Анафилактический шок

Сокращения
МКБ-10
T78.0Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищуT78.2Анафилактический шок неуточненныйT80.5Анафилактический шок, связанный с введением сывороткиT88.6Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку ( Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов).

Цели лечения

Чего нельзя делать:

  • Нельзя назначать лекарственное средство, ставшее причиной развития анафилактического шока, комбинированные средства, его содержащие, перекрестно-реагирующие препараты
  • Нельзя употреблять пищевой продукт, вызвавший развитие АШ.
  • Нельзя использовать лекарственные средства, содержащие пыльцу растений у больных с подтверждённой сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам.
  • Нельзя начинать лечение АШ с введения антигистаминных препаратов.


Противошоковый набор

  1. Раствор адреналина (эпинефрин) (0,1 %, 1 мг/мл) в ампулах № 10
  2. Раствор норадреналина 0,2% в ампулах №10
  3. Раствор мезатона 1% в ампулах №5
  4. Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в амп. №5
  5. Раствор супрастина 2% в ампулах № 10
  6. Раствор тавегила 0,1% в ампулах №10
  7. Раствор преднизолона (30 мг) в ампулах №10
  8. Раствор дексаметазона (4 мг) в ампулах № 10
  9. Гидрокортизон гемисукцинат или солюкортеф 100 мг - № 10 (для внутривенного введения)
  10. Раствор эуфиллина 2,4% в ампулах №10
  11. Сальбутамол аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза №2
  12. Раствор строфантина-К 0,05% в ампулах №5
  13. Раствор кордиамина 25% в ампулах №5
  14. Раствор диазепама (реланиум, седуксен) 0,5% в ампулах №5
  15. Раствор глюкозы 40% в ампулах № 20
  16. Раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах № 20
  17. Раствор глюкозы 5% – 250 мл (стерильно) № 2
  18. Раствор хлорида натрия 0,9% - 400 мл №2
  19. Раствор атропина 0,1% в ампулах №5
  20. Спирт этиловый 70% – 100 мл
  21. Роторасширитель №1
  22. Языкодержатель №1
  23. Кислородная подушка №2
  24. Жгут №1
  25. Скальпель №1
  26. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.
  27. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5
  28. Система для в/в капельных инфузий №2
  29. Пузырь со льдом №1
  30. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары
  31. Воздуховод
  32. Аппарат дыхательный ручной (тип Амбу)

Медикаментозная терапия

При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором.

Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1 %, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия.

Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в организм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения. Смертность в этих случаях достигает 90%

Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ.

  1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало и др.). В случае введения ЛС или ужаления в конечность - выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.
  2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.
    Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.
  3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если вы вне медицинского учреждения).
  4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 млг), для детей – расчет 1 млг/кг веса максимум – 0,3 мл (В). При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.
  5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу. Необходим контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка в результате нарушения сознания необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении пациента лежа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности - вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом.
  6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин.) (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких, развитии коагулопатического кровотечения.
  7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг впервые 5-10 минут; для ребенка – 10 мл/кг).
  8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.
  9. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации.
  10. Транспортировать больного в отделение реанимации.

Дальнейшая тактика ведения при развитии АШ:

  1. При неэффективности проводимой терапии эпинефрин может вводится в/в струйно (1 мл раствора адреналина гидрохлорида 0,1% разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), вводят дробно, в течение 5-10 минут, и/или начинается в/в капельное введение эпинефрина (0,1% - 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия), с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина. При отсутствии периферических венозных доступов эпинефрин можно вводить в бедренную вену или другие центральные вены.
  2. В наиболее тяжелых случаях рекомендовано перейти на в/в капельное введение прессорных аминов:
    • Норэпинефрин (норадреналин) в/в капельно 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД.
    • Допамин 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм.рт.ст. При тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более. Суточная доза 400-800 мг (максимальная - 1500 мг).
      При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы.
      Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамическими показателями. Подбор препарата, скорости его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально. Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД.
  3. В зарубежной литературе имеются данные об использовании глюкагона у пациентов с резистентностью к адреномиметикам. Это часто отмечается у больных, получавших β-блокаторы до развития АШ. Глюкагон вводится в дозе 1-5 мг (у детей 20-30 мг/кг, максимально 1 мг) внутривенно в течение 5 минут, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин в зависимости от ответа на проводимую терапию. Необходимо помнить, что глюкагон может вызывать рвоту и, как следствие, возникновение аспирации, поэтому рекомендуется положить пациента на бок.
    Если у пациентов, получающих адреномиметики и глюкагон, сохраняется недостаточный эффект, то возможно назначение изопротеренола в/в 1 мг (0,1 мкг/кг/мин). Необходимо учитывать, что на фоне введения изопротеренола возможно угнетение сократимости миокарда, которое было вызвано β-блокаторами, развитие аритмии и 11
    ишемии миокарда.
  4. Для ликвидации гиповолемии показана инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы).
    • декстран, средняя молекулярная масса 35000-45000 Дальтон;
    • 0,9% раствор натрия хлорида или другие официнальные изотонические растворы.
  5. К препаратам второго ряда относятся:
    • Системные ГКС (С) с введением в начальной дозе: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, преднизолон 90-120 мг в/в струйно, метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, максимум 50 мг, бетаметазон 8-32 мг в/в капельно и др.; для детей: преднизолон 2-5 мг/кг, бетаметазон 20-125 мкг/кг или 0,6-3,75 мг/мл через 12 или 24 часа. Длительность и доза ГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульс-терапия ГКС не целесообразна.
    • Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (клемастин, хлоропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и другие) возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний.
    • β2-агонисты назначаются при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина: через небулайзер раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл, аминофиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 минут.
  6. Хирургическое лечение проводится при развитии отека гортани – трахеостомия. Длительность наблюдения и мониторинг состояния пациента зависит от тяжести развития, особенностей течения анафилаксии. При постановке диагноза АШ - не менее 2-3 суток, даже, если удалось быстро стабилизировать АД, так как существует опасность рецидива клинических проявлений. Возможно развитие поздних осложнений: демиелинизирующего процесса, аллергического миокардита, гепатита, неврита и др. В течение 3-4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем.

Лекарственные препараты

Производные ксантина

Антигистаминные препараты для наружного применения

Этилендиамины замещенные

Адрено- и допаминомиметики

Кортикостероиды высокоактивные (группа III)

Препараты плазмы крови и плазмозамещающие растворы

Гормоны, расщепляющие гликоген

Алколоиды красавки, третичные амины

Солевые растворы

Производные бензодиазепина

Селективные бета-2-адреномиметики

Глюкокортикоиды

Кортикостероиды

Кортикостероиды слабоактивные (группа I)

Гликозиды строфанта

Аминоалкильные эфиры

Прочие антисептики и дезинфицирующие растворы