Евгений Шилов: нефролог стоит внутри всех болезней

Специалисты хотят привлечь внимание к проблеме зависимости состояния почек от образа жизни человека, сфокусировать внимание на таких поведенческих факторах риска, как нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение. Российские специалисты отметят этот день не 9-го, а 13-го марта, причем совместно с эндокринологами. В Эндокринологическом научном центре Минздрава РФ пройдет научно-практическая конференция «Болезни почек и ожирение». Организаторы этого общероссийского форума - Российская ассоциация эндокринологов и Ассоциация нефрологов России, при поддержке Международного общества нефрологов.

К сообществу нефрологов в последние годы присоединяются и врачи других специальностей, осознавая необходимость повышения осведомленности о заболеваниях почек. О том, как важно повышать знания врачей, законодателей, руководителей здравоохранения в этой области, «МВ» рассказал главный внештатный специалист-нефролог Минздрава РФ, президент Ассоциации нефрологов России, вице-президент Научного общества нефрологов России, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого медицинского университета им. И.М. Сеченова, профессор Евгений Шилов.

Три возможных варианта

- В нефрологии есть понятие - заместительная почечная терапия (ЗПТ).  Это когда свои почки у человека не работают, и единственный способ продлить ему жизнь - предложить один из трех возможных вариантов: гемодиализ (более известный как искусственная почка), перитонеальный диализ (метод искусственного очищения крови от токсинов, основанный на фильтрационных свойствах брюшины больного) и трансплантация. Не буду касаться последнего, поскольку это сфера ответственности трансплантологов, и главный специалист трансплантолог Минздрава России, академик Сергей Готье старается сделать все возможное для развития этого направления, и мы, чем можем, ему всячески помогаем.

То, чем в основном занимаются нефрологи, это диализное лечение. Оно дорогостоящее и в России пока недостаточно развито. Во всем мире количество мест ЗПТ измеряется на 1 млн населения. В Европе этот показатель – 1000, в США – 1500, в Японии – 2400. В России обеспеченность ЗПТ - всего 245 мест на миллион населения. И хотя ежегодно наблюдается прирост новых мест на ЗПТ на 7-10%, даже по сравнению с Латвией, Польшей и Венгрией мы отстаем.

Структура оказываемой нашим пациентам помощи выглядит так: 20% - трансплантация, 7-10% - перитонеальный диализ, остальные 70% - гемодиализ. Отдельная тема – почему у нас не развита трансплантация по сравнению с европейскими странами, где на нее приходится половина ЗПТ, а другая половина – это диализ. Хотелось бы, чтобы и у нас удельный вес трансплантации был выше, потому что это идеальный метод замещения неработающих почек, это полноценный орган, способный выполнять все функции.

Аппаратура у нас быстро обновляется, методики проведения диализных процедур совершенствуются, качество помощи действительно растет

При этом не могу не сказать про некоторые перекосы. Так сложилось, что в России не очень развит перитонеальный диализ, и незаслуженно. Там, где не хватает диализных мест, этот метод дает уникальные возможности. Для гемодиализа требуются коммуникации, подводки, утилизация использованных расходных материалов, то есть создание инфраструктуры. При перитонеальном диализе такие вложения не нужны, больной все делает сам. Это обязательно надо развивать. К сожалению, фирмы были не очень активны, да и региональные министерства не стремились развивать этот метод.

Диализное лечение устраняет только самые тяжелые проявления почечной недостаточности. Полностью компенсировать почечные функции эти методы не способны по определению, поэтому на такое лечение приходится еще огромный воз лекарственных препаратов, применяемых для коррекции анемии, гипертонии, нарушениях белкового обмена и т.д. У наших больных есть еще уникальная патология, только наша, ни кардиологи, ни терапевты не видят ее в популяции. Дополнительно к раннему и быстрому атеросклерозу развивается периферический кальциноз сосудов, и все это приводит к ранней сердечно-сосудистой смертности.

Где эти больные?

Российское диализное общество уже не первый год ведет регистр ЗПТ, из этого источника мы получаем данные, хотя и с отставанием на два года - требуется время на обработку информации. По данным за 2013 год, цифра обеспеченности ЗПТ составляет 245 на миллион населения. А куда девались остальные наши пациенты? Где эти больные? Про них ничего не известно. Они просто тихо ушли в статистику кардиологов - с инсультами, инфарктами. А могли не умереть от этого, если бы мы «отловили» их на ранних этапах, когда почечная болезнь только развивалась.

Президентский указ бороться с ССЗ Минздрав успешно выполняет. Но эта борьба была бы еще более выраженной, если бы воздействовали на один из существенных элементов сердечно-сосудистой смертности - хроническую почечную болезнь. Потому что во всем мире ее роль в этом хорошо известна и принимаются соответствующие государственные программы. У нас в структуре сердечно-сосудистой смертности она абсолютно недооценена. Росстат по-прежнему дает цифры, исходя из структуры заболеваемости, может быть, 25-летней давности. Люди умирают от сердечно-сосудистых патологий, но причины, которые привели к этому, абсолютно не учитываются. Я смотрел последние данные Росстата: смертность от почечной заболеваемости вообще не указывается, она в графе «прочие», упрятана в болезни мочеполовой системы.

Недостаточная обеспеченность ЗПТ в России парадоксально сталкивается с… нехваткой больных с почечной недостаточностью

Мы все годы говорим, что надо развивать диализные центры, а получается, что в некоторых регионах эти центры начинают бороться за больного, поскольку выявление этих пациентов находится на крайне низком уровне. Те же проблемы, кстати, у эндокринологов: по большей части их больные умирают от инфарктов и инсультов, а не от диабетической комы.

Международным профессиональным сообществом приняты совершенно четкие критерии, международная ассоциация «Движение за снижение смертности больных почечными заболеваниями» разрабатывает рекомендации для всего мира, и национальные нефрологические сообщества внутри стран адаптируют их для своих условий. Когда Европа и США в начале 2000-х годов ввели программы по раннему выявлению почечной болезни и стандарты ее лечения, это очень позитивно сказалось на картине заболеваемости. У них такие больные видны, на самой первой стадии их берут на контроль. Я смотрел статистику: до 2010 года количество больных, которые нуждались в ЗПТ, ежегодно росло, затем показатель вышел на плато и стал снижаться. У них сейчас нет потребности в создании новых диализных мест.

Статистика, которой нет

Всемирный день почки направлен на все стороны - на власть, на законодателей, которые вырабатывают стратегию государства. В Комитете по социальной политике Совета Федерации, куда я вхожу, это понимают. Тема неоднократно поднималась и в Комитете Госдумы по охране здоровья. Но серьезных подвижек пока нет. Мы в 2013 году подготовили ведомственную целевую программу развития нефрологии. В Минздраве нас поддержали, но рекомендовали развивать направление через региональные программы, поскольку у министерства денег просто нет.

Законодатели и руководители здравоохранения должны понимать, что хроническая болезнь почек вносит существенный вклад в смертность населения. Еще в 2011 году на совместном совещании ООН и ВОЗ она была признана пятым кандидатом на болезнь-убийцу после ССЗ, онкологии, легочных болезней и диабета. В конце 2015 года в журнале The Lancet была опубликована статистика по структуре и темпам роста причин смерти в мире за последние 25 лет: смертность от диабета выросла на 90%, от хронической болезни почек – на 140%.

Основные поставщики почечной недостаточности - это не нефриты, а диабет, гипертония, метаболический синдром при ожирении. Получается, из-за того, что эти больные в нашей стране не доживают до терминальной уремии, их не видят наблюдающие их терапевты, эндокринологи, кардиологи, которые лечат их от диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца. А то, что у них фильтрация такая, что пора направлять на диализ, широкие медицинские массы не осознают. Это задача образования, пропаганды, это как раз задача Всемирного дня почки.

В развитых странах такое понимание нефрологии было лет 15 назад. Потом там приняли масштабные государственные программы

В США в 2010 году принята Национальная программа эпиднадзора за хронической болезнью почек, обеспечивающая мониторинг и раннее выявление почечных больных, ведение ежегодной статистики. Нам тоже нужны реальные цифры. План действий упирается в необходимость выделенных статистических данных. Очень важно, чтобы фиксировали не только непосредственно причину смерти, но и заболевание, которое к ней привело: «инфаркт миокарда на фоне почечной недостаточности». Когда статистика начнет правильно работать, мы получим поддержку в Госдуме, СФ, Минздраве, в том числе финансовую.

От разобщенности к единым нормам

Помимо плохой выявляемости и отсутствия профинансированных программ есть и еще сложности. У нас 85 субъектов, и каждый – это отдельное княжество. Из федерального министерства туда плохо доходят распоряжения. Крупные выполняются, а вот исполнительская дисциплина по развитию нефрологической службы в субъекте - это уже личный взгляд на ситуацию губернатора и министра здравоохранения области или края. Есть регионы, где нефрология существует чисто формально, есть и такие, в которых отношение к нефрологии подобающее, и, если главный специалист активен, откуда-то находятся деньги на строительство новых отделений, подготовку врачей-нефрологов и т.д. Децентрализация медицинской помощи плохо сказалась на нефрологии. В каждом субъекте в зависимости от его бюджета доступность лекарственных препаратов для почечных больных стала далеко не одинаковая.

Невозможно по экономическому документу проверять качество лечебной работы. Но проверяют, штрафуют

Мы хотим привести нефрологию к единым нормам. Совместно с Центром экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава РФ разработали новые стандарты медицинской помощи и готовим новые порядки ее оказания вместо тех, что действуют с 2012 года. Переиздаем клинические руководства, а также критерии качества, на основании которых надзорные органы будут проводить проверки наших учреждений. Критерии совершенно ясные, измеряемые, только по ним можно проверять работу диализных и нефрологических отделений. У нас ведь сейчас кто во что горазд, проверяют кто на основании порядков, кто на основании стандартов. Но невозможно по экономическому документу проверять качество лечебной работы! Даже министр здравоохранения просила не проверять лечебные учреждения, пока не будут приняты все критерии качества. Но проверяют, штрафуют.

Будучи членами Профильной комиссии по нефрологии Минздрава и Ассоциации нефрологов, мы выезжаем в регионы, проводим совещания в местных министерствах. На второй день, как правило, следует еще и образовательная программа для врачей по выявлению нефрологических больных. Наши задачи должно понимать все профессиональное сообщество, потому что ишемическая болезнь, ожирение, старческий возраст – это заботы не только нефрологов, а и представителей других специальностей. Это должны понимать и пациенты. К счастью, в России есть пациентские нефрологические организации, и мы дружим с ними.

Мы проводим совещания и по федеральным округам. Это тоже оказалось важным. На них присутствуют все специалисты, и они видят, как отрасль развивается в разных субъектах. И когда специалист приходит в свое министерство и указывает на успехи соседей, чиновникам бывает не очень удобно. Это серьезный пропагандистский прием, и плюс, конечно, обмен опытом.

Нефрологи –  штучный товар

Наша отрасль испытывает и кадровые проблемы. Нефрологов очень мало. При этом нет и этой статистки. В 2012 году было совещание по подготовке кадров, впервые мы тогда услышали, что обеспеченность нефрологами в поликлиниках составляет 10%. 

С тех пор ничего не изменилось. Надо на законодательном уровне поднять эту проблему и поручить решать ее Минздраву. А то получается замкнутый круг: бюджет нам не могут выделить «на основании американской статистики». А отечественной статистики нет. А значит, кадры не нужны, кафедры не нужны... 

Российское здравоохранение переходит на дистанционное обучение. Нефрологи – это штучный товар, их надо готовить в ординатуре, чтобы они поварились в этом «бульоне». Нефролог стоит внутри всех болезней, которые дают почечную недостаточность: кардиология, эндокринология, терапия, урология. В нефрологии это принципиально: 6 лет учишься на лечебное дело, а потом ординатура – нефрология. Минздрав просил, чтобы мы сделали сетку по потребностям во врачах для подготовки через ординатуру. Из той информации, которую мне прислали главные специалисты субъектов, цифра может составлять полторы тысячи. Посмотрим, сколько мест будет выделено. Не так много вузов, где есть ординатура по нефрологии.