Надо повысить эффективность управления и государственные расходы на здравоохранение

Главные проблемы и дисбалансы

В РФ в период с 2012 по 2016 год не произошло значимого улучшения здоровья населения. Общий коэффициент смертности стагнирует на уровне 13,1-12,9 случая на 1 тыс. населения вместо запланированного госпрограммой «Развитие здравоохранения» снижения до 12,3. Соответственно ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) за этот период выросла только на 1,6 года, достигнув 71,9 года в 2016 году (среднегодовой прирост - 0,4 года). С 2005 по 2012 год, когда государственное финансирование здравоохранения увеличивалось, среднегодовой рост ОПЖ был почти в два раза выше. В результате цель по достижению значения ОПЖ в 74 года к 2018 году, поставленная в «майском» Указе Президента РФ¹, не будет выполнена.

Значение ОПЖ российских граждан на 6,2 года ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, сравнимых с РФ по уровню экономического развития². У них ОПЖ достигло почти 78 лет. ОПЖ российских мужчин – на 7,7 года ниже, чем в этих странах, а смертность детей до 14 лет – в 2 раза выше.

Сегодня в здравоохранении РФ сложился существенный дисбаланс между потоком больных и имеющимися мощностями отрасли. Так, из-за неверного вектора реформ (реализации «дорожных карт») с 2012 по 2015 год обеспеченность практикующими врачами сократилась на 2% (7 тыс.), число стационарных коек – на 11% (124 тыс.), фельдшерских пунктов (ФП) и фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) – на 5%, участковых больниц – на 24%. При этом поток людей, нуждающихся в медицинской помощи, вырос за этот период на 1,4 млн человек. Как следствие, увеличилась нагрузка на врачей, которые в 2012 году и так работали на пределе возможностей с коэффициентом совместительства 1,5.

Ситуация усугубилась тем, что с 2012 по 2015 год государственные расходы на здравоохранение снизились на 10% в реальных ценах. В результате уменьшились объемы бесплатной медицинской помощи: число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в расчете на одного человека уменьшилось на 7%, а число госпитализаций - на 9%. Это, естественно, привело к росту недовольства населения и еще раз доказало, что в системе здравоохранения, которая связана с жизнями и здоровьем миллионов людей, нельзя ничего сокращать. А если и проводить сокращения, то компенсировать их предоставлением альтернативных видов медицинской помощи.

Два пишем, три в уме

По данным Казначейства, государственные расходы на здравоохранение составили в 2016 году 3,1 трлн рублей, или 3,6% ВВП. При расчете на душу населения это в 1,7 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (соответственно 815 и 1383 доллара по паритету покупательной способности).

При этом имеющиеся ресурсы тратились не всегда эффективно - не на главные приоритеты и небережливо. Например, в ситуации сокращения общих объемов финансирования отрасли в реальных ценах средства ОМС, предназначенные только для оказания медицинской помощи большинству населения (из которых в том числе формируется оплата труда медработников), расходуются на строительство объектов здравоохранения и закупку автотранспорта, на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи, например, ЭКО и выхаживание младенцев с экстремально низкой массой тела (ранее эти статьи расходов всегда финансировались из федерального и региональных бюджетов).

В 2017 году запланированные государственные расходы снижаются по сравнению с предыдущим годом на 3% в текущих ценах и на 7% в реальных ценах (при условии, что инфляция составит 4%). Вместе с тем в исследованиях ВШОУЗ обосновано, что в РФ для снижения смертности до 11,3 случая на 1 тыс. населения и для достижения ОПЖ, равной 75-76 лет (которая соответствует названному уровню смертности), потребуется поэтапное увеличение государственного финансирования здравоохранения минимум в 1,5 раза в ценах 2016 года.

Из этого следует, что в 2017 и 2018 годах в условиях ограниченных финансовых ресурсов нам придется сделать главный акцент на повышении эффективности расходования имеющихся средств. Другими словами, изыскать дополнительные ресурсы внутри отрасли и направить их на важнейшие статьи расходов. А с 2018 года обосновать поэтапное увеличение государственных расходов на здравоохранение. Только так мы сможем достичь поставленной цели.

Составляющие эффективной экономии

Дополнительные средства на оказание медицинской помощи большинству населения могут быть сформированы за счет перераспределения статей расходов, снижения непроизводительных издержек и снижения «брака» в работе медучреждений.

По перераспределению статей расходов. Во-первых, придется временно приостановить все капитальное строительство, кроме ФАПов и врачебных амбулаторий. Во-вторых, совместно с научно-профессиональным сообществом обсудить и принять решение по возвращению критерия живорождения с нынешних 500 г до 1 кг, тем самым ограничить неэффективные расходы на выхаживание младенцев с экстремально низкой массой тела. Такие расходы может позволить себе страна только с высоким уровнем финансирования здравоохранения. Нам также придется переложить расходы по лечению орфанных заболеваний с региональных бюджетов на федеральный, сформировав для этого специальный фонд и правила использования средств из этого фонда.

По снижению непроизводительных издержек. Необходимо срочно устранить излишнюю и дублирующую отчетность. Например, по приказу Минздрава №520н вводится более 450 показателей для оценки качества медицинской помощи – все это создает излишний документооборот, приводит к непроизводительным потерям времени и средств медперсонала. И, конечно, определенную экономию даст устранение страховых медицинских организаций из цепочки доведения финансовых средств до ЛПУ.

Снижение «брака». К сожалению, показатели, по которым измеряют качество медицинской помощи (КМП) и безопасность пациентов, в РФ пока не внедрены. Например, известно, что в США ежегодно до 700 тыс. пациентов получают осложнения из-за внутрибольничного инфицирования и около 70 тыс. из них погибают. А каковы эти показатели в российских ЛПУ, мы не знаем. А те показатели КМП, которые можем сравнить, в 2-3 раза хуже, чем в развитых странах. Так, показатель внутрибольничной летальности пациентов от инфаркта миокарда у нас составляет 15%, а у них - 7%. Чтобы улучшить показатели КМП, надо внедрить международные правила организации лечебных процессов в ЛПУ, вплотную заняться системой непрерывного медицинского образования. И хотя по НМО многое уже сделано, сегодня эта работа застопорилась. Для развития НМО не предусмотрены дополнительные финансовые ресурсы (для оплаты дополнительных мероприятий для врачей и на разработку электронных образовательных материалов), также не приняты необходимые поправки в законодательство. Не такие уж большие деньги на это нужны, а эффект это даст огромный.

Проведенные ВШОУЗ исследования показали, что если эффективно тратить имеющиеся ресурсы здравоохранения, то в большинстве регионов РФ к началу 2019 года можно достичь ожидаемой продолжительности жизни в 72,5 года. Но чтобы двигаться дальше, потребуются дополнительные средства.

Приоритеты до 2025 года

На мой взгляд, главными приоритетами в системе охраны здоровья граждан надо сделать следующие:

1) Сохранение здоровья и снижение смертности российских мужчин, детей и подростков (а не только снижение младенческой смертности). Эти приоритеты должны быть отражены во всех программах развития здравоохранения.

2) Концентрация усилий на эффективной организации работы первичного звена здравоохранения. Для этого необходимо ликвидировать дефицит медицинских кадров, создать условия для их достойной оплаты труда и повышения квалификации.

3) Организация медико-социальной помощи и реабилитации на дому для граждан старшей возрастной группы, возможно, с привлечением частных медицинских организаций. По прогнозам Росстата, число граждан старшей возрастной группы вырастет к 2020 году почти на 3 млн человек. Мы должны задуматься над тем, в каких видах медицинской помощи будут нуждаться эти граждане.

4) Повышение качества медицинской помощи. Этого можно добиться как путем повышения квалификации медицинских кадров, так и внедряя современные системы обеспечения безопасности пациентов в медицинских организациях. При этом опережающими темпами должна расти квалификация руководящих кадров в здравоохранении.

5) Реализация массовых межведомственных программ по комплексной охране здоровья населения с привлечением всех заинтересованных сторон, в том числе при активном участии глав регионов и муниципальных образований. Общаясь с субъектами, я поняла, что если мы напишем стратегию по развитию здорового образа жизни на федеральном уровне, ничего не случится. Если даже губернатор поставит цель региональному министру, ничего не случится. Нам придется написать стратегию, которая была бы сквозной, доходила до головных учреждений здравоохранения в муниципальных образованиях и реализовывалась под личным контролем глав регионов. Эта система должна работать как снизу вверх, так и сверху вниз.

За 2017-2018 годы по этим приоритетам необходимо разработать конкретные программы. ВШОУЗ будет работать над этим.

В фокусе – взаимодействие «врач - пациент»

В завершении хочу добавить, что какие бы программы и стратегии мы ни написали, главное - это обеспечить эффективное взаимодействие врача и пациента. Для этого необходимо, чтобы число врачей не сокращалось, а росло, особенно в первичном звене. Вместе с тем в 2015 году дефицит врачей участковой службы достиг 60% от расчетного норматива, или 40 тыс. человек. Необходимо, чтобы у врача было достаточно времени на прием пациента, были условия для повышения квалификации и достойная оплата труда, без переработок, которые отрицательно сказываются на качестве медицинской помощи. Вся система организации и управления здравоохранением должна быть сфокусирована на создании эффективного взаимодействия врача и пациента. Сегодня, напротив, вместо решения коренной проблемы с дефицитом специалистов принимаются меры, которые только ухудшают ситуацию и отвлекают внимание от нее. Так, проведение диспансеризации (без дополнительных кадров и финансовых ресурсов) увеличивает поток пациентов в АПУ, соответственно растут очередность на получение помощи и нагрузки на медицинский персонал.

И еще, считаю, что пора уже в российском здравоохранении отказаться от практики комплементарной отчетности, которая не отражает объективную ситуацию в отрасли. Для того чтобы осмысленно двигаться вперед, нам придется трезво, без самообмана взглянуть на проблемы нашей отрасли, открыто обсудить их с экспертно-научным сообществом, медицинскими работниками и населением. И дальше вместе выработать эффективные решения. Только так мы сможем достичь результата.

1. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. №606 «О мерах по реализации демографической политики РФ».

2. «Новые-8» страны ЕС включают: Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению, Чехию и Эстонию, которые имеют сопоставимый с РФ ВВП на душу населения – $25-26 тыс. ППС.