Медстрахование в заложниках

Борьба противоположностей 

По мнению самих страховщиков, институт страховых представителей — важный этап в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных. Благодаря ей каждый гражданин будет знать свою страховую медицинскую компанию, телефон ее представителя, к которому сможет обращаться в любое время по всем наболевшим вопросам. 

Но, как это часто бывает, подобные благие начинания не всегда реализуемы на практике. А подчас принимают и вовсе искривленные формы. Один из таких примеров приводит президент Лиги защиты пациентов Александр Саверский. Страховая компания заключила договор на организацию медпомощи в государственном учреждении. Пациент пролежал в стационаре платно 10 дней, но состояние его здоровья ухудшилось, и возникла необходимость в экстренной операции. После нее он провел в больнице еще 10 дней. И за это ему тоже выписали счет на оплату. «Мало того что изначально страховая компания взяла деньги за бесплатную медицинскую помощь – потому что, по моим представлениям, в госучреждении она должна оказываться бесплатно по Конституции, дальше помощь была уже экстренная, а она по умолчанию оказывается бесплатно», - отмечает Александр Саверский. 

По мнению эксперта, этот случай показательный. Гражданину не были разъяснены его права на бесплатную медицинскую помощь. А причина проста: страховые компании заинтересованы в зарабатывании денег. «Это посредник, разрушающий систему. Он заинтересован в том, чтобы платить меньше, а получать больше. Это происходит повсеместно», - констатирует он и приводит данные Счетной палаты РФ: прирост платных услуг в здравоохранении составляет 25% в год. На его взгляд, речь идет о коррупционных схемах. «У меня есть данные по больницам. В одном ЛПУ из 450 человек персонала непосредственно лечением пациентов занимаются только 150. В другой больнице общая численность сотрудников 2500 человек, и только 1200 - медперсонал. Чем занимаются остальные 1300? Вы не поверите. У этого главврача 16 заместителей!» - возмущается Александр Саверский. 

Упрямые факты 

«Саверский лукавит, говоря о том, что страховая компания нарушает права пациентов на получение информации, - считает эксперт Союза медицинских страховщиков Алексей Старченко. - СМО не утверждают программу госгарантий. Она утверждается постановлением Правительства РФ, в котором написано: что платно, что бесплатно. Страховая компания интерпретирует с точки зрения закона информацию, отраженную в программе госгарантий». 

А вот представители врачебного сообщества высказывают иное мнение. Врач-оториноларинголог из Москвы Иван Лесков отмечает: «Систему ОМС критикуют все чаще. И есть за что. Уже начались первые проверки ТФОМСов и пока робкие атаки в СМИ на владельцев страховых компаний, игроков на рынке ОМС. Второе. На рынке ОМС есть компании с иностранным участием. От них будут избавляться - это логичное продолжение политики государства». Иван Лесков предполагает, что если эта тенденция получит развитие, то будет внедряться какая-то другая модель. А значит, начнется и серьезная ротация игроков на этом рынке. 

Страховщики тоже приводят примеры. В Московской области с пациента взяли деньги за капсульную эндоскопию. Капсулы закупили за счет средств ОМС и продавали их пациентам. «Я суду пояснил, что раз это куплено на деньги ОМС, то продавать пациентам нельзя. А суд пришел к другому выводу – можно. То есть сегодня СМО не отвечает за результат. Только суд может вынести конечный вердикт: обоснованно пациент требует возврата денег или нет», - комментирует Алексей Старченко. 

Другой пример. В Омской области с пациентки взяли деньги за эндопротез тазобедренного сустава. Страховая компания говорит: незаконно. А суд утверждает, что деньги взяты справедливо. Потому что в программе госгарантий Омской области тариф есть на операцию, а штифт в него не включен. «А ведь пациент не может самостоятельно купить себе протез просто потому что он в них не разбирается, - разъясняет Алексей Старченко, - То есть страховые компании – это руки, которые будут делать так, как предпишет закон. А мозг – это Федеральный фонд, Министерство здравоохранения и Правительство РФ. 

Соломоново решение

Разногласия возникают в силу существующей неопределенности. По словам Алексея Старченко, в утверждении о том, что пациентам не предоставляют достоверной информации о платных и бесплатных услугах в медицине, есть изрядная доля лукавства: «Саверский хочет получить один из двух постов –здравоохранного прокурора или уполномоченного по правам пациентов. Как ни странно, но страховые компании его в этой инициативе поддерживают. Если такой институт будет, у нас появится определенность – выработается система, которая будет работать исправно, и алгоритм отладится раз и навсегда».