, чем абсолютные цифры давления на лодыжке. Снижение ЛПИ менее 0,90 считается ненормальным. Если показатели 0,41-0,90, то изменения тактуются как умеренно-слабо выраженые, если меньше либо равны 0,40, то тяжелые. Эти относительные категории обладают прогностической ценностью. Например, ЛПИ менее 0,50 предупреждает о развитии критической ишемии в течение последующих 6,5 лет наблюдения. В то же время, когда ЛПИ менее 0,40, вероятнее всего, больные испытывают боль в покое. Таким образом, по степени снижения ЛПИ можно выявить индивидуумов с потенциально высоким риском последующего развития болей в покое, ишемических язв и гангрен.

  • Пальце-плечевой индекс рекомендуется использовать для выявления атеросклеротических ЗАНК у больных, при подозрении на ЗАНК при невозможности выполнения ЛПИ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

У пациентов с СД, пожилых и диализных больных по поводу терминальной ХПН могут быть некомпрессируемые артерии из-за кальциноза артерий. Данная ситуация может помешать получению точных результатов ЛПИ или УЗДГ. Под некомпрессируемыми артериями понимают ЛПИ больше 1,3; ненормальное повышение или ненормальный прирост измеренного давления на нижней конечности выше нормального физиологического повышения систолического давления от сердца к артериальному сегменту на конечности (обычно более 20 мм рт.ст. или на 20% выше, чем плечевое систолическое давление). У таких больных диагноз ЗАНК может быть установлен путем измерения систолического давления на пальце и пальце-плечевого индекса. Пальце-плечевой индекс менее 7 является основанием для постановки ЗАНК. Измерение давления на пальцах является чувствительным диагностическим тестом, т.к. пальцевые артерии обычно снижает компрессируемость более проксимальных артерий. Исследование проводится путем помещения специальных небольших манжет на проксимальную половину большого или указательного пальцев и регистрации восстановления пульсации в пальце (что указывает на систолическое перфузионное давление) оцениваемого с использованием плетизмографии.

  • Сегментарное определение давления рекомендуется использовать при диагностике ЗАНК для определения анатомической локализация атеросклеротического поражения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Сегментарное измерение давления позволяет установить ориентировочную локализацию окклюзионно-стенотического поражения в артериальном русле по градиентам давления в разных отделах конечности (пороговые значения градиента - 20 мм рт.ст.) и необходимо для планирования лечения. Таким образом, сегментарное измерение давления позволяет неинвазивно судить о локализации и степени поражения артерий. Как и ЛПИ показатели сегментарного измерения давления могут быть завышены или не подходить для интерпретации у больных при выраженном атерокальцинозе.

  • Измерение показателей транскутанного напряжения кислорода рекомендуется для подтверждения диагноза критической ишемии конечности при невозможности или неинформативности определения лодыжечного артериального давления (ЛАД), ЛПИ, пальцевого АД.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Измерение транскутанного напряжения кислорода основано на полярографическом методе с использованием модифицированных электродов Кларка и позволяет судить о функции кожного кровотока и перфузии кислорода в тканях. Диагностическое значение метода особенно ощутимо при критической ишемии конечности (а также культи конечности) и может служить критерием прогноза заживления ран, трофических язв. При артериальной недостаточности в стадии компенсации показатели транскутанного напряжения кислорода в тканях очень вариабельны и далеко не всегда коррелируют с клиническими признаками ишемии конечности. Существуют и другие модификации полярографического способа исследования микроциркуляции, в частности, основанные на регистрации парциального напряжения СО2 (РСО2).

  • Ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ рекомендуется в качестве эффективного метода оценки локализации атеросклеротического поражения при ЗАНК и тяжести процесса, естественного течения ЗАНК и контроля после реваскуляризации конечности.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Обычно пульсовой индекс повышается от более проксимальных к более дистальным сегментам конечности. Снижение этого индекса между проксимальным и дистальным сегментами указывает на наличие окклюзионного процесса между последними сегментами. Степень снижения пульсового индекса обычно пропорциональна тяжести окклюзионного поражения. Однако, дистальнее умеренного стеноза скорость пульсовой волны может принимать нормальное значение и форму волны на протяжении короткой дистанции (приблизительно 3-5 диаметров сосуда), завися от тяжести стеноза. Последний феномен «нормализации пульса» дистально к артериальным стенозам является диагностическим ограничением. Таким образом, наличие высокорезистентного типа волны (определяемого как быстрый систолический поток, за которым идет короткий период быстрого реверсивного кровотока и затем низкоскоростной поток в поздней диастоле) не обеспечивает достоверными данными отсутствие проксимального окклюзионного поражения. Анализ морфологии доплеровской формы волны может дать информацию о локализации процесса, применимо к данным, полученным с помощью сегментарного измерения давления.

  • Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Для определения степени поражения артерий используют данные изображения сосуда (измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения) и критерии качественного и количественного анализа спектра допплеровского сдвига частот. В норме в артериях нижних конечностей отмечается однородный гипоэхогенный просвет в В-режиме и равномерное окрашивание потока в режиме ЦДК с наличием четких, ровных контуров стенок артерий. Качественная оценка формы СДСЧ позволяет выделить три компонента, характеризующих нормальный магистральный тип кровотока: острый систолический пик, обратный кровоток в период ранней диастолы и отклонение в период поздней диастолы. Учитывая, что одним из основных факторов, определяющих клиническую картину заболевания артерий нижних конечностей является степень развития коллатерального кровообращения, целесообразно дуплексное сканирование дополнять измерением лодыжечно-плечового индекса давления (ЛПИ). Основными параметрами, используемыми для диагностики степени стеноза артерий нижних конечностей, как наиболее информативными, являются: тип кровотока, пиковая систолическая скорость кровотока и наличие бляшки на серошкальном или цветовом изображении.

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография)

  • КТ ангиография рекомендуется в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий при ЗАНК атеросклеротического генеза.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

КТ ангиография используется для выявления локализации стенозов при ЗАНК и требует внутривенного введения КВ. Ангиографическое изображение моделируется из множества поперечных сканирований и представляется как при стандартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях. В настоящее время широко распространена мульти-детекторная КТ ангиография, которая обладает преимуществами перед рентгенконтрастной ангиографией; 3D снимки позволяют вращать их в разных плоскостях и оценивать полипроекционно. Визуализация тканей вокруг просвета артериального русла демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии могут быть следствием аневризмы, сдавления артерии кистозной адвентициальной болезнью, которые невозможно выявить с помощью традиционной ангиографии.

  • КТ ангиография рекомендуется в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к последней.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Магнитно-резонансная ангиография

  • Магнитно-резонансная ангиография конечностей рекомендуется к использованию для выявления локализации и степени стенозов артерий при атеросклерозе и ЗАНК.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Комментарии:

Как и при дуплексном сканировании МРА позволяет определить локализацию и степень стенозирования артерий при ЗАНК, а визуализация артерий схожа с таковой при стандартной ангиографии. Оценка точности МРА зависит от используемой технологии. Используемые в настоящее время технологии позволяют проводить двухмерную, 3D визуализацию, контрастное усиление гадолинием, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом. Они могут применяться в комбинации, поскольку каждый имеет свои преимущества и недостатки.

  • Магнитно-резонансную ангиографию рекомендуется проводить с использованием контрастного усиления.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

В мета-анализе по сравнению МРА с ангиографией сообщалось, что чувствительность и специфичность МРА в выявлении стенозов более 50% была в обоих случаях от 90 до 100%, при этом наибольшая точность отмечалась при выполнении МРА с усилением гадолинием.

  • Магнитно-резонансная ангиография рекомендуется к использованию для отбора больных с ЗАНК на эндоваскулярное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

  • По данным МРА рекомендуется отбирать больных с ЗАНК на хирургическое лечение и определять уровень наложения анастомозов.

Уровень убедительности рекомендаций II (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Магнитно-резонансная ангиография может быть использована перед операцией. Ранние исследования говорили нам о недостаточной точности МРА перед операцией. Однако в других исследованиях соответствие между предоперационной программой, основанной на данных МРА в сравнении с ангиографией составило 90%, некоторые центры больше не выполняют ангиографию перед операцией.

Контрастная ангиография

  • Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии:

Контрастная ангиография является «золотым стандартом» визуализации артерий нижних конечностей. Она остается наиболее доступной и широко используемой методикой. Ангиограммы легко могут быть проанализированы и интерпретированы большинством специалистов, занимающихся данной патологией. Технический прогресс рентгеновского оборудования, включая применение цифровой субтракционной ангиографии, уменьшение диаметра ангиографических катетеров и селективная катетеризация привели к более качественной оценке сосудистого русла и сделали процедуру более безопасной. Цифровая субтракционная ангиография позволяет получать повышенную четкость при изображении сосудистого русла в сравнении без субтракции.

  • Цифровую субтракционную ангиографию можно рекомендовать в качестве метода, обладающего лучшей способностью к визуализации по сравнению с традиционной контрастной ангиографией.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

  • Перед выполнением контрастной ангиографии рекомендуется провести полное неинвазивной исследование сосудистой системы.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Тщательный анамнез, осмотр и неинвазивная диагностика позволяют выбрать оптимальное место доступа (пункции), что в свою очередь позволяет улучшить визуализацию, минимизировать дозу КВ и катетерные манипуляции.

  • Рекомендуется селективное или суперселективное позиционирование катетера во время контрастной ангиографии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Такой подход позволяет усилить визуализацию, уменьшить дозу контраста, улучшить чувствительность и специфичность процедуры.

  • Во время диагностики рекомендуется использовать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий, артерий голени и стопы.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • Рекомендуется использовать ультразвуковой (УЗ) контроль места пункции через 2 часа после ангиографии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

В течении 2 недель после контрастной ангиографии рекомендовано наблюдение за пациентом, включая физикальный осмотр и измерение почечной функции, для выявления поздних осложнений, такие как атероэмболия, почечные и местные осложнения (ложная аневризма, артериовенозная фистула).

  • Поскольку ЗАНК атеросклеротического генеза нередко ассоциируются с ИБС и высоким риском коронарных ишемических событий, перед реваскуляризирующим вмешательством рекомендовано проведение соответствующего обследования, вплоть до коронарографии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Периоперационный риск ишемических событий сердца повышается при проведении хирургических вмешательств на сосудах нижних конечностей, в связи с чем у этой категории больных актуальность оценки сердечно-сосудистого риска особенно велика. У пациентов с анамнезом ИБС, текущей стенокардии, ишемических изменений на ЭКГ степень этого риска еще более возрастает. Методика оценки предоперационного сердечно-сосудистого риска более детально приведена в обновлении рекомендаций ACC/AHA для оценки периоперативного сердечно-сосудистого риска перед некардиальными операциями («ACC/AHA Guideline Update for Perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery»).

  • Для выработки индивидуальной диагностической стратегии помимо ангиографии рекомендуется применять неинвазивные методы визуализации, включая МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование.

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В)

Иная диагностика

Нет.