Утверждены первые клинические рекомендации по COVID-19

Минздрав РФ утвердил первые постоянные клинические рекомендации (КР) по COVID-19. Они менее объемны по сравнению с временными, которые были приняты в 2020 году. Последняя 19-я версия временных КР была опубликована в мае текущего года.

В новых рекомендациях осталось два кода заболевания: U07.1 и U07.2. Как и в предыдущей версии КР, отмечается, что инфекция приняла сезонный характер. Не отличаются также перечень форм COVID-19 (респираторная, гастроинтсетиальная и т.д.), классификация по степени тяжести, сведения об инкубационном периоде (три-четыре дня для варианта «Омикрон»).

Перечень действий в критериях качества оказания медицинской помощи:

• общий осмотр
• измерение частоты дыхания (ЧДД), артериального давления на периферических артериях (АД), частоты сердцебиения (ЧСС), термометрии общей пульсоксиметрия с измерением SpO2
• молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки либо выявление антигенов SARS-CoV-2 с помощью ИФА, ИХЛ или иммунохроматографии
• молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо– и ротоглотки на вирусы гриппа A и B, вирус парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus) на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям: тяжелое течение, эпидемический очаг, пожилой возраст, угроза развития ОРДС, в стационаре — всем заболевшим для проведения дифференциальной диагностики
• компьютерная томография органов грудной полости
• консультации смежных специалистов пациентам в случаях подозрения на осложнения: прием (осмотр, консультация) кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), врача-акушера-гинеколога (при течении COVID-19 на фоне беременности), врача-психиатра (при явлениях психоза и делирия у пожилых больных), врача-эндокринолога (при сахарном диабете для корректировки терапии)
• осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом, пациентам с наличием быстропрогрессирующей ОДН (ЧД > 25 в 1 мин, SpO2 < 92%), а также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале SOFA) и перевод в ОРИТ при наличии показаний
• этиотропная терапия с назначением противовирусных препаратов прямого действия в соответствии со схемами, учитывающими степень тяжести пациента с COVID-19
• патогенетическая и симптоматическая терапия
• респираторная поддержка при наличии гипоксемии в соответствии со степенью тяжести
• антибиотикотерапия эмпирически при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12×109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%)
• выписка из медицинской организации при стойком улучшении клинической картины; уровне насыщения крови кислородом на воздухе 95%; температуры тела <37,5°С; уровне С-реактивного белка <10 мг/л; уровне лимфоцитов крови >1,2х10/л.

Клиническая картина

В КР указано, что заболевание в большинстве случаев начинается остро, с умеренно выраженных признаков интоксикации. Во временной версии говорилось обратное: постепенное развитие заболевания при COVID-19 и ОРВИ и резкое — при гриппе.

Врачам рекомендуется уточнять наличие беременности, специфичных жалоб у пациентов (потери вкуса и обоняния, рвоты и диарейной симптоматики), историю вакцинации против коронавируса, наличие контактов с потенциально зараженными лицами в последние семь дней.

Структурирован раздел осложнений. Их разделили на специфические (обусловленные инфекцией COVID-19), небактериальные и неспецифические.

Диагностика

Появились критерии установления диагноза на основе анамнеза, физикального осмотра, лабораторной и инструментальной диагностики.

Лабораторные методы включают общий (клинический) анализ крови для всех пациентов с подозрением на COVID-19. Ранее при легком течении заболевания на амбулаторном лечении не были рекомендованы анализы крови.

Биохимический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка, коагулограмма и определение уровня D-димера крови рекомендовано при подозрении на среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое течение заболевания.

Исследование уровня прокальцитонина, тропонинов и NT-proBNP рекомендовано при подозрении на тяжелое и крайне тяжелое течение заболевания.

Раздел специфической лабораторной диагностики практически не отличается от временных рекомендаций. Подчеркивается, что положительный результат экспресс-теста может рассматриваться как подтверждение диагноза COVID-19, отрицательный результат не позволяет исключить коронавирусную инфекцию. Наиболее эффективным методом признана ПЦР-диагностика. При симптомах ОРВИ рекомендуется молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо- и ротоглотки на вирусы гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus) и т.д.

Инструментальная диагностика также осталась без серьезных изменений. На всех этапах следует проводить пульсоксиметрию и ЭКГ. Компьютерная томография рекомендована во всех случаях, кроме легкого течения заболевания. Рекомендации по оформлению заключения содержатся в приложении.

Из клинрекомендаций исключили пункт об обязанностях уполномоченного лица оповестить о положительном результате теста на COVID-19 руководителя медицинской организации, срочно сообщить о случае заболевания COVID-19 в территориальные органы Роспотребнадзора и т.д.

Лечение

Структурированы разделы этиотропной, антитромботической, симптоматической, патогенетической, инфузионной терапии и респираторной поддержки. Даны указания в зависимости от условий оказания медицинской помощи, тяжести течения заболевания и наличия осложнений и факторов риска прогрессирования.

Расширен раздел по медицинской реабилитации, начинать которую следует в разгар заболевания или в период реконвалесценции. Возможна телереабилитация. Даны указания по режиму силовых, дыхательных и аэробных тренировок (длительности, интенсивности, периодичности и т.д.).

Для разработки программ реабилитации следует использовать кардиопульмональное нагрузочное тестирование, оценивать повседневную активность (индекс Бартела) и физическую работоспособность (тест с 6-минутной ходьбой, тест SPPB и т.д.), а также проверять наличие когнитивных нарушений, депрессии и тревожности с помощью специальных шкал.

При нарушении памяти рекомендованы ассоциативные методы, ведение дневников, контрольных списков. При повышенной утомляемости — обучение пациентов использованию компенсаторных стратегий (избежание триггеров переутомления, многозадачности, применение делегирования и т.д.).

Добавлены рекомендации по санаторно-курортному лечению.

Профилактика

Указано, что наибольшую опасность для окружающих пациенты с COVID-19 представляют в конце инкубационного периода и в первые дни болезни. Утверждены категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации:

• старше 18 лет, ранее не болевшие и/или не привитые;
• в возрасте 60 лет и старше;
• с хроническими заболеваниями, в том числе бронхолегочной системы, туберкулезом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и ожирением;
• с первичными или вторичными иммунодефицитами, в том числе ВИЧ-инфекцией, аутоиммунными заболеваниями, онкологическими и онкогематологическими заболеваниями.

Ранее Минздрав РФ существенно изменил разделы диагностики и лечения в КР по гриппу у взрослых. Из рекомендуемых лекарственных средств убрали кагоцел, а идентификация возбудителя гриппа для назначения противовирусных препаратов теперь показана всем пациентам. А в обновленных клинрекомендациях по лечению ОРВИ у взрослых остались противовирусные и гомеопатические средства, раскритикованные комиссией РАН по борьбе с лженаукой.