Антитромбоцитарная терапия

МКБ-10
I00-I99Болезни системы кровообращения

1. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy CJC 2018 Volume 34, Issue 3, Pages 214–233 DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.12.012

https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(17)31221-7/fulltext#sec3.2.2

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Антитромбоцитарная терапия (APT) является важным инструментом лечения и профилактики атеросклеротических событий, особенно связанных с ИБС. С учетом результатов исследований последних лет в 2018 г. Комитет Канадского сердечно-сосудистого общества и Канадской ассоциации интервенционной кардиологии обновил рекомендации по АТТ.

Таблица 1. Клинические и ангиографические особенности, связанные с риском тромботических событий

Клинические характеристики

Ангиографические характеристики

  • Предшествующий инфаркт миокарда (ИМ) или тропонин-положительный острый коронарный синдром (ОКС)
  • Сахарный диабет, если пациент принимает гипогликемические препараты или инсулин
  • Хроническая болезнь почек (клиренс креатинина ≤ 60 мл / мин)
  • Тромбоз стента в анамнезе
  • Текущий курильщик
  • Множественное стентирование ( ≥ 3 стентов, имплантация стентов в ≥ 3 участка поражения) или использование биоразлагаемого сосудистого стента-скаффолда
  • Поражение сосуда на протяжении (общая длина стента > 60 мм)
  • Сложные поражения (бифуркация сосуда с двумя стентами, стентирование хронической окклюзии)
  • Поражение ствола ЛКА или проксимальное стентирование левой нисходящей артерии
  • Мультисосудистое стентирование

Таблица 2. Факторы, связанные с повышенным риском кровотечения

Потребность в оральных антикоагулянтах (ОАК) в дополнение к ДАT
Возраст старше 75 лет
  • Хрупкость
  • Анемия с гемоглобином
  • Хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина
  • Низкий вес тела (
  • Госпитализация в связи с кровотечением в течение года
  • Инсульт / внутричерепное кровоизлияние в анамнезе
  • Регулярная потребность в НПВП или преднизоне

Наименование и эл. адрес калькулятора для оценки рисков

PRECISE-ДАТ

CALIBER

ДАТ

Рекомендации

Пациенты с ОКС (STEMI или NSTEMI), которым выполнена рентгенэндоваскулярная реваскуляризация (РЭВР)

Рекомендуется:

1. Двойная антитромботическая терапия (ДАТ) – ацетилсалициловая кислота (АСК) 81 мг ежедневно либо с тикагрелором 90 мг 2Р/С, либо с прасугрелем 10 мг один раз в день, что предпочтительнее клопидогреля 75 мг, один раз в день в течение 1 года (сильная рекомендация (СР), высококачественное доказательства).

2. Если через 1 год на фоне ДАТ не было серьезного кровотечения и нет высокого риска кровотечения, ДАТ следует продлить >1 года (сильные рекомендации, высококачественное доказательства на срок до 3 лет лечения). Через 1 год рекомендуемый режим ДАТ– АСК 81 мг в день плюс тикагрелор 60 мг 2Р/С или клопидогрель 75 мг один раз в день (сильные рекомендации, качественное доказательства) или прасугрел 10 мг один раз в день (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

Рекомендации по длительности ДАТ применяются конкретно к длительности терапии препаратами группы P2Y12. АСК следует продолжать неопределенный срок у большинства пациентов с ИБС, которые не получают пероральную антикоагулянтную терапию.

Практический совет

Прасугрел следует избегать у пациентов с предшествующей транзиторной ишемической атакой или инсультом.

Для пациентов с STEMI, получивших фибринолитическую терапию, клопидогрель в настоящее время является предпочтительным ингибитором P2Y12 в течение первых 24 часов.

Пациенты, перенесшие ЧКВ без ОКС (например, стабильные формы ИБС):

3. Продолжительность ДАТ – 6 месяцев (и до 1 года) АСК + клопидогрель (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества). 

4. При наличии высокого риска (см. табл. 1) тромботических CС-событий и с низким риском кровотечения разумно продлить продолжительность ДАТ до > 1 года (слабые рекомендации, доказательства умеренного качества до 3 лет лечения).

5. При высоком риске кровотечения продолжительность ДАТ может быть сокращена до минимум 1 месяца (если используется металлический стент) или 3 месяцев (если используется стент с лекарственным покрытием) (слабые рекомендации, доказательства низкого качества).

Эти рекомендации предполагают, что если у пациента есть высокий риск кровотечения или имеется в анамнезе клинически значимое кровотечение, то переоценка целесообразности продолжения ДАТ будет проведена через 1 год.

Практический совет 

Общий принцип, который следует учитывать при принятии решения о продолжительности ДAT, – это сбалансированная оценка риска тромботических событий и кровотечения. Пациентам с относительно низким риском тромботических событий и более высоким риском кровотечения может быть рекомендована менее длительная продолжительность ДАТ, и наоборот. 

6. Пациентам, которым имплантирован металлический стент и которым требуется плановая не кардиохирургическая операция, рекомендуется отложить операцию как минимум на 1 месяц после РЭВР (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

7. Пациентам, которым имплантирован стент с лекарственным покрытием и которым требуется плановая не кардиохирургическая операция, рекомендуется отложить операцию как минимум на 3 месяца после РЭВР (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества). Если необходима не плановая, но и не ургентная операция, рекомендуется отложить операцию как минимум 1 месяц после РЭВР (слабые рекомендации, данные низкого качества). 

Пациентам, которым были имплантированы стенты и которые нуждаются в плановой не кардиохирургической операции, рекомендуется по возможности 

8. Не отменять АСК в периоперационном периоде (слабые рекомендации, данные низкого качества).

9. Отменить клопидогрель и тикагрелор за 5–7 дней до операции и прасугрел за 7–10 дней до операции (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).

10. После операции рекомендуется возобновить ДAT, как только это будет считаться безопасным с точки зрения хирургии (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

Практический совет

Риск и последствия периоперационного кровотечения значительно варьируются в зависимости от типа выполняемой операции. Некоторые незначительные хирургические процедуры несут низкий риск кровотечения, тогда как другие – очень высокий риск кровотечения. Например, некоторые стоматологические, офтальмологические и эндоскопические процедуры сопряжены с низким риском кровотечения и могут быть выполнены без отмены антитромбоцитарной терапии. 

11. Всем пациентам, которым требуется неотложная операция КШ при ОКС, рекомендуется продолжить принимать АСК (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

Всем пациентов, которым требуется неотложная операция КШ при ОКС, для того чтобы свести к минимуму риск кровотечения, рекомендуется прерывание приема:

12. тикагрелора (если пациент его принимает) на минимальный срок 48–72 часов до КШ (слабые рекомендации, данные низкого качества) и оптимальный – 5 дней до КШ (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

13. клопидогреля (если пациент его принимает) как минимум за 48–72 часов до КШ (слабые рекомендации, данные низкого качества) и оптимальный за 5 дней до КШ (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

14. прасугреля минимально за 5 дней до КШ (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств), в идеале за 7 дней до КШ (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

Практический совет 

Коррекция антитромбоцитарной терапии в периоперационный период должна основываться на сбалансированной оценке риска развития коронарных тромбозов и риска периоперационного кровотечения. Оценка осуществляется хирургом, интервенционным кардиологом, лечащим врачом-кардиологом и пациентом.

Изменение терапии

15. После выписки из больницы не рекомендуется отказываться от назначенного ингибитора P2Y12, если нет веской клинической причины для этого (например, тромбоз стента, СС-событие, кровотечение или значительные побочные эффекты / непереносимость) (слабые рекомендации, данные низкого качества). 

При переходе от…

16. клопидогреля к тикагрелору рекомендуется нагрузочная доза тикагрелора 180 мг, а затем 90 мг 2Р/С, независимо от времени приема последней дозы клопидогреля (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

17. клопидогреля к прасугрелю рекомендуется нагрузочная доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день, независимо от времени приема последней дозы клопидогреля (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

18. прасугреля к тикагрелору рекомендуется доза тикагрелора 90 мг 2Р/С без нагрузочной дозы, принять вместо запланированной следующей дозы прасугреля (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

19. тикагрелора к прасугрелю рекомендуется нагрузочная доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день в тот момент времени, когда предполагался прием следующей запланированной дозы тикагрелора (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

20. У пациентов, получавших тикагрелор или прасугрель, на фоне приема которых развилось клинически значимое кровотечение, рекомендуется переход к клопидогрелю 75 мг в день (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

21. Если пациент получает тикагрелол и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносимость препарата, то, если не может использоваться прасугрел, рекомендуется назначить клопидогрель с нагрузочной дозой 600 мг, а затем 75 мг в день вместо плановой дозы тикагрелора (слабые рекомендации, очень низкое качество).

Практический совет

Нагрузочная доза клопидогреля 600 мг обеспечивает кратковременное (48 часов) фармакодинамическое преимущество после перехода на клопидогрель, что может быть актуальным в раннем периоде после ОКС / РЭРВ. У «стабильных» пациентов может быть рекомендована нагрузочная доза 300 мг или перевод на дозу клопидогреля 75 мг в день без нагрузочной дозы, особенно если имеется высокий риск кровотечения. 

22. Если пациент получает прасугрел и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносимость препарата, и если не может использоваться тикагрелол, рекомендуется назначить клопидогрель в дозе 75 мг в день (без нагрузочной дозы) (слабые рекомендации, доказательства умеренного качества). 

Фибрилляция предсердий (ФП) 

23. Если у пациента есть ФП и симптомы ИБС, рекомендуется назначить схему антитромботической терапии на основе сбалансированной оценки риска: (1) ишемического инсульта; (2) коронарного события (-ий); и (3) клинически значимого кровотечения, связанного с приемом антитромботических средств (сильные рекомендации, высокое качество доказательств).

Пациенты с ФП, подвергающиеся плановой РЭВР без признаков высокого риска (табл. 1): 

24. Если возраст пациента

25. Если возраст пациента ≥ 65 лет или показатель по шкале CHADS2 ≥ 1, рекомендуется OAК плюс клопидогрель 75 мг ежедневно в течение как минимум 1 месяца (и до 12 месяцев) после имплантации металлического стента и в течение как минимум 3 месяцев (и до 12 месяцев) после имплантации стента с лекарственным покрытием (слабые рекомендации, доказательства умеренного качества).

Ценности и предпочтения 

Риск инсульта увеличивается до 2,1% в год у пациентов с 65 до 74 лет и даже выше у пациентов старше 75 лет, что дает основание включения ОАК в режим лечения. 

Рекомендуемые дозы, оцениваемые в РКИ, у пациентов с ФП после РЭВР показаны в таблице.

Двойная терапия

  1. Ривароксабан 15 мг с клопидогрелем 75 мг 1р/с
  2. Дабигатран 110 * или 150 мг 2Р/С с клопидогрелем 75 мг 1 р/с
  3. Варфарин с клопидогрелем 75 мг 1 Р/С

Тройная терапия

  1. Ривароксабан 2,5 мг 2Р/С + АСК 81 мг 1 Р/С + клопидогрель 75 мг 1 Р/С
  2. Варфарин (INR, 2,0–2,5) + АСК 81 мг 1 Р/С + клопидогрель 75 мг 1 Р/С

После начального периода антитромботической терапии у пациентов с ФП, подвергшихся плановой РЭВР без признаков высокого риска:

26. Если возраст

Пациенты с ФП с признаками высокого риска, подвергающиеся РЭВР:

27. Если возраст

28. Если возраст ≥ 65 лет или CHADS2 ≥ 1 *, рекомендуется тройная терапия: АСК 81 мг в день + клопидогрель 75 мг в день + низкая дозы ОАК. Прием АСК может быть прекращен на следующий день после РЭВР или можно продолжить на срок до 6 месяцев лечения в зависимости от соотношения рисков повторных коронарных тромботических событий/кровотечений (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества). 

После прекращения АСК рекомендуется продолжить OAК+клопидогрель 75 мг ежедневно в течение 12 мес. (слабые рекомендации, умеренные доказательства).
* Если CHADS2 = 1 и возраст

Практический совет 

Целесообразно назначать ингибитор протонной помпы, если пациент получает тройную терапию. Если есть показания к назначению ингибитора P2Y12 в сочетании с ОАК в рамках схемы двойной или тройной терапии, то клопидогрель предпочтительнее тикагрелора или прасугрелема из-за его более низкого риска кровотечений и отсутствия данных о применении тикагрелора или прасугреля в сочетании с ОАК.

Продолжение терапии после начального периода антитромботической терапии у пациентов с ФП после ОКС или из группы высокого риска после РЭВР:

29. Если возраст если возраст составляет 65 лет или старше, или CHADS2 ≥ 1 – длительно только ОАК (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества), или у пациентов с высоким риском ишемических событий и низким риском кровотечений OAК + АСК или ингибитор P2Y12 (слабые рекомендации, доказательства низкого качества). 

Пациенты с симптомами ИБС и другими показаниями к ОАК

30. Рекомендуется выбирать терапию на основании оценки риска: (1) системной эмболии; (2) последующих коронарных событий и (3) клинически значимого кровотечения на фоне антитромботической терапии (сильные рекомендации, высокое качество доказательств).

Пациенты с наличием в анамнезе операции по имплантации клапана сердца и имеющие показания к РЭВР в связи с ОКС или без ОКС 

Если имплантирован механический клапан:

31. Рекомендуется в качестве начальной терапии АСК 81 мг в день + клопидогрель 75 мг ежедневно + варфарин (тройная терапия). Прием АСК может быть прекращен уже на следующий день после РЭВР или его можно продолжить до 6 месяцев лечения, в зависимости от баланса рисков у каждого конкретного пациента (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

32. Не рекомендуется назначать (применять) новые OAК независимо от того, планируется ли их использовать в сочетании с антиагрегантной терапией или в качестве монотерапии (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

После РЭВР постоянное применение варфарина имеет решающее значение для минимизации риска тромбоза клапана у пациентов с механическим клапаном. У пациентов с низким риском тромботических событий и высоким риском кровотечения продолжительность тройной терапии может быть очень короткой, с отменой АСК уже на следующий день после РЭВР. У пациентов с высоким риском тромботических событий и низким риском кровотечения продолжительность тройной терапии может быть до 6 месяцев.

Если имплантирован биологический клапан в срок

33. В течение как минимум 6 месяцев и до 12 месяцев (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

34. При TAVR в течение 3–6 месяцев (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств). 

Пациент с венозной тромбоэмболией 

Если пациент получает лечение в связи с венозной тромбоэмболией и ему показано неотложное проведение РЭВР:

35. то рекомендуемый начальный режим: АСК 81 мг в день + клопидогрель 75 мг ежедневно в сочетании парентеральными или оральными АК. Прием АСК может быть прекращен на следующий день или продолжен до 6 месяцев, в зависимости от баланса рисков. После прекращения АСК рекомендуется продолжить OAК + клопидогрель 75 мг ежедневно 12 мес. (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

и проведение РЭВР можно отсрочить:

36. то рекомендуется отложить вмешательство до завершения курса лечения парентеральными или оральными АК (сильные рекомендации, очень низкое качество доказательств).

Пациенты с визуализированным тромбом в левом желудочке 

При наличии показаний РЭВР (с ОКС или без ОКС):

37. рекомендуется первоначальный режим тройной терапии (АСК 81 мг + клопидогрелем 75 мг + ОАК). АСК можно прекратить на следующий день или можно продолжать лечение до 6 месяцев, в зависимости от баланса рисков. ОАК + клопидогрель 75 мг ежедневно рекомендуется принимать в течение 1 года. Если есть доказательства рассасывания тромба ЛЖ, то через ≥ 3 месяца после РЭВР можно прекратить ОАК и продолжить лечение АСА 81 мг + ингибитор Р2Y12 в течение 1 года после РЭВР (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

Варфарин является единственным антикоагулянтом, эффективность которого оценивалась в РКИ для лечения установленного тромба в ЛЖ. Хотя новые OAК, как правило, безопаснее, чем варфарин, они не оценивались в этом контексте. 

Пациенты с высоким риском развития тромба в левом желудочке 

38. Если РЭВР выполняется в связи с ОКС, рекомендуется ДАТ (АСК 81 мг + тикагрелор 90 мг 2Р/С или прасугрел 10 мг один раз в день до 1 года) (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

39. Рекомендуется избегать рутинного применения тройной терапии из-за слабых доказательств профилактики тромбоза ЛЖ и более высокого риска кровотечений (слабые рекомендации, доказательства умеренного качества).

Лекарственные препараты

Салициловая кислота и ее производные

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин)

Прямые ингибиторы фактора Xa

Антагонисты витамина K