Уточнены критерии диагностики иммунной тромботической тромбоцитопении после вакцинации COVID-19

Терминология

Международная группа экспертов представила в Lancet Hematology обзор данных по иммунной тромботической тромбоцитопении, вызванной введением вакцин против COVID-19 (VITT). Эксперты предлагают использовать этот термин вместо «тромбоза с синдромом тромбоцитопении», поскольку он точнее отражает состояние и получил более широкое распространение.

Термин «тромбоз с синдромом тромбоцитопении» более общий и может быть связан с другими заболеваниями. Ранее «МВ» публиковал временные рекомендации ISTH и рекомендации ASH по диагностике и лечению VITT.

Распространенность

VITT описана после введения преимущественно первой дозы аденовирусных вакцин AstraZeneca (416 случаев) и Johnson&Johnson (12 случаев). Подтвержденных случаев VITT на фоне иммунизации мРНК-вакцинами компании Pfizer-BioNTech не выявлено, однако Агентство по контролю над качеством лекарственных средств и медицинской продукции (MHRA) Великобритании получило 15 уведомлений о случаях тромбоза и тромбоцитопении после использования этой вакцины. Один предполагаемый случай VITT выявлен в США после введения вакцины Moderna.

По словам экспертов, VITT чаще возникает у людей моложе 60 лет (85% случаев).

Диагностические критерии

В обзоре для диагностики иммунной тромботической тромбоцитопении рекомендуется использовать критерии, предложенные экспертной группой по гематологии Великобритании (UK EHP). В отличие от рекомендаций ASH, они содержат 5 обязательных критериев, при наличии которых диагноз считается установленным:

— появление симптомов через 5—30 дней после вакцинации против COVID-19 (5—42 дня в случае тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии),

— наличие тромбоза,

— тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 150 х 10⁹ клеток/ л),

— концентрация D-димера более 4000 ФЭЕ,

— положительный иммуноферментный анализ на наличие анти-PF4 антител.

Если один из признаков заболевания отсутствует, диагноз считается вероятным.

У половины пациентов встречается тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, на фоне которого может развиться вторичное внутримозговое кровоизлияние.

При диагностике заболевания некоторые эксперты предлагают проведение УЗИ брюшной полости всем пациентам с подозрением на VITT, чтобы исключить бессимптомный тромбоз воротной вены. Другие методы исследований включают КТ или МРТ вен головного мозга, ангиографию легочных артерий, компрессионную ультрасонографию, УЗИ или КТ вен брюшной полости.

Лечение

Эксперты подробно описали лечение VITT, которое должно включать три составляющие.

1. Воздействие на аутоиммунный процесс

— внутривенное введение иммуноглобулина 1 г/кг в день

— при тяжелом течении VITT показано переливание плазмы, использование стероидов и ритуксимаба.

Необходимо избегать введения гепарина и переливания тромбоцитарной массы.

      2. Антикоагулянты

Все пациенты должны получать терапевтические дозы негепариновых антикоагулянтов: пероральные антикоагулянты прямого действия, фондапаринукс, danaparoid или argatroban.

      3. Поддерживающая терапия и лечение осложнений

Если уровень тромбоцитов составляет менее 30 х 10⁹ клеток/л, а также при появлении кровотечения, следует пересмотреть дозировку антикоагулянтов.

В случае продолжающегося кровотечения помимо переливания плазмы возможно переливание тромбоцитарной массы (после внутривенного введения иммуноглобулина).

При повышении внутричерепного давления возможно проведение декомпрессионной трепанации черепа. В случае возникновения судорожного припадка назначают противосудорожные препараты.

Авторы обзора отмечают, что неблагоприятные исходы чаще встречаются у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием и числом тромбоцитов менее 30 х 10⁹ клеток/л. Уровень смертности среди них составляет 47—73%.

Наблюдение

После выписки пациентов эксперты рекомендуют определение уровня тромбоцитов, концентрации фибриногена и D-димера каждые 2—3 дня в течение первых 2 недель. Уровень анти-PF4 антител следует измерять раз в неделю в течение 4 недель, а затем ежемесячно в течение полугода.