Валентин Ковалев: педиатры путают вакцинальное осложнение с реакцией на неудачный укол

Вакцинация новорожденных

— Новорожденным делают в роддоме БЦЖ и прививку от гепатита В. Какие есть к этому реальные противопоказания?

— Настоящих причин к отказу от вакцинации против гепатита В нет, поскольку у этой вакцины единственное противопоказание — аллергическая реакция. А так как она вводится впервые, соответственно, у новорожденных случившейся аллергии еще быть не может. Что касается БЦЖ: так как это живая вакцина, то противопоказаниями служат наличие у матери ВИЧ-инфекции, а также отсутствие у ребенка минимального веса для проведения вакцинации — 2300—2500 г.

— При недоношенности следует менять классическую схему вакцинации в первые дни жизни?

— Если ребенок недоношен, вакцинация от гепатита В должна быть проведена практически сразу и обязательно, это дополнительное показание к ней. Потому что интенсивная терапия, реанимационная помощь часто включают инвазивные процедуры и трансфузии компонентов крови, а это повышенные риски распространения парентеральных инфекций. Чем больше этих рисков, тем быстрее надо новорожденного прививать от гепатита. К сожалению, я на практике сталкиваюсь с гепатитом, который был получен в результате данных манипуляций в роддоме.

А вот с БЦЖ действительно состояние новорожденного можно переоценить. Именно поэтому вакцина вводится в день выписки из роддома, когда уже ясно, в каком состоянии ребенок, и когда ему не требуется интенсивных мероприятий.

— Прививки сделаны. Ребенок выписывается из роддома с матерью. Нужно ли неонатологу давать какие-то указания маме, на что дома обращать внимание после вакцинации? Нужно ли контролировать температуру, что ее должно сразу напрячь?

— Неонатолог должен предупредить маму ребенка, что вакцина БЦЖ живая, вакцинальный процесс имеет свои особенности и естественное развитие, место введения препарата может иметь пустулу, то есть выглядеть пузырьком с гнойным содержимым, который даже может вскрываться. Это нормально. А вот каких-либо температурных, классических местных реакций обычно на БЦЖ нет.

Что касается вакцины против гепатита, у неонатологов и родителей до сих пор есть предубеждение, что она может спровоцировать неонатальную желтуху. Врачу надо предупредить, что связи никакой нет, что это совершенно разные механизмы: желтуха связана с деградацией фетального гемоглобина и выведением этих продуктов в виде билирубина. Вакцинация никакого отношения к этому иметь не может.

— На что в связи с проведенной вакцинацией должен обращать внимание врач на патронажном визите?

— В связи с вакцинацией ничего существенного не будет. Тут самая важная задача для педиатра – напоминать родителям, когда и какие вакцины вводить в следующий раз. Потому что в отношении того же гепатита В я неоднократно сталкивался с тем, что ребенок был рожден от матери, которая болела хроническим гепатитом, а это предполагает вакцинацию по усиленной четырехкратной схеме. В роддоме прививка была сделана, а потом по надуманным поводам она откладывалась — то в связи с небольшими прибавками веса, то в связи с желтухой. В результате мы имели ребенка уже с хроническим гепатитом.

— Вы говорите, что ни на что специально обращать внимание не нужно. Но ведь в таком случае возможно пропустить осложнение на вакцинацию?

— Настоящие осложнения пропустить сложно. Например, осложнение на БЦЖ – это обширные гнойные процессы, распространенные в подкожно-жировую клетчатку, происходит воспаление подмышечных узлов. Это холодный абсцесс, довольно выраженный процесс, который невозможно не заметить.

— Если осложнение случилось, как это должно менять тактику педиатра по вакцинации ребенка в дальнейшем?

— Сначала надо понять, с чем связана такая реакция – с первичным иммунодефицитом (ПИД), что бывает очень редко, или с неправильной техникой введения вакцины. Сначала мы пытаемся выявить и верифицировать иммунодефицит, потому что при некоторых типах ПИД введение живых вакцин будет бесполезно, а иногда даже опасно. Если выявляется ПИД, то прививать ребенка, например, живыми полиовакцинами нельзя. Если иммунодефицита нет, значит, была нарушена техника введения препарата. Тогда тактика не меняется, все остальные вакцины по национальному календарю мы вводим.

— Схема вакцинации новорожденных в России более расширенная, чем в США: CDC не рекомендует прививать детей от туберкулеза. Может быть, стоит на них ориентироваться?

— Если сравнить уровень заболеваемости туберкулезом в США, Европе с показателями России и СНГ, разница будет существенная. Поэтому отказаться от вакцинации мы пока не можем: туберкулез представляет угрозу для детей. Причем это актуально для всех социальных групп: чтобы заболеть, необязательно жить в забытой деревне с алкоголиками и вышедшими из мест заключения, туберкулез прекрасно циркулирует и в среде богатых жителей мегаполиса.

— Если через несколько недель после выписки из роддома на прием к педиатру пришла мама не привитого ребенка, как БЦЖ и прививку от гепатита В логично встроить в дальнейшую схему вакцинации?

— Главная проблема в том, что, согласно всем нашим клиническим рекомендациям, если БЦЖ делается уже за пределами родильного дома, то между ней и другой вакцинацией должно пройти не меньше месяца и до, и после. Поэтому у нас есть развилка. Вариант первый: в месяц мы можем сделать ребенку БЦЖ и только в два месяца начать вакцинировать его против гепатита одновременно с ротавирусом и пневмококком. Схема по вакцинации гепатитом немного сдвинется, но мы можем комбинировать шестивалентные вакцины, куда просто дополнительно войдет гепатит (то есть в три месяца использовать «Инфанрикс Гекса»).

Другой будет тактика, если не привитого от туберкулеза ребенка привели уже в три месяца. Во-первых, после двух месяцев перед вакцинацией БЦЖ нужно выполнить пробу Манту, чтобы исключить инфицирование микобактерией. Во-вторых, нужно оценить риски сдвига другой вакцинации, которая делается в три месяца. Если в семье есть еще дети более старшего возраста, есть вероятность, что они могут принести коклюш, пневмококковую инфекцию, они могут быть привиты живой полиовакциной в детском саду или в школе. Поэтому можно в три месяца такого ребенка привить по схеме АКДС + пневмококк, а уже в семь месяцев, например, когда будет окно между вакцинациями, сделать БЦЖ.

Вакцинация ребенка в 1—6 месяцев

— Какие есть альтернативные схемы вакцинации детей до шести месяцев, которые отличаются от российского нацкалендаря? Возможно, появились новые исследования с рекомендациями, отличающимися от официальных?

— Вообще календарь, который был утвержден в 2021 году приказом Минздрава № 1122, более-менее приближается к тому, который хотелось бы видеть. Есть несколько моментов, которые идут вразрез с имеющимися данными и исследованиями по этому возрасту. Самое главное – не включена вакцина от ротавирусной инфекции. Кроме того, календарь предусматривает схему вакцинации против пневмококка по схеме 2+1 (два введения на первом году жизни, одно после), однако большую эффективность показывает схема 3+1. Скорее всего, расширенная схема вакцинации не входит в календарь только по экономическим соображениям. Если есть возможность сделать третью вакцину за свои деньги, ее надо сделать.

— В альтернативном календаре вакцинации от АНО «Коллективный иммунитет», например, рекомендуется вводить три вакцины от менингококка типа B «Бексеро» в 2, 4 и 6 месяцев. Насколько это действительно обязательно, учитывая, что препарат невозможно найти в России?

— С вакциной от менингококка сложная история. Сейчас идут дополнительные испытания четырехвалентной вакцины «Менактра» и планируется, что по их результатам ее будет разрешено использовать в более раннем возрасте, начиная с двух месяцев. Но пока по документам «Менактру» мы можем вводить только с девяти месяцев. «Бексеро» может защитить детей помладше (от двух месяцев), ее инструкция это предполагает. Но надо понимать, что менингококк типа В – это всего 20% актуальных серотипов, циркулирующих на территории России. По распространенности у нас доминируют все-таки А и С, а наиболее высокую летальность показывает как раз не В, а W. Если вспомнить последние вспышки инфекции на складах Ozon, то там причиной был менингококк серотипа С.

Я понимаю, что многие родители слышали про «Бексеро» и очень хотят вакцинировать ею детей, но на ней свет клином не сошелся. Если есть возможность ею привиться, отлично. Например, если семья с ребенком едет на отдых в ту же Турцию, где она в свободном доступе, педиатру можно рекомендовать ее сделать. Но официально в России большинству она недоступна. Главное в таком случае – просто вовремя вводить вакцины, к которым мы имеем доступ.

— А если родители просят педиатра ввести «Бексеро», который они самостоятельно привезли из-за границы, может ли врач это делать? Этот вопрос становится актуален и по другим вакцинам на фоне ухода некоторых иностранных препаратов.

— Это серая зона, проходящая между законодательством и какими-то личными договоренностями. Врач должен быть уверен, что вакцина, которая сейчас будет введена пациенту, хранилась надлежащим образом, чтобы была соблюдена холодовая цепь. Когда ко мне приходит пациент и говорит: мол, мы там где-то купили, сделайте — здесь вопрос: насколько я вообще имею право это делать и как трактовать возможные нежелательные реакции. Пока я не встречал четких разъяснений от регулятора.

Я лично для себя могу использовать ввезенный препарат, но применять его у пациентов не рискнул бы. Вопрос даже не в негативных явлениях (чаще всего самое страшное, что может произойти, если вакцина перегрелась, это она просто не сработает), а в том, что это потенциально дискредитирует сам процесс вакцинации в случае развития нежелательной реакции. Потому что любое нежелательное явление, даже не связанное с вакцинацией, но возникшее в поствакцинальный период, изучается именно как реакция на вакцину.

— В связи с дефицитом некоторых импортных вакцин спрошу, а для каких нозологий стоит поискать конкретную вакцину (возможно, импортную), а в каких случаях можно прививаться общедоступными, и разницы нет?

— Календарь предписывает введение комплекса коклюш—дифтерия—столбняк вместе с компонентом от полиомиелита и гемофильной инфекции. Такая пятивалентная вакцина в нацкалендаре одна — это «Пентаксим». По профилю эффективности и безопасности это наиболее оптимальный вариант из имеющихся. Если она есть в наличии, педиатру не надо изобретать велосипед.

Второй вариант – шестивалентная «Инфанрикс Гекса», которая хороша тем, что в нее входит еще компонент против гепатита В. Но тут надо варьировать: так как гепатит В у нас прививается по схеме 0—1—6, соответственно, мы не можем ввести три раза подряд от коклюша «Инфанрикс Гекса», потому что тогда у нас получится три введения компонента против гепатита В с интервалом в 1,5 месяца – этого недостаточно, чтобы на гепатит был получен хороший иммунный ответ. Поэтому тут врач может сочетать «Пентаксим» и «Инфанрикс Гекса».

Трехвалентная АКДС, которая также есть в госмедучреждениях, во-первых, более реактогенная, а во-вторых, там всего три компонента, и нам придется искать инактивированный полиомиелит и моновакцину от гемофильной инфекции, которой в принципе нет в наличии на рынке. И если мы начнем прививать ребенка АКДС, есть риск, что он потом не сможет получить вакцину от полиомиелита и гемофильной инфекции.

— Если «Пентаксима» нет в наличии, на сколько можно отложить вакцинацию, чтобы подождать его?

— Если анонсировано, что вакцины не будет полгода, мы идем прививаться тем, что есть, и педиатр должен эту позицию четко выразить. Если перебои с вакциной на три-четыре недели, я считаю, что имеет смысл подождать или отправить пациента поискать препарат в коммерческих центрах.

— Если начали прививать одним препаратом, время ставить вторую дозу, а первого нет в наличии, в каких схемах можно использовать аналоги?

— Во всех. Можно делать первую АКДС, потом «Пентаксим», а можно ревакцинироваться АКДС после пяти- и шестивалентной вакцин. Взаимозаменяемы препараты от кори—краснухи—паротита: начали прививаться MMR-II, она закончилась – спокойно заканчиваем схему «Вактривиром» или дивакциной (корь—паротит). В отношении ветряночных вакцин (Варилрикс/Варивакс) де-юре прописано, что надо пройти курс вакцинации одним препаратом, но это скорее столкновение коммерческих интересов. Они также взаимозаменяемы.

От ротавируса («Рота-Тек» — «Рота-V-Эйд»), от пневмококка («Превенар», «Превмотекс», «Синфлорикс») вакцины также все взаимозаменяемые. В случае с препаратом от пневмококка вопрос будет только в числе штаммов у конкретного препарата.

— К слову, про ротавирусные вакцины. В инструкции к «Рота-V-Эйду» не установлен верхний возрастной порог, при этом у «РотаТека» есть четкое ограничение – не прививать им позже трех месяцев из-за риска инвагинации кишечника. Если пациент просит привить четырехмесячного ребенка «Рота-V-Эйдом», насколько стоит это делать?

— С одной стороны, надо смотреть, что написано в инструкции, потому что с юридической точки зрения основным документом, который будет рассматриваться в случае возникновения каких-либо явлений, будет именно инструкция к препарату. К статистике реальных осложнений после вакцинации от ротавируса у меня лично есть вопросы. Как я уже сказал, после проведения вакцинации учитывается любая нежелательная реакция, но это определенная доля перестраховки. Американская система VAERS учитывает все, но в итоге очень немногое из того, что попадает в базу, связано именно с введением вакцины. В основном это просто совпадение по времени.

С риском инвагинации кишечника в связи с ротавирусной вакциной произошло примерно это. Частота этого явления у детей в возрасте от шести месяцев до полутора лет в целом по популяции выше, чем, например, у детей до шести месяцев и старше трех лет. Этот период сам по себе опасен, и именно в этом временном отрезке прививают от ротавируса. Чтобы лишний раз не дискредитировать вакцину, в этот возрастной период она не проводится. Но я бы сказал, что риск этот чисто гипотетический.

С другой стороны, если хочется перестраховаться, надо понимать, что между оригинальным препаратом и дженериком – это как раз «РотаТек» и «Рота-V-Эйд» – всегда есть разница в масштабе и глубине исследований. Учитывая, что «РотаТек» – это оригинал и он появился раньше, наработок по нему больше, я бы придерживался их рекомендаций и при работе с «Рота-V-Эйдом». MSD на этом собаку съели.

— В возрасте до шести месяцев детям вводится много вакцин, часто за один раз несколько. Какие нежелательные реакции должны менять тактику педиатра при последующей вакцинации, надо ли направлять ребенка к узким специалистам?

— Самое главное понять, что мы видим. Как я уже говорил, вакцины часто вводятся медперсоналом без соблюдения правильной техники, после чего возникает довольно большой местный отек и покраснение. Это, например, связано с тем, что часть вакцин поставляется уже в преднаполненных шприцах с фабричной иглой, которая может оказаться короткой. Например, у «Пентаксима» длина встроенной иглы рассчитана на введение вакцины в бедро детям первого года жизни. И если мы упитанному ребенку в два года введем этой иглой вакцину в бедро, а не в дельтовидную мышцу плеча, то с большой вероятностью раствор попадет в подкожно-жировую клетчатку, что чревато сильной местной реакцией. Это как раз история со всеми картинками, когда после вакцин большой отек, покраснение, уплотнение – это не аллергия, это не осложнение, это просто нарушение техники введения вакцины.

Если же действительно была аллергическая реакция, то мы, конечно, эту вакцину больше никогда не используем. Но истинные аллергические реакции — явление очень редкое.

— А как отличить аллергию от сильной реакции на неправильное введение раствора?

— Смотрим на сроки. Аллергические реакции развиваются быстро, в основном по типу анафилаксии в первые 30 минут. И помимо местных изменений (отека, покраснения) появятся и высыпания, и проблемы с сердечно-сосудистой системой (падение артериального давления, нарушение сознания) – в общем, это серьезная ситуация, которая может потребовать введения адреномиметиков и неотложной медпомощи. Но если пациент пришел домой и вечером на руке что-то покраснело, надулось, отекло, то, скорее всего, ему неудачно сделали инъекцию.

— А если у ребенка через несколько дней после вакцинации появляется общее недомогание: высокая температура, слабость? Где грань между нормальной реакцией на препарат и поводом дополнительно обследовать ребенка?

— Во-первых, педиатр должен работать на опережение. Родители не должны быть брошены. Поэтому желательно и без ухудшения состояния ребенка на следующий день после вакцинации позвонить и спросить, как себя чувствует пациент — это просто хороший тон. Педиатр должен заранее объяснить, какие реакции могут быть у ребенка — покраснение, болезненность. У него может просто болеть место введения вакцины, но так как он объяснить еще в силу возраста не может, он долго и много плачет, и родители истолковывают это как страшную реакцию на вакцинацию. Все это надо объяснить, порекомендовать использовать в таких случаях разрешенные обезболивающие препараты типа парацетамола и нурофена.

Если самочувствие ребенка резко ухудшается, например, у него лихорадка с температурой выше 40°С, педиатру в поликлинике в причинах разобраться сложно, надо ехать в специализированный стационар.

Я как раз по своему роду деятельности сталкиваюсь с тем, что привозят ребенка, у которого под вопросом или нежелательная реакция на введение вакцины, или «подхваченное» инфекционное заболевание. Нужно взять анализы, искать инфекционный агент — и он, кстати, в 95% случаев находится.

— То есть если у ребенка после вакцинации температура 39—40°С через несколько дней после вакцинации, педиатр должен сразу направить его в стационар?

— Если ребенка лихорадит и одновременно с этим нет явного воспалительного очага. То есть если такой пациент приходит на прием к педиатру, врач смотрит его уши и там отит, то вполне можно самостоятельно назначить терапию и посмотреть. Нет никакой разницы, когда была проведена вакцинация, если причина температуры — отит. А вот если у ребенка первого года жизни температура не снижается, других симптомов нет и дома все тоже здоровы, надежнее и спокойнее отправить его в стационар.

Примерно в середине первого года жизни у детей иногда дебютирует, например, инфекция мочевыводящих путей – там будет и температура, и боли, и отсутствие признаков ОРВИ. Но это также никак не связано с вакцинацией, это просто стечение обстоятельств. Но идентифицировать это надо.

Вакцинация в возрасте 6—12 месяцев

— Прививка от кори по календарю проводится в 12 месяцев. Но новые методические рекомендации Минздрава косвенно разрешают ее применение с девяти месяцев. Учитывая нынешнюю эпидемиологическую ситуацию, насколько имеет смысл сдвигать вакцинацию пораньше? Для каких групп детей это точно актуально?

— Учитывая статистику, сейчас это действительно будет иметь смысл. Во-первых, это точно разумно для контактных детей: если вывешивается объявление о том, что в ближайшем окружении выявлен случай кори, педиатр может рекомендовать привить ребенка и до 12 месяцев. Во-вторых, имеет смысл рассмотреть такой вариант для детей, которым планируется какая-то плановая госпитализация, особенно в федеральные медцентры – туда едут дети со всей России и быстро отследить цепочку заболеваемости невозможно. Кроме того, привить ребенка от кори раньше можно, если планируется поездка в другой регион или страну. В самолете один больной корью почти стопроцентно заразит непривитого. Привить перед такими мероприятиями ребенка надо хотя бы за две недели.

— А что с вакцинацией от ветрянки? Она также по некоторым региональным календарям (например, в Москве) проводится в 12 месяцев, но инструкция предполагает введение с 9 месяцев. Как поступать педиатру?

— Схема такая же, как по кори. Если ребенок находится дома, здоров и нет прямо выраженных контактов с инфицированным, то по умолчанию мы начинаем вакцинировать его в 12 месяцев. Но если педиатр знает, что в 11 месяцев ребенку надо будет лечь в больницу, или мать сообщает, что они планируют поехать в другой город, мы назначаем вакцинацию раньше.

— А если таких рисков нет, но мать просит педиатра сделать прививку раньше 12 месяцев? Объясняет, что хочет перестраховаться, потому что ребенок уже ходит в бассейн или игровые комнаты, соответственно, присутствует плотный контакт с детьми.

— В этой ситуации я бы не стал прививать ребенка раньше, так как больше риск, что вакцинация в этом возрасте может быть неполноценной. Если у ребенка до сих пор циркулируют материнские антитела – по исследованиям в среднем они пропадают примерно только в год – они нейтрализуют вакцинацию. При этом когда их уже не будет, то и вакцинация проводиться уже также не будет – формально мы ребенка привили.

Кстати, можно поинтересоваться у матери, болела ли она корью и когда. Если окажется, что переболела, тогда очень высока вероятность, что ее высокие антитела к кори также были переданы ребенку, и его вакцинация в 9 месяцев, а возможно, даже и в 10 месяцев окажется бесполезна.

— Если у родителей подозрение, что у ребенка до года уже случилась ветряная оспа легкого течения – были подозрительные симптомы – нужно ли сдавать анализы на антитела перед проведением вакцинации?

— Да. Стоит оценить уровень антител к ветряной оспе, потому что если они есть, то после вакцинации с ребенком ничего страшного не случится, но сама вакцина ими будет нейтрализована.

— Вы несколько раз говорили о риске, что материнские антитела могут «побить» вакцину и тогда вакцинация оказывается бесполезной. А есть ли тогда смысл всегда направлять на анализ перед тем, как провести вакцинацию раньше срока?

— Это слишком сложная система. То есть мы сначала ребенка семи-восьми месяцев должны отправить на анализ крови, провести одно вмешательство, а через неделю направить еще на вакцинацию. А смысла, по сути, нет, если только мы не перестраховываемся из-за повышенного риска подхватить инфекцию. Если у ребенка есть антитела, то они просто деактивируют вакцину и будут самостоятельно противостоять инфекции. Если их не было, они будут получены после введения препарата.

— Какие вакцины сверх календаря и привычного набора стоит использовать, если ребенок собирается в путешествие вне России?

— Я рекомендую всегда смотреть на сайте консульства или посольства конкретные требования этого региона. Из общего: если мы едем в любую страну Африки или Азии, на Аравийский полуостров, обязательно нужна прививка от менингококковой инфекции. Для любой страны желательна вакцинация против ветряной оспы, потому что как минимум будет перелет. Для многих южных стран нужна вакцинация против желтой лихорадки (проводится минимум за 10 дней до выезда), для Урала и Алтая – против клещевого энцефалита. Если путешествие планируется в страну третьего мира, где есть проблемы с канализацией, с водоснабжением (например, Индия), то желательно также вакцинироваться против гепатита А.

— Последний вопрос. Какие новые знания по вакцинации, новые вакцины стали известны за последнее время?

— Я бы сказал, что сейчас основное – не ноу-хау вакцины, а фокус на том, чтобы выполнять хотя бы наш нацкалендарь. Я постоянно сталкиваюсь с тем, что у нас огромное количество ложных медотводов. Лидируют тут неврологи, которые выписывают отвод от вакцинации при большинстве самопроходящих неврологических состояний у ребенка. Этим же занимаются сами педиатры: недоношенность, анемия, кишечная дисфункция, атопический дерматит – все эти вещи почему-то до сих пор становятся причиной решения не прививать ребенка или прививать его с отставанием от графика. У педиатров также много страхов по поводу одновременного введения несколько вакцин, и они «разносят» вакцинацию по разным датам. По сути, это подвергает ребенка лишнему риску при дополнительных походах в поликлинику. Все это незнание в итоге играет злую шутку с детьми.

Материал по теме:

• Побочные проявления после иммунизации: памятка для врача