Шина vs РМИС

В целях выполнения майского указа Президента РФ «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» в части, касающейся обеспечения здоровья граждан, разработан национальный проект «Здравоохранение», который носит комплексный характер и включает в себя восемь федеральных проектов, охватывающих практически все сферы здравоохранения – от развития первичной медико-санитарной помощи (именно на этом этапе часто определяется, какая помощь нужна пациенту в дальнейшем) до развития профильного образования и экспорта медицинских услуг. Один из восьми федеральных проектов посвящен цифровой медицине, и он выделяется Минздравом как системообразующий, поскольку к 2022 г. в каждом из 85 регионов должна быть создана полноценная региональная медицинская информационная система (РМИС), соответствующая жестким единым критериям, с подключением всех медицинских организаций. Это означает, что к указанному сроку во всех медорганизациях каждого субъекта РФ необходимо внедрить информационные медицинские системы (МИС МО), соответствующие требованиям Минздрава, на региональном уровне создать единые, централизованные серверы, цифровой архив медизображений, цифровой архив лабораторных исследований, централизованные региональные системы диспетчеризации санитарного транспорта, в том числе и санитарной авиации, – то есть те системы, которые позволяют обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи, мониторировать ее качество, обеспечивать маршрутизацию пациентов, прозрачность процесса, собирать консолидированную аналитику и так далее.

В текущем году Минздрав разработал проект приказа об утверждении требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов РФ, МИС МО и информационным системам фармацевтических организаций, принятие которого планируется в декабре 2018 г. После подписания приказа утвержденные требования будут регламентировать функциональные возможности информационных систем в субъектах – регионах, которые должны будут выполнять все разработчики, но пока региональные органы управления здравоохранением (ОУЗ) при решении вопросов, связанных с информатизацией регионального уровня и уровня медорганизаций, ориентируются на методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей РМИС, утвержденные министром здравоохранения РФ 23 июня 2016 г., и методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей МИС МО, утвержденные 1 февраля 2016 г.

Но не стоит забывать, что активная информатизация здравоохранения в регионах началась задолго до принятия Минздравом методических рекомендаций, и начиная с 2010 г. каждый регион, а во многих случаях даже отдельная медорганизация, сами решали, по какому пути идти в выборе информационных систем и их архитектурных и функциональных возможностей. Это привело к тому, что к настоящему моменту ситуация с информатизацией от региона к региону может отличаться очень существенно: где-то ОУЗ смогли взять управление в свои руки и внедрить единую информационную систему на весь регион, а где-то все было отдано на откуп медучреждениям, и регион получил в итоге «зоопарк» никак не связанных между собой МИС МО.

Сейчас перед новым большим этапом развития цифрового здравоохранения, рассчитанным на 2019–2024 гг., для многих регионов становится актуальным вопрос, что делать с тем наследием, которое им досталось от первой волны информатизации, по какому пути идти далее: «склеивать» результаты лоскутной информатизации посредством так называемой интеграционной шины или заменить несколько локальных решений уровня МИС МО на РМИС, что фактически означает внедрение функциональности с нуля.

Попробуем разобраться с практической точки зрения, учитывая российскую реальность и специфику регионов, какой подход будет предпочтительным при реализации целей федерального проекта построения единого цифрового контура. 

Организационное взаимодействие

В проектном управлении есть выражение: «Если вы попробуете автоматизировать хаос, то в итоге все, что вы получите, это автоматизированный хаос». В регионах, где инициатива по развитию информационных систем с самого начала была выпущена из рук ОУЗ, исполнители в медорганизациях как понимали информатизацию здравоохранения, так ее и сделали и, сами того не желая, породили хаос. Сейчас, чтобы исполнять требования Минздрава, ОУЗ необходимо на региональном уровне каким-то образом собирать и консолидировать информацию из различных МИС уровня медицинской организации. Самое простое решение, которое в такой ситуации приходит в голову, – это внедрение интеграционной шины в качестве ГИС уровня региона и подключение к ней МИС МО разных компаний-разработчиков, работающих в субъекте РФ. И вот здесь кроется ключевая сложность на первый взгляд простого решения – необходимо организовать всех участников этого интеграционного процесса и постоянно отслеживать выполнение задач, стоящих перед каждым из них.

При грамотном проектном управлении, достаточных ресурсах, как финансовых, так и временных, при наличии административного ресурса, позволяющего заставить вендоров, которые не имеют контрактных отношений с ОУЗ и отчитываются только перед медорганизацией, выполнять единые требования, – можно выстроить нормальное организационное взаимодействие для решения этой сложной задачи. Но в текущих реалиях, когда медицинские учреждения не могут изыскать дополнительное финансирование из средств ОМС для того, чтобы профинансировать разработку интеграционных профилей и дальнейшую поддержку интеграции, когда в ОУЗ нет опытных руководителей проектов, когда все делается в условиях жестких временных ограничений, такая задача становится непосильной для региона, и мечты о том, что шина решит все проблемы, разбивается вдребезги. Особенно плохо дела начинают идти в случае появления проблем в работе интегрированной системы: каждый участник будет стараться снять с себя ответственность за инцидент или аварию, решение проблем будет затягиваться т.к. необходимо по всей цепочке выяснить, на чьей стороне возникла проблема и по чьей вине. Да и не каждая МИС уровня медицинской организации в силу своих технических особенностей может быть доработана функционально до необходимых требований либо такая доработка может быть финансово нецелесообразной.

Прямо противоположный подход – централизованное решение, которое внедряется единственным разработчиком во все подведомственные медорганизации региона. Такой подход сокращает количество участников процесса до двух – заказчик и исполнитель, что, в свою очередь, существенно сокращает объем работ как в технической, так и в организационной составляющей и делает его максимально эффективным.

Финансовая сторона 

Вопрос денег – это основное, что в первую очередь интересует любого клиента. Давайте посчитаем, из чего складывается стоимость владения информационными системами с множественным количеством участников: медучреждения из средств, выделяемых фондом ОМС, вынуждены оплачивать поддержку непосредственно самой МИС, которую они используют, серверное и инфраструктурное оборудование, на котором МИС размещается, системное программное обеспечение, обеспечивающее ее работоспособность, самостоятельно проводить мероприятия по обеспечению информационной безопасности, нести расходы на персонал достаточной квалификации, который сможет поддерживать МИС и оборудование, учитывать необходимость своевременной модернизации серверного оборудования и расширения дисковых хранилищ и т.п. В дополнение к этому ОУЗ еще оплачивает техническое сопровождение интеграционной шины. И это только основные расходы, которые лежат на поверхности. Не стоит забывать, что требования Минздрава, ФОМС, ФСС постоянно меняются, и необходимо производить доработки для выполнения этих требований и поддержания интеграционных профилей в актуальном и работоспособном состоянии. А это означает, что в результате одного изменения со стороны Федерации за одно и то же требование необходимо будет заплатить разработчику шины и каждому разработчику МИС, которые работают в МО региона. К примеру, приняли закон об электронных листках нетрудоспособности, будьте добры заплатите за эту доработку каждому разработчику, а еще надо учитывать, что МИС построены на разных технологиях и стоимость одной и той же доработки у разных вендоров может существенно отличаться.

Централизованная же архитектура предполагает куда более прозрачную экономику для заказчика. Сама система устанавливается в центре обработки данных (ЦОД), что не требует размещения и содержания серверной инфраструктуры в каждой отдельной медорганизации, исключает расходы на серверы, лицензии на системное ПО, инженерное оборудование, персонал, обеспечение мероприятий по информационной безопасности и т.п. В масштабах региона это дает существенную экономию. А если продолжать разговор о доработках под требования федеральных или региональных структур, то нововведение необходимо реализовать один раз в одном месте, что, конечно, обходится намного дешевле и лучше поддается планированию и управлению.

Сроки внедрения функционала

Процесс доработки и ввода в эксплуатацию нового или модернизированного функционала в случае с интеграционным подходом очень трудоемок с точки зрения как финансовых, так и временных ресурсов. Ресурсы по разработке у разных разработчиков разные, и вывод нового функционала во всем регионе будет зависеть от самого медленного участника интеграционного процесса, зачастую некоторые МИС вообще не могут быть доработаны в связи с архитектурными особенностями системы или отсутствием действующих договорных обязательств с разработчиком у медорганизации. Даже после того, как в региональной шине будут реализованы необходимые интеграционные сервисы для нового функционала или передачи информации в федеральный сегмент ЕГИСЗ, потребуется продолжительное время на отладку и взаимодействие с ней всех МИС уровня МО, пока вся система не будет показывать стабильность в работе. В итоге ввод нового функционала может сильно затянуться. Да и сам по себе такой подход, как показала практика, тяжело поддается планированию с уровня ОУЗ. При всем желании региональный заказчик не сумеет сформировать на своей базе центр компетенций и самостоятельно дорабатывать множество информационных систем под свои нужды, поэтому вынужден рассчитывать только на разработчиков региональной шины и МИС МО.

В централизованной региональной МИС новый или модернизированный функционал накатывается с очередным обновлением на уровне ядра и становится доступен всем медорганизациям региона. Планирование ввода нового функционала прозрачно для ответственных со стороны ОУЗ и медицинских организаций. В случае наличия необходимых ресурсов заказчик может получить у разработчика права на доработку системы, сформировать на своей базе центр компетенций и самостоятельно поддерживать и дорабатывать систему под свои нужды, что может еще больше ускорить вывод новых сервисов в регионе.

Безопасность персональных данных

Интеграционный подход фактически представляет собой решето, через которое в любом месте могут утекать персональные данные из баз данных МИС МО. Как правило, локальные серверные в медучреждениях не соответствуют минимальным требованиям безопасности, часто в локальной сети медицинского учреждения не выполняются элементарные нормы антивирусной защиты, что приводит к заражению компьютеров и серверов с информацией о пациентах и дальнейшей утечке персональных данных.

Региональные ЦОД, в которых разворачиваются централизованные решения, напротив, защищены сертифицированными средствами защиты информации и в обязательном порядке проходят аттестацию по требованиям безопасности информации, что гарантирует сохранность персональных данных пациентов. Системно решаются вопросы доступа к оборудованию посторонних лиц, реализовано резервирование данных, а также обеспечена непрерывность работы в случае инцидентов с потерей электроэнергии.

Работа с данными

Информационное поле сегодня буквально переполнено информацией о потенциале систем поддержки принятия врачебных решений (СППВР), о том, как они могут изменить медицину в будущем, как будут помогать в персонифицированном лечении пациентов. Но все эти системы немыслимы без использования потенциала больших данных (BigData), которые лежат в основе любой интеллектуальной системы. Централизованные РМИС по умолчанию архитектурно готовы к внедрению подобных систем. Все необходимые данные хранятся в одном месте, в едином формате и могут передаваться и быть использованы для обучения СППВР в общепринятых форматах обмена данными. Информация может быть передана в любом современном формате и с любым набором полей, который может потребоваться для решения той или иной задачи, на основании этих данных в реальном времени также может строиться аналитика и оперативная и управленческая отчетность.

Работая через шину, практически нереально добиться подобной скорости и вариативности, т.к. данные могут собираться только по заранее описанной структуре, а если потребуется получить какую-то новую информацию, то придется переделывать интеграционные профили и настройки на стороне всех МИС МО. Также постоянно будет стоять вопрос об актуальности данных на текущий момент времени, а следовательно, и вопрос о достоверности консолидированной аналитики.

***

Подводя итог всему вышесказанному, хочется вернуться к цитате В.И. Скворцовой в начале статьи и отметить важность выбора правильного пути на этой развилке, который и заложит основу для продолжения реализации федерального проекта «цифровой контур» и не даст ему захлебнуться в попытках бесконечного сшивания лоскутного одеяла белыми нитками. Не надо придумывать свой уникальный путь, достаточно посмотреть на передовые страны, которые уже давно приняли все преимущества облачных централизованных решений и развиваются именно в этой парадигме, безжалостно отбрасывая то, что давно устарело.