Первый протонный: накануне пуска

Председатель правления МИБС Аркадий Столпнер показал корреспонденту портала Medvestnik.ru центр с его циклотроном, установками гентри, кабинетами специалистов и зимним садом. 

Нас не догонят

– Что означает начало работы вашего центра в тестовом режиме? Ведь работы по отладке оборудования еще продолжаются. Сюда уже приезжают пациенты?

– Пациенты есть, хотя их число пока ограничено и реального физического лечения здесь еще не ведется: мы их не облучаем. Но уже работает КТ и МРТ-диагностика, мы принимаем больных, которые нуждаются в протонной терапии, и совместно с коллегами из США, имеющими огромный опыт такого лечения, занимаемся планированием. Начнем лечить пациентов через несколько недель. Задержки связаны именно с внедрением новейших технологий – оно иногда занимает непредсказуемое время.

– На днях «Ростех» заявил о планах строительства четырех центров протонной терапии. Это обострение конкуренции?

– Я бы так не сказал, пусть они построят хотя бы один центр, тогда и посмотрим. Если завтра будет принято решение, найдено финансирование, проведены тендеры на проектирование и строительство, первого пациента там примут не раньше чем через четыре года. Мы строили медленно и трудно, с нашим первым центром бились больше четырех лет.

– В июле глава Минздрава посетила Объединенный институт ядерных исследований в Дубне, где ей тоже представили план строительства протонного центра (в структуре РАН). Но через два дня губернатор Московской области Андрей Воробьев приехал к вам…

– Дубна – один из исследовательских центров, а они «не заточены» на лечение сотен пациентов. А мы клинический центр, и все подобные центры в мире сейчас клинические.

В свое время Советский Союз наряду с США лидировал в изучении протонной терапии, но потом у нас произошел провал, а в Америке в 1990 году появился первый в мире протонный центр на базе медицинского учреждения, получивший одобрение FDA, и пациентов стали лечить тысячами. Это полностью изменило лицо отрасли. У нас такого пока не случилось.

Сложнейшая, самая передовая на сегодня технология поворотного гентри в России до сих пор не воспроизведена. Она, в отличие от лечения фиксированным пучком, позволяет лечить опухоли практически любых локаций. У нас две лечебные комнаты, оснащенные поворотным гентри с технологией сканирования карандашным пучком.

Наладка циклотрона | Фото: автора

Ставка на губернаторов

– И вот к вам приезжают губернаторы…

– Андрей Воробьев приехал не один, а с губернатором Тульской области Алексеем Дюминым. Мне кажется, он понимает, что центр в Дубне будет принимать не так много пациентов и не очень скоро. И поэтому готов присылать к нам на лечение самых нуждающихся в протонной терапии пациентов, особенно детей, потому что Дубна точно не приспособлена для лечения детей, а наш центр имеет для этого все необходимое.

Вероника Скворцова на сессии МАГАТЭ сказала, что в России в ближайшее время откроются два центра протонной терапии, частный в Санкт-Петербурге и государственный в Димитровграде, и оба будут работать в системе госгарантий. Мы надеемся, что это скоро случится. Если наш центр включат в систему госгарантий уже в следующем году, пациенты будут приезжать на лечение со всей страны. Если нет, губернаторы смогут выделять деньги на ВМП из региональных бюджетов в рамках 44-го федерального закона. И, конечно, это в первую очередь будут маленькие пациенты, для которых протонная терапия может оказаться настоящим спасением.

Мы рассчитали для нашего центра коммерческую цену – 1,8 млн рублей, т.е. примерно $30 тыс., что позволит за 15–17 лет вернуть инвестиции. Надеемся, величина гостарифа не будет сильно отличаться от этого уровня. В стоимость входит не только лучевая терапия, но и диагностика, процедуры планирования – весь комплекс. В Америке чек на такое лечение 120 тысяч долларов, при лечении детей – свыше 150 тысяч; в Праге – не меньше 50–70 тысяч евро, т.е. там протонная терапия стоит гораздо дороже.

– Иными словами, рассматривается и вариант госзаказа, а не только работы по квотам ВМП?

– Протонная терапия в России признана методом лечения, но ее пока нет в списках высокотехнологичной медицинской помощи. Если решение не примут до конца года, средств из федерального бюджета на протонную терапию в 2018-м не будет. Но надеемся, что заинтересованные губернаторы, которые посмотрели наш центр, смогут присылать сюда пациентов.

Предполагается, что в следующем году лечение пройдут 110 пациентов из Петербурга, в том числе 60 детей. Вообще, дети – фокус-группа для протонных центров. И то, что Петербург согласился практически всех детей, которым это показано, лечить по самым высоким международным стандартам на деньги города, – потрясающее достижение. Возможно, мы сумеем это сделать раньше, чем другие развитые страны. Может быть, Петербург окажется первым местом на земле, где все дети будут получать лечение, соответствующее протоколу, оно дает возможность добиться максимальной выживаемости.

Сто пациентов – это немного, но для первого года очень хорошо. Мы хотим, чтобы лечение было максимально эффективным, поэтому нам нужно время, чтобы приобрести практические навыки. Будет очень хорошо, если протонную терапию за первый год получат в общей сложности около 300 человек.

Слагаемые конкуренции

– То есть 200 из них приедут лечиться за свой счет?

– Необязательно. Может быть, 50 пришлет Московская область, 20 – другой регион, и т.д. Но надеемся, что платные пациенты будут: мы не должны полностью зависеть от бюджета.

– Ожидаете ли вы соперничества со строящимся в Димитровграде протонным центром?

– Нужно иметь в виду ограниченную пропускную способность наших центров: до 1200 пациентов в год у них, 800 у нас – при потребности для страны 35–45 тысяч в год. При этом в первые годы мы не намерены гнать лошадей – нужно время для выхода на проектные цифры. Думаю, настоящей конкуренции пока не будет. Она возникнет через несколько лет: кто лучше подготовлен, у кого лучше результаты, где лучше врачи, кто тщательнее подходит к отбору пациентов и тратит больше времени и сил на их лечение.

– Вы ведь направляли врачей учиться за границу?

– И продолжаем отправлять. И не только врачей, но и других специалистов: медицинских физиков и рентгенологов, играющих не меньшую роль в обеспечении качества лечения. Они начинали учиться в США, Японии, Европе, сразу получая правильные знания и навыки. У них в багаже нет неправильного опыта, им не приходилось переучиваться. Они стали лидерами – учителями для других членов команды. У нас очень высокий уровень специалистов.

В этом году мы выдержали серьезный аудит, проведенный одним из ведущих онкологических госпиталей США. Получили потрясающий отчет и очень этим гордимся: американские коллеги были сильно удивлены уровнем нашей подготовки и качеством лечения.

Конечно, если говорить о протонной терапии, у нас нет пока необходимых навыков работы на установке, но теоретической подготовкой тут ничего не добиться, нужно начать работать.

У нас уже есть подобный опыт. Девять лет назад мы открыли отделение «гамма-нож», и в первый год у нас лечились 350 человек, в следующий 550, затем 750, а потом больше тысячи. В этом году будет 1400 – это в восемь раз больше, чем на среднем гамма-ноже в мире. Наш гамма-нож четвертый год самый активно оперирующий на планете.

– Работа в бригаде – это не то, чему учат российских онкологов. До сих пор такой принцип работы почти не практикуется в государственных клиниках.

– У нас всегда есть консилиум, судьба онкологического пациента не решается единственным врачом. За рубежом есть термин Tumor Board – это регулярные встречи докторов смежных клинических направлений, на которых обсуждается стратегия лечения онкологических пациентов в сложных ситуациях.

Первый раз я увидел это в Голландии лет восемь назад. Выглядит невероятно: специалисты бьются за каждого пациента и сообща вырабатывают план лечения. В России, к сожалению, подобное нечасто увидишь. Мы стараемся именно так вести пациентов. Это принципиально другая организация и иной уровень работы.

По-моему, одна из проблем российской онкологии – это то, что в лечении больного господствует хирург. Превалирует мнение, что если раковую опухоль отрезать, то все сразу станет хорошо. Даже если не говорят этого прямо, подразумевается, что надо найти хирурга – золотые руки, который все сделает. Мы часто видим, что получается. Вот ребенок с опухолью головного мозга – ее удалили, и он отправился домой, а через восемь месяцев произошел рецидив. При правильном лечении можно было получить хороший результат, а тут уже рецидив, и оперировать невозможно, говорят: «Давайте на лучевую терапию». Да она была нужна восемь месяцев назад!

В последние десять лет произошла настоящая революция в технике для лучевой терапии, появились возможности, о которых врачи не могли даже мечтать. Она все чаще применяется как альтернатива хирургии. Но в России лучевая терапия в страшном загоне вопреки мировой тенденции. Положение нужно менять, потому что рак – это системное заболевание и его невозможно лечить единственным методом. Если пациенту можно сделать операцию или провести лучевую терапию, а выживаемость в обоих случаях одинакова, то почему нужно делать ставку на хирургию? Это же более травматичный для пациента метод, часто ухудшающий качество жизни. Нужно поменять отношение к лучевой терапии как к падчерице и серьезно пересмотреть отношение к хирургии как к королеве онкологии. Думаю, это будет происходить в ближайшие 5-10 лет. Уже происходит.