Интеграционное решение – будущее всех регионов

Мы публикуем как саму статью Геннадия Орлова, так и его комментарии в связи с развернувшейся дискуссией.

Высказывание министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой о том, что в 2010 г. создание ЕГИСЗ было запущено как лоскутное одеяло, а сейчас, при наличии единых требований к медицинским информационным системам (МИС), нужно соединять их не через сомнительные «шины», а выбрать максимум две МИС, на основе которых дальше развивать информатизацию, вызвало волну откликов в СМИ и социальных сетях.

Фото: cnews.ru

Я бы хотел сделать акценты на три слабые точки сторонников прямого толкования этих слов и дать рекомендации региональным руководителям, отвечающим за проекты цифрового контура.

1. По вопросу «что делать с тем наследием, которое им досталось от первой волны информатизации, по какому пути идти далее: «склеивать» результаты лоскутной информатизации посредством так называемой интеграционной шины или заменить несколько локальных решений уровня МИС медорганизаций на РМИС, что фактически означает внедрение функциональности с нуля» («Шина vs РМИС», Геннадий Никитин Медвестник, 27.11.2018).

Давайте посмотрим на «наследие» в цифрах: в каком объеме в России внедрены МИС? Даже со скидкой на возможные приписки регионами своих успехов цифры очень внушительны: по информации Минздрава, 89% автоматизированных рабочих мест (АРМ) медицинских работников подключены к МИС и 79% медорганизаций используют МИС расширенного уровня, то есть удовлетворяющую требованиям ведомства! Это означает, что осталось подключить 11% АРМ медработников, причем только в 8 субъектах РФ эта цифра меньше 55%, в 12 регионах она между 55 и 71%, а во всех остальных – больше!

Надо ли кому-то из регионов что-то заново выбирать? Уже все определились, выбрав вариант либо единой МИС, либо нескольких с организацией информационного взаимодействия с РИСЗ (региональной информационной системой в сфере здравоохранения) по интеграционной модели. И если регион все устраивает, то он продолжит внедрять системы на 11% АРМ медработников по отработанной схеме (при условии доработки используемых МИС под расширенные требования Минздрава). И региону самому надо ответственно решать, что делать с относительно небольшим количеством оставшихся организаций и АРМ. Я думаю, что, посмотрев на приведенные средние цифры по России, все теперь поняли, что большинство регионов сохранят сделанные инвестиции во внедрение МИС и речи о «внедрении функциональности с нуля» идти не может. И так как интеграционное решение более универсально и может поддерживать подключение как локальных МИС, так и единую МИС для какой-то группы медорганизаций, а еще оно позволит подключать на уровне субъекта новые региональные подсистемы, частные клиники и «иные» системы, количество которых будет расти, то, по моему мнению, высказанному еще в 2016 г., интеграционное решение – будущее всех регионов. Более того, некоторые РМИС уже начали его реализацию.

Сравнение «интеграционного» и «монолитного» подходов при создании РИС ЕГИСЗ

Выше представлен слайд с Межрегиональной конференции «Практическая польза региональных информационных систем в сфере здравоохранения», 21–22 апреля 2016 г., Санкт-Петербург. Именно тогда надо было выбирать решения, а теперь ситуация соответствует последней строке таблицы. 

2. Сегодня ни в России, ни в мире не существует единого решения МИС, удовлетворяющего всем функциональным требованиям всех медорганизаций, и уж тем более с приемлемой стоимостью приобретения и внедрения. Выбор МИС всегда будет компромиссом между функционалом, со специализацией под конкретное медучреждение, и стоимостью.

В цифровом контуре предстоит реализовать ряд новых региональных систем, поддерживающих специализированные профили медицинской помощи (новые требования проекта Единого цифрового контура). Все эти подсистемы потребуют от регионов выбора специализированных решений или веры, как мне кажется, в невозможное – в реализацию всех требований единым разработчиком. Если бы такой разработчик был, то надо было бы сделать его единым для всех 85 регионов РФ и заключить с ним госконтракт. И это была бы самая правильная уже не РМИС, а ФМИС. Но ведь очевидно, что это невозможно? Слишком много специфики в регионах, а значит, и предложить всем универсальную МИС никто не сможет.

Только развитие МИС в конкурентной среде при наличии требований Минздрава к ним и при условии создания прозрачной системы измерения соответствия требованиям, а также системы измерения показателей практического эффективного использования превратит МИС из простых учетных систем в системы, помогающие врачу улучшить качество медицинской помощи, а руководителям здравоохранения – повысить ее доступность.

3. Выскажусь по поводу создания цифрового контура в регионе, роли органов управления здравоохранением и руководителей медорганизаций и суждения, что где-то эти органы «смогли взять управление в свои руки и внедрить единую информационную систему на весь регион, а где-то все было отдано на откуп медучреждениям». 

В системе здравоохранения России принята многоуровневая модель ответственности за организацию и предоставление медицинской помощи населению, которая и определяет единственно правильный подход к цифровизации медорганизаций: руководитель учреждения, выполняя федеральные и региональные требования, обеспечивает оказание медицинской помощи, и только он может отвечать за внедрение МИС в своей организации и эффективное ее применение. Иначе она становится лишь дополнительной нагрузкой для медработников, а не помогает врачу в лечении пациента и не способствует улучшению качества медицинской помощи. А дело региональных и федеральных органов управления здравоохранением – задать требования к МИС и условия включения медорганизации в информационное взаимодействие в рамках регионального и федерального цифрового контура. Вывод: задача руководителей здравоохранения (конечно, тут велика роль региональных МИАЦ) – создать цифровой контур на уровне субъекта РФ, задача руководителя учреждения – внедрить и эффективно использовать МИС (также, например, автоматизация бухгалтерии является внутренним вопросом организации, при этом выполняются все внешние требования законодательства и нормативно-правовых актов разных уровней). Только при сочетании этих двух условий задача создания цифрового контура может быть успешно выполнена. Поэтому надо не освобождать руководителя организации от внедрения МИС, а если он пока не понимает важности этого – обязательно учить его (что многие регионы уже делают), показывать лучшие примеры внедрения, которые всегда есть в вашем регионе.

Это подтвердила и директор Департамента информационных технологий и связи Минздрава России Елена Бойко на форуме «Биотехмед» в сентябре 2018 г.: «Руководители медицинских организаций – главные исполнители регионального проекта».

Так что впереди у регионов большая, кропотливая и ответственная работа – выбрать, как двигаться дальше в ближайшие 6 лет, в какой модели завершить внедрение МИС на оставшихся рабочих местах врачей и как сохранить достигнутый уровень, как улучшить качество информации, расширить функционал и реализовать новые подсистемы для специализированных профилей медицинской помощи в соответствии с требованиями Минздрава.

Хотелось бы пожелать успехов на этом пути и дать несколько рекомендаций региональным руководителям, отвечающим за проекты цифрового контура:

– обязательно возлагайте ответственность за внедрение МИС на руководителей государственных медорганизаций, включайте в ключевые показатели их работы не только внедрение, но и данные об использовании системы всеми врачами и другими медработниками в лечебно-диагностическом процессе; сделайте эту информацию оперативной, открытой и доступной всем. Именно руководителю, в первую очередь для налаживания эффективной работы организации, требуется информационная система, а во вторую очередь она должна встраиваться в РИСЗ;

– запускайте в приоритетном порядке такие задачи, как обмен данными лабораторных исследований между организацией-заказчиком и централизованными лабораториями, переход на электронную форму предоставления исследований врачу внутренней лабораторией учреждения: это заинтересовывает врачей в использовании МИС, и потом им легче дается собственная работа в системе;

– создавайте больше региональных сервисов для населения – это будет готовить вашу региональную систему к переходу на «цифру» лучше, чем что-либо другое, обеспечит, как и для врачей при внедрении МИС, реальную отдачу от внедрения РИСЗ для населения, массовый контроль за качеством медицинской электронной информации в РИСЗ и в МИС организации;

– внедряйте в регионе внутренние показатели использования МИС и РИСЗ, перехода на цифровые формы медицинских документов, показатели электронных сервисов для населения, направленные на улучшение их работы и рост удовлетворенности граждан работой этих сервисов. Автоматизируйте процесс мониторинга показателей, предоставляйте доступ к ним, их динамике руководителям учреждений, устанавливайте целевые значения показателей, стройте рейтинги руководителей по ним;

– если вы этого еще не сделали, еще раз все проанализируйте и выберите себе модель вашего цифрового регионального контура здравоохранения на ближайшие 6 лет с учетом предыдущего опыта:

а) модель гибкой системы, куда войдут несколько (или одна) МИС, цифровое региональное ядро, включающее региональную интеграционную шину, – вам придется интегрировать МИС между собой, включая новые специализированные подсистемы РИСЗ, чтобы иметь возможность выбора решений. Каждое из современных решений уже имеет средства интеграции с другими системами или может быстро реализовать требуемую интеграцию;

б) или монолитную систему одного разработчика – если вы идеалист (или у вас идеальный разработчик). Но со временем (этот процесс уже начался) ваш разработчик реализует в составе вашего цифрового регионального контура интеграционную шину, чтобы иметь возможность подключать другие МИС, в частности – федеральных, ведомственных и частных медорганизаций, а также другие специализированные подсистемы РИСЗ по онкологии, сердечно-сосудистым заболеваниям, родовспоможению. Ведь через 6 лет все равно, как подсказывает мой опыт, все РИСЗ придут к более гибким структурам, с возможностью подключения внешних систем, но вам придется преодолеть конфликт интересов вашего разработчика с необходимостью создания более гибкой системы и допустить к подключению других разработчиков.

Мы призываем решать рассмотренные выше вопросы сугубо профессионально и с высокой степенью ответственности региональных руководителей органов управления здравоохранением и МИАЦ – ведь они не смогут ссылаться на слова, которые вырваны из контекста разговора с министром, им придется аргументировать и обосновывать свою позицию.

Но в любом случае надо поблагодарить тех, кто поднял этот вопрос, создал информационный повод, всколыхнувший живое интересное обсуждение. Отзывы разных людей на публикации выявили истинную картину отношения профессионального сообщества к поднятым вопросам.

***

Публикация статьи в соцсетях вызвала активные обсуждения, которые выявили наиболее острые вопросы по обсуждаемой теме. Привожу мою редакцию этих обсуждений с комментариями, в которой я старался выделить тему обсуждения и привести наиболее важные, с моей точки зрения, тезисы:

1. Задачей главврача является эффективное использование МИС.

Геннадий Никитин выразил несогласие с этим моим высказыванием: «…Как ни крути, а задача главного врача – организовывать непосредственный процесс оказания медицинской помощи, а не заниматься поддерживающими функциями, такими как IT, закупки, кадровый учет и бухгалтерия…»

Мне представляется очень глубоким заблуждением, что IT – поддерживающая функция в условиях цифровой трансформации здравоохранения. Эта «функция», которая меняет процессы в организации, существенно оптимизирует их и чаще всего требует их глубокой перестройки. Руководитель ни в коем случае не должен оставаться в стороне. Этому надо и обучать, и активно показывать лучшие примеры в своем регионе, да и руководство регионального органа управления здравоохранением за счет своего авторитета и административных рычагов вполне может повысить приоритет этой задачи для руководителя. Если посмотреть на результаты применения МИС, видно, что больших успехов добиваются те медорганизации, где главврач понимает важность IT, существенно меняет организацию процессов в клинике, перестраивает управление на основе анализа принципиально новой оперативной информации и непосредственно контролирует процесс (или хотя бы перенимает опыт других учреждений, добившихся успехов).

2. Надо ли в большом объеме внедрять заново МИС в регионах?

Геннадий Никитин в ответ на мои данные о необходимости внедрения МИС только на 11% рабочих мест врачей сказал, что «надо просто признать тот факт, что системам свойственно моральное устаревание, большая часть из них построены на технологиях конца 90-х – начала 2000-х, и их так или иначе придется на каком-то этапе «перевнедрять», несмотря на уже потраченные деньги. Это нормальный жизненный цикл любого продукта. Некоторые из закупленных МИС уже элементарно не поддерживаются в связи с тем, что разработчики ушли с рынка; у кого-то денег хватает только на поддержку того, что есть, без перспектив развития и модернизации продукта».

Да, МИС будут внедряться заново, но в незначительном объеме и в целом по России, и на региональном уровне (например, в Санкт-Петербурге предположительно менее 6% МИС потенциально не смогут удовлетворить расширенным требованиям Минздрава), а главное, что это не может быть самоцелью. То есть если МИС медорганизации встроена в цифровой контур региона и удовлетворяет требованиям, то внедрять новую ради «технологий» руководитель организации не будет; технологии будут играть решающую роль, только если на старых невозможно будет реализовать новые требования или стоимость такой работы будет неприемлема.

С этим в дальнейших комментариях согласился и оппонент: «Если разработчики справляются с задачами, стоящими перед МО, и теми, которые им выдвигают органы управления здравоохранением, то интеграционный подход в таком варианте – подходящий вариант».

Но давайте не будем забывать о главном показателе – 79% МИС удовлетворяет расширенным требованиям Минздрава, и поэтому разговор о «перевнедрении» в целом по России беспредметен!

При этом не исключаю наличие регионов, где за последние 8 лет ничего заслуживающего внимания не было сделано и где возможно только внедрение новых МИС. Но их единицы, а общая ситуация другая.

Кроме того, постановка акцента или даже цели существенного снижения количества МИС (до двух) на рынке России как панацеи от всех бед уводит вопрос от сути: надо детально формулировать требования к МИС, объективно измерять их исполнение в постоянном режиме с включением этих требований в соответствующие госконтракты. Так, например, в Санкт-Петербурге используются МИС с очень развитым функционалом, дающие фору многим решениям в регионах, однако мы не заявляли, что они полностью соответствуют расширенным требованиям, потому что никакой официальной процедуры проверки этих рекомендаций не установлено, а поверхностная проверка ведет только к неподкрепленным доказательствами заявлениям. После утверждения Минздравом требований к МИС и РМИС эти процедуры и статус требований будут определены. Таким образом, отсев МИС произойдет естественным путем, без административного давления на конкурентов и региональных заказчиков с использованием эмоциональных оценок. 

3. Региональные минздравы должны полностью изменить подход к вопросам информатизации.

Геннадий Никитин прокомментировал: «Я работал в IT-подразделениях в телекоме, в банковской сфере, в интеграторах и понимаю всю важность ESB (шина, или enterprise service bus) – без нее никуда из-за сложности и разности внутренних бизнес-процессов», однако он считает, что в конкретной текущей ситуации «по некоторым МИС есть сомнения, что они переживут 2019 г., учитывая, что многие ЛПУ за техническую поддержку просто не платят по причине нехватки средств». Он «обозначил реальные проблемы, которые сейчас на виду в информатизации медицины, и они точно не решатся простым предложением региону купить шину и оставить уровень МИС медорганизаций главврачам. Задача региональных органов управления здравоохранением – полностью изменить подход в вопросе информатизации, если это действительно приоритетное направление в рамках нацпроекта».

Полностью согласен с последним тезисом: региональные минздравы должны кардинально изменить подход к вопросам информатизации. Это же касается и руководителей учреждений. Медорганизации – это ключевое и самое дорогостоящее IT-звено регионального цифрового контура при внедрении. Но позицию «если медицинские организации не платят, то и не будут платить» надо менять, повышая ответственность главврачей за результат и его обеспечение всеми средствами. Тем более когда внедрение МИС завершится, затраты на их техподдержку и обновление должны будут покрываться из текущего финансирования организаций, и начинать перемены надо сейчас. IT должны стать таким же важным компонентом, как и медицинское оборудование и расходные материалы. При этом главврач не остается один на один с этой задачей, как и Минздрав не оставляет на самотек внедрение РИСЗ. Там процесс внедрения и использования МИС должен четко отслеживаться региональными МИАЦ, должны быть введены системы измерения движения организации к полной реализации поставленных задач. Данные МИАЦ следует учитывать в эффективных контрактах руководителей учреждений и медработников.

4. О необходимости единых протоколов взаимодействия решений различных разработчиков внутри региона и РИСЗ.

Михаил Закатов и Дмитрий Полилов обсудили вопросы открытости протоколов взаимодействия информационных систем в здравоохранении и необходимость их унификации, чтобы региональные разработчики не создавали несовместимые протоколы, или, как иногда делается, вообще не предлагали никаких способов взаимодействия с внешними системами, тем самым ограничивая конкуренцию с разработчиками других регионов: «Я сужу только по Москве. В ЕМИАС меня удивила полнейшая закрытость разработчиков от внешнего мира» (Дмитрий Полилов). Владимир Соловьев отметил, что с интеграционными задачами приходится сталкиваться всем разработчикам, в первую очередь – создателям облачных МИС. ЕГИСЗ на федеральном уровне также построена на интеграционном подходе. Принятие этого подхода основными разработчиками облачных МИС и реализация взаимодействия с другими системами здравоохранения и другими МИС существенно расширили бы возможности систем и ускорили движение регионов вперед: «Нужны общие протоколы для интеграции различных региональных решений и МИС, и мы публикуем свои протоколы, другие тоже пусть публикуют». Есть же ассоциации разработчиков, и эта задача могла бы ими успешно координироваться.

Борис Зингерман в ответ на эту полемику отметил, что у него есть «еще более крамольная мысль. Ведь сегодня и само понятие МИС стоит рассматривать как интеграцию разнообразного (и не только медицинского) функционала от разных поставщиков, который нужно будет объединять внутренней шиной. Думаю, этот подход уже очевиден для руководителей крупных клиник».

Наличие единых протоколов взаимодействия полностью противоречит модели единого разработчика в регионе, который создает свои решения как для медицинских организаций, так и для уровня региона. С финансовой стороны модель единого исполнителя, в которой отсутствует необходимость интеграции (скорее отсутствует заинтересованность в ней со стороны разработчика), имеет высокие риски и слишком зависима от самого разработчика, наличия значительных финансовых ресурсов и поэтому видится мне неустойчивой на временных промежутках в несколько лет, да и часто оказывается более дорогостоящим решением. Однако в регионах, где выбрана именно такая модель, менять что-либо тоже не имеет смысла, если единый разработчик исправно выполняет свою работу. Но заставить его сделать открытые протоколы взаимодействия все равно необходимо. Рассуждать без анализа конкретной ситуации (а количество вариаций здесь велико) о стоимости решений, сроках внедрения, безопасности данных, работы с данными представляется беспредметным (см., например, п. 2 выше, который разрушил всю логику стройных рассуждений моих оппонентов).

5. О подключении частных и федеральных организаций к РИСЗ и ЕГИСЗ.

Эти учреждения будут использовать свою МИС, и только административными мерами их можно заставить использовать единую РМИС (причем частные медорганизации с филиалами в нескольких регионах будут вынуждены использовать несколько РМИС – свою в каждом субъекте РФ!) и делать двойную работу при учете оказанной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий (к сожалению, в некоторых регионах уже так и происходит). Для этих учреждений есть требование Федерального закона о подключении к федеральной ЕГИСЗ с января 2019 г., но, как сказала Елена Бойко на конференции CNews 27 ноября, они будут заинтересованы в подключении и к РИСЗ в регионе – тогда им придется интегрироваться с обеими системами.

По своему опыту обсуждения с частными организациями вопросов их интеграции с РИСЗ в Санкт-Петербурге (начатому с подписания в марте 2018 г. соглашения городского МИАЦ с Ассоциацией частных клиник Санкт-Петербурга) могу утверждать, что у них имеется большой интерес к интеграции с РИСЗ. Причем не только потому, что пока не утверждены процедуры и механизмы их подключения к ЕГИСЗ, но и потому, что интеграция с РИСЗ обеспечивает как включение частных клиник непосредственно в региональные процессы организации оказания медицинской помощи, так и использование врачами единой интегрированной электронной медкарты. А она, в свою очередь, обеспечивает преемственность оказания медицинской помощи как при обращении после государственной клиники в частную, так и наоборот, и может существенно улучшить качество помощи и удовлетворенность пациента.

6. Перспективные вопросы надо обсуждать уже сейчас.

Сергей Добриднюк, имеющий большой опыт разработки финансовых продуктов, высказался о современных архитектурных подходах: «…подход “монолит” позволяет быстро погрузиться в предметную область и поднять компетенцию команды. Но потом будет умирание на поддержке версий и развитии... компонентная архитектура требует высочайшего уровня Enterprise Architecture и строжайшего контроля за интеграцией… Сегодняшние цифровые платформы – “датацентричные”: вопросы об управлении данными, их сшивке, трансформации, консистентности, отделении мастер-данных от НСИ и транзакционных сегодня в ЕГИСЗ/ЕМИАС не ставятся…»

С этим мнением согласен и Андрей Алмазов: «Время централизованных решений прошло, а для систем такого уровня сложности и не начиналось... более того, время “интеграционных” шин в их текущем виде также давно прошло, пора строить сетеоцентрические, динамические модели». Однако Владимир Соловьев выразил мнение что нормативно-правовые акты по защите персональных данных пока делают сетецентрическую модель недоступной в здравоохранении России.

А я бы добавил, что кроме поставленных вопросов надо обсуждать конкретный практический опыт реализации лучших пилотных проектов в регионах по телемедицине, дистанционному мониторингу состояния здоровья, использованию искусственного интеллекта, причем даже не в плоскости информационных технологий, а в плоскости экономической эффективности их применения в здравоохранении, конкретного достигнутого в пилотном проекте эффекта экономии средств или снижения прочих затрат. Потому что только тогда IT окончательно докажут на практике свою высокую важность и конкретную пользу в реформировании сферы здравоохранения.