Позвольте идее Lean войти в мировоззрение каждого медицинского работника

Честная отчетность

– Марк, существующий в российских клиниках внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, по мнению специалистов Росздравнадзора, не всегда является элементом системы управления качеством, поскольку традиционно строится исключительно на анализе медицинской документации, которая зачастую не отражает реального положения дел. Как на Западе обстоят дела с этим? Нет расхождений между внутренними и внешними системами контроля? 

– У нас есть два типа внутренних документов. Первый – это отчеты внутреннего аудита, который проводится командой клиники. Эти документы отражают ситуацию достаточно детально, но не полностью, так как в ходе аудита некоторые зоны риска, которые приводят в результате к негативным последствиям, могут остаться непроверенными. Второй внутренний отчет мы подаем в государственную инспекцию, в нем содержится информация о различных происшествиях или о событиях, которые могли бы привести к таким происшествиям.  

– Не бывает попыток что-то скрыть или подать наверх искаженную информацию? У нас еще нередки случаи, когда врачи и клиники «рисуют» отчетность, которую от них требуют органы управления здравоохранением.

– Возможно, такие проблемы существуют, но я о них не слышал. На конференции один из докладчиков Меес Вервелде, главный врач военного госпиталя Министерства обороны Нидерландов, уделил много внимания безопасному ведению отчетов. В Голландии врач или медсестра могут смело заявить в органы контроля о совершенной ошибке и, если это произошло непреднамеренно, им не грозит суровое наказание. Например, если в нашем госпитале обнаруживается внутрибольничная инфекция или другая неприятная ситуация, то медперсонал сразу докладывает об этом. Попытка же скрыть оплошность может привести к тюремному заключению. Поэтому у нас достаточно честная и в то же время безопасная отчетность в клиниках.

Кроме того, у нас распространены проверки внешних аудиторов, которых мы нанимаем для проведения расследования проблем.  Обычно контролерами выступают специалисты из других больниц. Они могут приходить в клинику несколько  раз в год. И отчеты о результатах проверок и устраненных нарушениях подаются в госорганы.

Издержки бюрократии

– Нет ли в Голландии расхождений в требованиях различных контролирующих органов как в России? У нас порой встречаются анекдотичные случаи, когда Роспотребнадзор требует убрать дверь, которую заставили установить пожарные?

– Нет, представители нашей правительственной инспекции, которые наносят нам неожиданные визиты, обычно проверяют выполнение тех правил и норм, которые врачи самостоятельно разработали на основе национальных руководств. Это гарантирует согласованность требований.

Но у нас есть проблема с огромным количеством показателей, исполнения которых требуют различные контролирующие организации. При этом врачи и руководители клиник считают, что это не имеет никакой ценности для больниц и пациентов. Потому что, например, в области лечения рака молочной железы у разных организаций совершенно разные требования. И когда у вас 200 организаций, которые в целом запрашивают около 2000 показателей, это большая проблема. Нам бы хотелось иметь какой-то единый и краткий перечень требований, которым врачи и клиники могли бы руководствоваться.

– А какие это организации?

– Помимо Правительственной инспекции в сфере здравоохранения (Dutch Government Inspection) есть Государственное агентство по защите рынка (Market Protection Agency). Плюс страховые компании, а также различные пациентские организации, в том числе выступающие за защиту детей, пожилых людей и т.д. Свои показатели выставляют ассоциации больниц, врачей различных специальностей, кроме того  есть специализированные журналы, которые составляют рейтинги медицинских организаций.

Получается, что здравоохранение Нидерландов достаточно хорошо организовано, находится на высоком уровне, но система слишком забюрократизирована, перегружена проверками и требованиями. Поэтому сегодня приоритетом для медицинского сообщества становится борьба с бюрократией, правда, этот процесс идет пока очень медленно.

– У нас Росздравнадзор уже отказался от внеплановых проверок, а у вас, получается, нет?

– Да, у нас госинспекция по-прежнему проводит неожиданные визиты, и в прошлом году наш госпиталь проверяли больше 10 раз. Результатом таких проверок может стать, например, закрытие операционной в клинике на 2-4 недели для устранения нарушения. Просто потому, что анестезиолог и хирург не нашли общего языка. Такая ситуация создает серьезные риски для пациента.  

– Только из-за разногласий между врачами? Странный критерий для контролирующих органов…

– Такой случай произошел два года назад: хирург требовал от анестезиолога работать по его правилам, а тот отказывался это делать. В результате спорщиков были вынуждены заменять на операциях коллеги. И когда инспекция обнаружила это, то сочла такую ситуацию небезопасной и приостановила работу операционной.

Самоконтроль и ответственность

– На конференции рассказывали про голландскую систему непрерывного медицинского образования. Основные требования для аккредитации врача: 16 часов в неделю – работа по специальности, 40 часов в год – учебная деятельность. Как организован контроль за этим процессом? Может ли руководство клиники повлиять на процедуру продления лицензии врача?

– В Голландии врачи не нанимаются больницами. Весь контроль находится на стороне саморегулируемых профессиональных организаций. И только правительство может на них повлиять, руководителям клиник они не подчиняются. Но на самом деле врачи в Нидерландах хорошо организованы, и те же правила об объеме подготовки в рамках НМО установлены самими врачебными объединениями.

–  Какова тогда роль клиники?

– В Нидерландах немного больниц, в которых нанимают врачей. В больницах общего профиля они самозаняты. Врачи разных специальностей формируют группу, которая заключает контракт с больницей, в нем прописывается объем оказания медицинских услуг и денежное вознаграждение. Например, в моей больнице работают 300 специалистов. Они контролируют друг друга, самостоятельно распределяют зарплату между собой. Таким образом врачи понимают, что именно они управляют медицинским процессом. Однако финальную ответственность несут главные врачи. Кстати, врачи у нас в стране зарабатывают больше, чем руководители клиник.

– У вас частный госпиталь или государственный?

– Это некоммерческая организация. Но правительство разрешает нам заключать контракты с врачами. И вообще мы достаточно независимы в своих решениях на локальном уровне, можем, например, отказаться от проведения каких-то манипуляций, но закрыть ряд отделений, например, экстренной медицинской помощи, мы не вправе.

В Голландии, в отличие от США, нет свободного рынка медуслуг. Клиникам платят за количество пролеченных пациентов, поэтому между ними существует некая конкуренция, но она не полноценна, как на частном рынке в этой сфере. И сейчас практически невозможно получить одобрение правительства на открытие многопрофильной больницы. Власти считают, что крупных медучреждений в стране достаточно, должны открываться лишь мини-клиники, нацеленные на лечение определенных заболеваний. Например, пять лет назад у нас открылся ряд медицинских центров, специализирующихся на диагностике и лечении рака молочной железы. Они призваны улучшать качество медицинской помощи и задавать дух конкуренции.

– Кто открывает такие клиники – объединения врачей или есть инвесторы, заинтересованные во вложениях в эту сферу?

– Интерес есть с обеих сторон. И сейчас инвесторы ждут нового закона, по которому медучреждения смогут получать прибыль. Пока что это могут делать только специализированные медицинские организации, в которых пациентам не приходится находиться долгое время. К ним относятся клиники в области ортопедии, пластической хирургии, офтальмологии.  

– В Голландии вся медицинская помощь финансируется государством?

– У нас действует система обязательного медицинского страхования. Каждый голландец платит ежемесячный страховой платеж в размере 85 евро для получения базового набора медуслуг, установленного государством. В дополнение к этому он платит первые 350 евро при получении специализированной медицинской помощи стоимостью до 1 млн евро.  Первичная медицинская помощь, а также все медуслуги для детей бесплатны.

Меняя мышление

– В России начался активный процесс внедрения принципов бережливого производства государственных поликлиниках. Lean - это необходимый элемент улучшения качества медицинской помощи?  

– Для меня Lean, или «бережливое производство», означает трансформацию мышления руководства организации, а затем и всех сотрудников. Вначале вы ставите вопрос: есть ли у вас проблемы в процессе, например, неэффективно потраченного времени медперсонала? Затем вы разбираетесь, влияют эти проблемы на тех, кто оказывает медицинскую услугу, или на тех, кому она оказывается. Если проблем, связанных с управлением организацией, нет, то вам и не нужен Lean, но такое случается редко. И, как правило, приходится разрабатывать стратегию по более эффективному управлению процессами клиники. Поскольку система здравоохранения имеет свои нюансы, ситуацию надо менять не только силами медицинского учреждения, помощь должны оказывать пациентские и другие организации.

До того, как заняться Lean, я изучал различные подходы к управлению качеством и считаю, что для системы здравоохранения эта концепция подходит больше всего. Потому что ключевые ценности, которые лежат в ее основе, – это также ключевые ценности здравоохранения. Во-первых, это ориентация на клиента, то есть на пациента. Это некая долгосрочная философия, нацеленная на человека. Во-вторых, это расширение прав и возможностей профессионалов, что способствует их развитию. Ведь не секрет, что врачи и медицинские сестры зачастую не получают радости от своей работы, и эту ситуацию также можно изменить при внедрении Lean.

– Как это сказывается на финансовом положении клиники?

– Если вы хотите, чтобы ваша клиника преуспела финансово уже через полгода, то Lean это не самый лучший инструмент. Обычно для внедрения этого подхода требуется гораздо больше времени. Но, если вы намерены построить долгосрочную стратегию, если действительно хотите вовлечь каждого работника в  процесс улучшения качества медицинской помощи, тогда Lean для вас. В долгосрочной перспективе внедрение этого инструмента улучшит финансовые показатели клиники, так как из всех процессов уберутся ненужные действия, требующие ресурсов. Однако это уже вторичный эффект.

– Известно, что подобные новшества встречают большое сопротивление у практикующих врачей. Как вам удается убедить их в необходимости внедрения Lean, поделитесь секретом.

– С большим трудом. Но управление изменениями – это моя стихия. Я работал со многими госпиталями и всегда находил группы людей, которые были открыты к этому подходу. Но вначале придется потратить много времени на то, чтобы пообщаться со всеми врачами и медсестрами, чтобы понять, какие у них проблемы, и как Lean может их решить. Для наглядности я даже устраивал экскурсии в компанию Toyota, которая известна своим опытом внедрения Lean.

Причем я считаю, что нет самой лучшей для всех практики внедрения «бережливого производства». Поэтому я приглашал в клиники специалистов, которые уже почувствовали на себе изменения в результате внедрение принципов Lean, и они делились опытом с коллегами. Но это, возможно, не всегда лучший способ, потому что кто-то, настроенный скептически, может сказать: «у вас в кардиологии все по-другому, чем у нас в ортопедии».

Оглядываясь назад, я вижу, что ошибочно было презентовать Lean как глобальную систему, потому что в понимании врачей это влекло коренные изменения, которых они опасались.

Мой совет: никогда не внедряйте Lean. Позвольте идее Lean войти в мировоззрение каждого медицинского работника. Дайте доктору самому определить его проблемы, рассказать о них, а тогда уже можно рассматривать Lean как инструмент для решения этих проблем. В каждом госпитале, куда я приходил, всегда находилось около 20% докторов, поддерживающих изменения. Но противников, как правило, на начальном этапе было большинство. Если раньше я пытался убедить сопротивляющихся, сейчас же просто оставляю их в покое и стараюсь действовать через их коллег, открытых к изменениям. Могу сказать, что в процессе внедрения Lean число его сторонников постепенно растет.

– Аргумент материальной заинтересованности не играет тут роли?

– Как правило, нет. Врачи у нас, как я уже говорил, хорошо зарабатывают, но сильно устают и потому часто раздражены. Им сложно понять, что причина этой усталости отчасти кроется в них самих. Но когда они видят, что с помощью Lean можно решить в том числе и эту проблему, что это действительно работает, никакая материальная мотивация тут в принципе не нужна. Инструменты бережливого производства решают проблемы, возникающие в ежедневной работе врача. Но, конечно, растет и финансовая эффективность клиники, потому что, например, появляется возможность проводить больше операций. Улучшение финансовой эффективности – это не самоцель, а скорее следствие процесса улучшения качества медицинской помощи.