Антикризисная кардиология 

Вытащить себя из болота

В Минздраве знают, как трудно будет достичь показателей, обозначенных в нацпроекте: руководители министерства сознательно подняли планку на самый высокий уровень и не скрывают этого. При этом медицинскому сообществу не оставили иных возможностей кроме саморегулирования.

Заседание оказалось таким представительным, каким не бывало никогда. Главные специалисты регионов и ведущие врачи-кардиологи говорили о самых больных проблемах. Не вполне понятно, были ли они услышаны представителями министерства, но, безусловно, их мнение учтено новыми главными кардиологами страны Евгением Шляхто и Сергеем Бойцовым. Очевидно, под жестким контролем Минздрава сообщество само будет подгонять себя и добиваться пересмотра нормативов, которые тормозят развитие.

Директор Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России Татьяна Семенова уточнила, зачем вообще нужен нацпроект. «Есть фоновое финансирование, а есть мероприятия, которые должны позволить нам выйти на качественно новый уровень, – пояснила она. – С 2024 года они могут так уже не финансироваться. Это антикризисные деньги».

Но пока министерство обосновывает удвоение числа высокотехнологичных операций, кардиологи кричат: нет ни средств, ни лекарств, ни современных стентов, а нормативы отстали от жизни на много лет. «Финансирование на сегодня таково: мы сидим без лекарств, без перчаток, без внутривенных систем, без всего, – говорила на коллегии главный внештатный кардиолог Московской области Мария Глезер. – Снижать смертность так невозможно. Нам обещали по нацпроекту финансирование 5 млрд рублей – дают 2 миллиарда. Катастрофа, нельзя работать!» 

Рост вопреки

Слова Марии Глезер не выбивались из общего ряда. Первым же пунктом повестки дня комиссии были обозначены «Основные пробелы в компетенциях, выявленные в ходе анализа показателей и выездных мероприятий в регионах, рекомендации по их устранению».

В январе–сентябре 2018 г. отмечен почти повсеместный прирост смертности от болезней системы кровообращения. В ряде регионов он особенно высок: 5,5% в Башкортостане, 5,3% в Оренбургской и Самарской областях, 5% в Пермском крае. В 21 регионе смертность от таких заболеваний растет и остается выше среднероссийской, – сообщил главный кардиолог страны, генеральный директор НМИЦ им. В.А. Алмазова Евгений Шляхто. Его коллега, также главный кардиолог, генеральный директор НМИЦ кардиологии Сергей Бойцов, курирующий регионы с половиной населения страны, отметил, что на подведомственной ему территории происходит то же самое: показатели летальности снижаются только в Центральном регионе, но в других – на Урале, в Сибири, на Дальнем Востоке – растут. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается и в областях с относительно высоким ВВП в расчете на душу населения, небольшим размером территории и неплохой дорожно-транспортной сетью – значит, не все зависит от денег; используются далеко не все резервы борьбы с этим классом заболеваний.

Между тем федеральный проект требует, чтобы к 2024 г. произошло снижение смертности от болезней системы кровообращения с 587 до 450 случаев на 100 тыс. человек, т.е. на 23,4%.

Главные кардиологи попытались получить актуальную статистику на входе в нацпроект – они собирали данные, ездили по регионам и обобщали цифры. Один из участников комиссии заметил, что никогда не встречал более подробной информации. Но картина все равно получилась неполной. По словам Евгения Шляхто, разница в численности пациентов с ишемической болезнью сердца в хронической форме между регионами оказывается двадцатикратной! Это может быть вызвано проблемами с выявлением и учетом таких больных. Аналогичная картина наблюдается по пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Главный кардиолог предположил, что учреждения могут быть недостаточно оснащены диагностическими реактивами или такие больные не поступают в стационары. Стоит ли удивляться, что в Минздраве тоже до конца не понимают, что происходит, хотя и строят планы на годы вперед. Как сказала Татьяна Семенова, «мы имеем только цифры и не имеем никакой аналитики, чтобы осознать, что стоит за каждой из них даже в разрезе региона». 

Летальность от тарифов

Как достичь заметного снижения летальности? По словам Евгения Шляхто, быстрый результат даст работа с основными группами пациентов – с ишемической болезнью сердца (53,4% случаев смертности среди пациентов с болезнями системы кровообращения) и цереброваскулярными болезнями (30,4%). А на долю инфаркта миокарда приходится всего 6,6%. Так что даже если смертность от инфаркта удастся снизить вдвое, общая летальность от болезней кровообращения сократится только на 3,5%.

Между тем, по данным Сергея Бойцова, частота случаев инфаркта миокарда выросла в целом по стране с 96 до 136,8 на 100 тыс. чел., тогда как цифры по острому коронарному синдрому остаются прежними. Эти тенденции особенно заметны на Урале и Дальнем Востоке. Причины и здесь неясны: то ли улучшилось качество диагностики острого коронарного синдрома, то ли сократилось число инфарктов, от которых люди умирают дома.

Пока пациента везут в сосудистый центр – а дорога может оказаться неблизкой, – ему может быть необходима тромболитическая терапия. А ее делают только в 14% случаев при целевом показателе не менее 90%. На станциях скорой помощи отмечается дефицит тромболитических препаратов, и не потому что они дороги. Причинами оказываются организационная разобщенность и сложности проведения госзакупок. Стоит контролирующим инстанциям признать нарушение процедуры – и учреждение остается вообще без тромболитиков.

Хорошо, если больной быстро оказывается в региональном сосудистом центре. В таких учреждениях летальность уже близка к целевому показателю. «В них есть возможность интервенционных вмешательств, которой обычно нет в первичных сосудистых отделениях, где уровень летальности больше 12%, – подчеркивает Сергей Бойцов. – Там получает помощь большинство пациентов, и если мы не решим проблемы на уровне первичных сосудистых отделений, показатели будут труднодостижимыми. К сожалению, во многих таких отделениях на 10–12 коек работает 1–1,5 кардиолога. Эти номинально первичные сосудистые отделения не являются таковыми ни в коей мере».

Созданные в свое время прежде всего как звено маршрутизации кардиопациентов, сегодня такие отделения часто держат сложных больных у себя, не отпуская их в региональные центры. «Летальность в первичных сосудистых отделениях выше, чем в региональных центрах, иногда вдвое. Это может свидетельствовать о том, что пациентов не переводят в региональные сосудистые центры либо переводят в крайне тяжелом состоянии», – добавил гендиректор центра Алмазова.

Академик Баграт Алекян, главный специалист Минздрава по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению, высказался еще жестче: «Летальность не снижается, а как она может снижаться, если 50% первичных отделений никого никуда не отправляет? Больные поздно поступают на операцию – не в первые два часа, а в течение 12 часов, вот где проблема. Нужны рекомендации, в которых будет четко прописано, что пациенты с инфарктом и острым коронарным синдромом должны переводиться в региональный центр, иначе достичь нужных результатов не удастся. Мы поднимали этот вопрос в Минздраве. Там утверждают, что не могут принять такой документ. Но есть примеры некоторых регионов, где в последние годы сделан рывок: в Москве летальность упала с 17 до 7%, потому что 85% больных направляются на чрескожные вмешательства».

Даже если счет идет на часы или минуты, у первичного отделения свой интерес: если пациент находится там 2-3 дня, а потом его переводят, отделение получает за больного слишком мало денег из ОМС. В Ивановской области из первичных отделений в региональные сосудистые центры переводится всего 3% пациентов, а еще недавно не переводили вовсе, в Приморском крае цифры выросли с 12,9 до 14,9%. Зато на Тамбовщине – с 3 до 53%. Там эту проблему удалось решить, разумно сформировав тарифное соглашение в рамках терпрограммы ОМС. Судя по всему, таким путем пойдут и в других регионах.

Когда формировалась кардиологическая сеть, многие отделения были перепрофилированы исключительно под острый коронарный синдром. «А лечившиеся там прежде пациенты с тяжелыми нарушениями сердечного ритма, с сердечной недостаточностью, хроническими формами ишемической болезни сердца теперь лечатся в терапевтических отделениях, – отметил Сергей Бойцов. – Главным образом это касается ЦРБ. Нужно правильно организовать маршрутизацию, особенно тяжелых больных, в областные стационары и создавать межрайонные кардиоцентры, нацеленные главным образом на лечение сердечной недостаточности». 

«Показатели крайне низки»

Но вот пациента везут в региональный центр на операцию. Сначала время уходит на дорогу: многие субъекты РФ сталкиваются с дефицитом машин и санитарной авиации и не имеют ситуационных центров, которые могли бы обеспечить маршрутизацию. А потом от получаса до часа занимает внутрибольничная транспортировка. Потому что поступление в стационар проходит через приемное отделение, а техника все равно занята на плановое вмешательство или вышла из строя. Главные кардиологи полагают, что в региональном центре, где выполняются чрескожные вмешательства, должно быть минимум два ангиографа. Потому что работать в режиме 24/7 с одной установкой нельзя. Но многие центры в таком режиме и не работают. Часто там нельзя получить квалифицированную ЭКГ-диагностику, не везде есть биомаркеры повреждения миокарда.

Конечно, доля больных с острым коронарным синдромом, которым делаются чрескожные вмешательства, растет. В январе–сентябре 2017 г. она составляла 46,7%, за тот же период 2018-го – 54,7%.

«Мы имеем право ставить целевой показатель 70% и более. В некоторых регионах он уже давно преодолен, прежде всего в мегаполисах, – замечает Сергей Бойцов. – Но число коронарных шунтирований в течение последних 10 лет практически не растет. А для пациентов с тяжелым коронарным поражением, с сердечной недостаточностью такой вид реваскуляризации является одним из важнейших». Хуже всего ситуация в Центральном округе, за год на треть снизилось число шунтирований в Сибири, зато Дальний Восток показал рост в 2,5 раза.

«Число плановых чрескожных вмешательств и аортокоронарных шунтирований различается по регионам во много раз, – сказал Евгений Шляхто. – В значительной части из них показатели крайне низки. Еще хуже ситуация с шунтированиями по экстренным показаниям. Во многих региональных центрах они вообще не выполняются, хотя требуются для 80% тяжелых пациентов».

В регионах до сих пор мало используются стенты с лекарственным покрытием, хотя европейские рекомендации предусматривают использование только их, а не голометаллических, которые еще не так давно начали использовать в России. «Идет вал отечественных стентов без лекарственного покрытия, потому что именно их выпускает российская промышленность. На 100% используются они, – говорил один из участников заседания. – Но давайте посчитаем, каким оказывается процент рестеноза и рецидивов инфарктов миокарда!».

В Москве решено со следующего года не закупать стенты без лекарственного покрытия, – сообщила главный кардиолог столицы Елена Васильева. Но даже в Московской области это не так. «В рекомендациях записано, что следует закупать всего 20% стентов с лекарственным покрытием, но и столько не закупают, – говорила Мария Глезер. – Не соответствуют реалиям и другие нормативы. Я четыре года поднимаю вопрос об изменении приказа № 918, который не дает возможности работать: в нем вообще не упоминается о первичных сосудистых отделениях. А Росздравнадзор не лицензирует в регионе организации, которые должны оказывать ВМП». 

Изменить подходы

Только четверть пациентов, выписываясь из стационара, попадает под диспансерное наблюдение. Но и оно ничего не гарантирует. «Общая проблема связана с неэффективностью диспансеризации, – признал Евгений Шляхто. – Формально больные получают диспансеризацию, а по сути нет системы продленного лекарственного обеспечения, специалисты не выезжают в регион; это типичная проблема. Нет программ продленного, до 12 месяцев, лекарственного обеспечения, хотя в социальные кодексы регионов можно внести необходимые изменения. Часто отсутствуют программы совершенствования помощи больным с хронической сердечной недостаточностью – а это область, в которой можно получить быстрый эффект».

Пациенты из группы высокого риска получают льготное лекарственное обеспечение, как правило, всего полгода, а в Приморском крае больные, перенесшие острый коронарный синдром, вообще не получают льготных препаратов. В других регионах условием получения бесплатных лекарств часто оказываются перенесенный инфаркт или инвалидность. Кроме того, льготникам обычно назначают низкие доли лекарственных препаратов. Но даже в стационарах низкие дозы считаются в порядке вещей. «Нас поразило, что Симвастатин в дозировке 20 мг – это реальная практика», – заметил Сергей Бойцов.

За состоянием пациентов можно следить с помощью устройств дистанционного мониторинга артериального давления. Они применяются уже в 25 регионах, но территориальные фонды ОМС устанавливают слишком низкие тарифы или совсем не оплачивают эту работу, и все расходы ложатся на медорганизации.

«В большинстве регионов нет телемедицинских систем; медицинское сообщество слабо информировано о возможностях оказания помощи с применением телемедицинских технологий, – говорил руководитель НМИЦ кардиологии. – Нет и понимания необходимости финансировать медицинские услуги с применением телемедицинских технологий в ОМС. Нет единой электронной медкарты, интегрированной в региональную медицинскую информационную систему (РМИС). А если карта есть и интегрирована, то в нее механически перенесены данные с бумажной, в ней нет аналитической системы. Смысла в такой карте я не вижу. Мы должны изменить подходы к формированию технического задания к электронным медкартам. Надеюсь, эта работа будет организована под эгидой Минздрава по единым правилам и на единых принципах».

Евгений Шляхто в свою очередь почти дословно повторил слова министра здравоохранения Вероники Скворцовой, сказанные во Владивостоке в ноябре: «В регионе может насчитываться до десяти медицинских информационных систем, которые никак друг с другом не связаны. И как мы будем идти к единому контуру? Интеграция информационных систем – общая проблема». Как пояснили порталу Medvestnik.ru в центре Алмазова, его генеральный директор, говоря о 10 системах, опирался не на документ министерства, а «на опыт работы учреждения», которое курирует половину российской кардиологии.

Тот же опыт свидетельствует о проблеме с подготовкой кадров. «Кадровая ситуация очень плоха на уровне районных центров и амбулаторно-поликлинических подразделений, – сказал Сергей Бойцов. – Мы сравнивали в ходе исследований уровень летальности в стационарах с уровнем обеспеченности кардиологами и не получили корреляции. Следовательно, если в учреждении и есть кардиологи, это еще не значит, что они обеспечивают решение задачи».

В профессиональном стандарте предусмотрено расширение функций врача, чтобы обеспечить кадрами отделения реанимации, интервенционной кардиологии, аритмологии, реабилитации. В противном случае для перехода с одной должности на другую пришлось бы требовать повторного обучения специалиста в клинической ординатуре. Кроме того, кардиологи обсуждают с Минздравом программы подготовки фельдшеров, чтобы те могли стать помощниками врачей.

***

Представители Минздрава не стали на заседании комиссии комментировать услышанное, что может свидетельствовать о новой роли главных специалистов и профильных комиссий вообще: анализ ситуации и предложения по конкретным действиям должны идти от профессионалов. Татьяна Семенова заметила лишь, что в ближайшие несколько лет министерство планирует полностью пересмотреть всю нормативную базу, поэтому нет смысла говорить о корректировке отдельных документов. Сам же нацпроект согласован и утвержден Проектным комитетом во главе с вице-премьером Татьяной Голиковой. Дело разве за тем, чтобы попытаться его реализовать.