Программа «ОМС минус» - масштабное переформатирование системы

Лишнее звено

Известна активная позиция ОНФ в данном вопросе. В частности, региональной рабочей группой «Социальная справедливость» в Москве проведена масштабная работа по оценке роли СМО и высказана неудовлетворенность текущим состоянием дел в системе. Последовательную позицию в критике деятельности СМО занимает Национальная медицинская палата и ее руководитель Леонид Рошаль. Интерактивный опрос участников съезда НМП в 2015 году (около 2000 делегатов из 83 регионов РФ) показал: 91% уверены в нецелесообразности существования СМО в нынешнем виде. Солидарен с мнениями врачей и президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский, говоря о том, что СМО - это «навязанная нам услуга, лишнее звено».

Счетная палата России постоянно делает вывод о неэффективной работе СМО: информирование застрахованных ведется с дефектами, отсутствуют единые подходы к проведению экспертизы и анализу первичной медицинской документации. Закономерным итогом стала рекомендация контрольного ведомства Минздраву РФ и ФОМС принять системные меры по перераспределению функций в системе ОМС - от СМО к ТФОМСам.

Предпосылки к реформированию

На наш взгляд, основными предпосылками к реформированию системы ОМС являются следующие факторы:

1. Сугубо номинальное присутствие представителей СМО в комиссиях по разработке территориальных программ ОМС, решения относительно объемов задания медорганизациям и тарифообразования с порядком оплаты принимаются в региональных минздравах или в ТФОМСах. Это и понятно: СМО не проводят никаких заметных самостоятельных исследований в сфере организации здравоохранения, определении фактической потребности в видах и объемах медицинской помощи, выработке научно обоснованных подходов к сравнительной оценке результативности/эффективности деятельности медицинских организаций. У СМО отсутствует возможность самостоятельно изменить объемы годового задания для медорганизации путем привлечения собственных или дополнительных средств, например, запасного резерва, как было раньше. Таким образом, функции СМО как технического посредника в финансовом обеспечении ЛПУ минимальны и в итоге не оказывают никакого влияния на оплату медицинской помощи.
2. СМО реально влияют только на проведение медико-экономической экспертизы, при этом зачастую демонстрируя формальный подход и непрофессионализм штатных экспертов. Медико-экономический контроль в основном осуществляется ТФОМСами. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами из регионального реестра, которым абсолютно все равно, кто будет заказчиком этой работы.
3. Институт страховых представителей (поверенных) не демонстрирует ни эффективности, ни какого-либо видимого влияния на состояние медицинской помощи. Идея индивидуального сопровождения реализуема только в топовом сегменте любых коммерческих услуг и в силу высокой себестоимости не может достичь даже минимального уровня эффективности в популяционном масштабе.
4. Законодательные меры по разделению финансовых рисков в системе ОМС были частично обозначены лишь в требованиях к размеру уставного капитала СМО. Однако отсутствие до сих пор правовой и технологической реализации такого риск-шеринга с использованием собственных средств СМО демонстрирует фактическую цель таких нормативных требований – ограничить конкуренцию на рынке в пользу крупных СМО. В рамках ОМС СМО по сути не занимаются страхованием: не заключают договоров страхования, не получают страховые премии (взносы), не проводят актуарных расчетов страховых тарифов, не формируют страховые резервы и не инвестируют эти средства.
5. Выполнение справочно-информационной функции каждой СМО создает основу для множества правовых и организационных неточностей. Оптимальным в этом плане было бы создание федерального электронного сервиса. Причем это необязательно должен быть дорогостоящий колл-центр, достаточно единого специализированного сайта с продуманной структурой, который со временем мог бы стать основным интегратором обратной связи.
6. Номинальное присутствие СМО в неконтролируемых ими, дублирующихся и ненужных процессах «утяжеляет» систему ОМС, увеличивает потребление ресурсов, трудоемкость, создает лишние циклы коммуникаций, документооборота, отчетности, вносит дополнительные административные барьеры при решении вопросов.
7. В последние полгода предпринимаются попытки рамочной реставрации номинально страховой системы. Это институт страховых представителей, пилотные проекты по созданию страхового подобия на уровне первичного звена, создание технологически утопичной сегодня системы личных счетов граждан в ОМС, системы компенсации за счет ОМС части затрат граждан после получения медпомощи в любой медорганизации, в том числе, частной. Все эти попытки являются «дымовой завесой» истинного желания - продлить отмирание ненужной «страховой» надстройки.

Кардинальное решение                    

Кардинальным решением этого комплекса проблем, на наш взгляд, должно стать масштабное переформатирование системы с полным прекращением участия в ней СМО. Такой подход может потребовать подготовительного периода и дополнительных затрат. Уверен, что лобби страховщиков встретит его резким сопротивлением с популистскими компаниями в СМИ: «куда же пойдет простой человек со своими проблемами», «некому защитить права застрахованных» и т.д.

Кроме того, остается вопрос, что делать с первичным/текущим учетом застрахованных и как проводить экспертизу. Наиболее взвешенным представляется наше предложение, которое мы формулируем как программа «ОМС минус»: сохранить у СМО две эти уже существующие функции. Первая из них – администрирование первичных учетных данных застрахованных. Для этого уже создана и работает инфраструктура территориальных подразделений СМО во всех муниципальных образованиях РФ, отработаны регламенты и каналы передачи информации, а уровень заработной платы сотрудников таких подразделений ниже оплаты неквалифицированных работников других отраслей. Вторая функция - проведение медико-экономической экспертизы, в том числе по жалобам застрахованных. Можно обоснованно уменьшить прямые затраты на ведение дела СМО лишь на 30-35% (экономисты, часть операторов и сервисных работников IT-служб компаний, сотрудники технических и информационных служб). Такая экономия может выглядеть небольшой, но найдет позитивный общественный отклик и даст технологическое упрощение без потери качества.

Предлагаемые изменения могут стать первым шагом к образно сформулированному вице-президентом Общества специалистов доказательной медицины Василием Власовым «рациональному отказу от имитационной страховой модели финансирования системы здравоохранения в виде ОМС». Предлагаемые меры просты и понятны, но для снижения рисков можно предварительно провести пилотные проекты в регионах. Впоследствии, с развитием федеральных систем персонального учета и идентификации, а также полной реализации ЕГИСЗ, вопрос о целесообразности присутствия СМО в системе ОМС должен быть поднят снова.

Резюмируя сказанное, отмечу, что подавляющее большинство общественных институтов здравоохранения выступают за устранение ненужных посредников в системе ОМС. Выражу общее мнение: в самое ближайшее время необходимо начать подготовительный период к ограничению участия СМО в системе ОМС