Аркадий Столпнер: ГЧП в здравоохранении – потеря времени

Через голову не прыгнуть

Показательным примером стал опыт Пермского государственного медуниверситета им. акад. Е.А. Вагнера, который после многолетних мытарств подписал наконец соглашение с «Корпорацией развития Пермского края». Фактически государственное АО станет новым собственником давно не используемого аварийного учебного корпуса, возведет на его месте жилой дом и часть помещений (350 кв. м) передаст вузу под размещение кафедры. Общая сумма инвестиций в проект – 79 млн руб.

«Потребовалось привлечение всего аппарата Минздрава, участие Минэкономразвития, Росимущества, дважды премьер-министра – на уровне распоряжения и постановления, наконец, Президента РФ. Возможно, стоимость работы госаппарата, организации документооборота превышает цену квадратов, которые получит вуз», – предположил модератор дискуссии директор Центра развития здравоохранения Московской школы управления СКОЛКОВО Юрий Крестинский.

Юрий Крестинский

«Механизм все-таки не такой административно затратный, мы его обкатали в хорошем смысле слова, понимаем, как двигаться с точки зрения структурирования таких проектов, и готовы идти дальше», – возразил директор Департамента инфраструктурного развития и государственно-частного партнерства Минздрава России Андрей Казутин. Ректор ПГМУ Ирина Корюкина отметила, что прежде в России не существовало механизма взаимодействия вузов с инвестиционной средой. И теперь к частному партнерству смогут прибегать другие вузы страны.

Тише едешь…

«Наверное, чтобы ГЧП заработало, должны быть такие кейсы, – согласился Юрий Крестинский, отметив необходимость упрощать процедуры и механизмы запуска проектов, поскольку масса объектов здравоохранения нуждается в реконструкции. А председатель правления Медицинского института биологических систем (МИБС) им. Сергея Березина Аркадий Столпнер, чей портфель инвестиций в медицинскую сферу за 15 лет превысил уже 17 млрд руб. заявил, что за пройденный пермяками путь можно давать ордена и медали. «Одна из причин, почему мы не используем формат ГЧП – это время, тот невероятный путь, описанный сегодня коллегами», – добавил он.

Все проекты МИБС осуществлялись в более гибком формате государственно-частного взаимодействия (ГЧВ) – без софинансирования, с использованием средств частных инвесторов и операционной прибыли. Со стороны государства, как правило, требовалось лишь согласие на аренду либо передачу в собственность помещения или земли и включение оказываемых медучреждением услуг в оплату из средств ОМС. В результате сегодня в портфеле компании 97 диагностических центров в 60 городах России, онкоклиника в Санкт-Петербурге, 3 центра радиохирургии с наработкой радиофармпрепаратов, протонный центр.

Однако российские реалии вынуждают инвесторов тратить силы и время на оформление ГЧП. По словам Аркадия Столпнера, в этом формате, скорее всего, придется реализовывать проект Центра лучевой терапии в Санкт-Петербурге, соглашение о котором МИБС подписал с городом летом 2018 г. Причина в том, что у компании уже имеется горький опыт с маршрутизацией пациентов: в ее онкоцентр, оборудованный лучшей линейкой радиохирургического оборудования и оказывающий с 2012 г. по ОМС услугу «лучевая терапия дистанционная», за 2016–2017 гг. был направлен один (!) пациент. Что неудивительно – ответственным за маршрутизацию назначен городской онкодиспансер, где ту же услугу пациентам оказывают на ускорителях, которым около 30 лет, пропуская через каждый 150–200 человек в день.

«Это даже не смешно. Представляете качество лечения, но коллеги не отдают. Понятно, каждый пациент приносит некоторое количество денег в копилку команды», – сетует Аркадий Столпнер.

Введенный год назад Центр протонной терапии загружен лишь на треть мощности. Правительство Санкт-Петербурга выполняет свои обязательства и платит за лечение горожан, ведутся переговоры с властями других регионов. Но федерального финансирования нет. «Если бы этот объект реализовывался в формате концессии, то, наверное, мы бы сейчас не думали ни о чем, а просто принимали пациентов, либо нам должны были компенсировать выпадающие расходы. Но если бы мы пошли таким путем, протонного центра до сих пор бы не было», – констатировал председатель правления МИБС.

Цена вопроса

С точки зрения государства, на взгляд Аркадия Столпнера, ГЧП – тоже не оптимальный вариант. «Для государства здесь одно хорошо – что, вероятно, объект будет построен в срок. Плохо же может быть все, начиная от выпадающих доходов, процентных ставок и т.д. – все будет повешено на публичного партнера. Как сказал один мой знакомый: бывают хорошие проекты ГЧП, бывают плохие, но в правом нижнем углу всегда стоит надпись: "за все платит бюджет"», – резюмировал он.

По данным Национального центра ГЧП, сегодня в сфере здравоохранения и санаторно-курортного лечения реализуется 110 таких проектов с объемом частных инвестиций свыше 73 млрд руб. В отличие от Англии, где в 2017 г. 90% капитальных инвестиций в объекты здравоохранения пришлось на частный сектор, в России все с точностью до наоборот – около 90% составляют госинвестиции. «У нас система же изначально государственная, поэтому основные средства в развитие инфраструктуры госмедучреждений вкладывает государство», – пояснил Андрей Казутин. 

Андрей Казутин

Что касается вкладываемых бизнесом в здравоохранение сумм, эти 10% – далеко не уровень статпогрешности, отметил он: «Цифры достаточно существенные, и эти деньги крайне важны для отрасли. И неважно, какое будет соотношение, если эти цифры будут расти в абсолютном значении», – считает представитель Минздрава.

Здравоохранение, конечно, должно выиграть от роста активности частных инвесторов, но придется раскошелиться и государству. Как рассказал исполнительный директор АНО «Национальный центр ГЧП» Максим Ткаченко, 80% проектов ГЧП реализуются сейчас без господдержки в прямом виде, и 20% – с господдержкой. Однако постепенно это соотношение будет меняться. «Количество проектов, рассчитанных на платежеспособный спрос, уменьшается. То, что было интересно в части ОМС или коммерческой услуги, и так реализуется. Уже достаточно много концессий по аренде госимущества. Следующий этап развития – сложные проекты, в которых публичной стороне придется давать гарантии или вкладывать больше бюджетных средств», – полагает он.

Максим Ткаченко

Рискуют все

Управляющий партнер «МедИнвестГрупп» (входит в группу «Фармстандарт») Сергей Нотов отметил, что бизнес не сделает и шага, если не увидит своей выгоды. По его словам, инвестируя в регионы с высокой плотностью населения, платежеспособностью и хорошей логистикой, в принципе не стоит злоупотреблять мерами господдержки. Но есть ряд субъектов РФ, куда бизнес никогда не пойдет, неважно в формате ГЧП или другом. И тогда государство должно рассматривать возможность компенсации инвестиционных затрат. «Есть ряд видов медпомощи, которые имеют сегодня коммерческий успех: родовспоможение, диагностика, включая МРТ, КТ, ПЭТ и другие виды исследований. Абсолютно убежден, что допуск бизнеса к этим сферам выгоден в первую очередь государству и населению. Потому что бизнес дает темпы опережающего развития при обстоятельствах, которые регулируются государством», – подчеркнул он.

Сергей Нотов

Сергей Нотов напомнил, что в рамках нацпроекта «Здравоохранение» в отрасль будут вложены солидные бюджетные средства. «Но все равно на что-то денег не хватит. Мы видим свою роль в том, чтобы брать на себя те дополнительные объемы, которые по ряду причин не способно осуществлять государство, и готовы поддерживать те институты, которые не вошли в программу. Но модели все равно нужно вырабатывать на каких-то примерах. Я призываю после того, как будет завершена ситуация с нацпроектом, рассмотреть возможность реализации 2–3–4 пилотных проектов на базе НМИЦ Блохина, Герцена, Бурденко – на выбор Минздрава, где попробовать новые элементы ГЧП, которые затем будут тиражироваться на территории страны. Если мы найдем модель по лучевой терапии, по химиотерапии, по другим востребованным у пациентов направлениям, на которые не хватает бюджетных денег, мы вместе позволим сохранить нашу нацию», – сказал он.

Финансовые риски в ГЧП-проектах, по его мнению, должна принимать на себя та сторона, которая ими управляет, и не просить защиты у государства в случае неблагоприятных обстоятельств. А вот организационно-правовые риски нужно распределять. «Как только частник начинает входить в систему здравоохранения любого субъекта РФ, где уже присутствуют государственные, муниципальные и частные организации, и существенно инвестировать, нужно решить вопрос единой системы управления. Я не знаю, как преодолеть сопротивление медицинских элит. Пациент у нас один. Если диагностика проводится в одном месте, лучевая терапия в государственном ЛПУ, а реабилитация в третьей организации – добра не получится никогда», – считает Сергей Нотов. Кроме того, уверен он, крупные частные инвесторы должны быть допущены к нормотворчеству.