ARIA-2017 и другие новости мировой медицины: июнь

Внесены изменения в международные рекомендации ARIA

Экспертная группа внесла изменения в международный согласительный документ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma/Аллергический ринит и его влияние на астму). Изменения коснулись фармакотерапии аллергического ринита.

Сезонный аллергический ринит (САР):

• рекомендуется комбинация интраназального кортикостероида (ИНКС) и перорального блокатора Н1-гистаминовых рецепторов или ИНКС;
• комбинация ИНКС и интраназального блокатора H1-гистаминового рецептора предпочтительней, чем монотерапия последним;
• рекомендуется либо антагонист лейкотриеновых рецепторов, либо пероральный блокатор Н1-гистаминовых рецепторов. 

Круглогодичный аллергический ринит (КАР):

• предпочтительней терапия ИНКС, чем комбинация ИНКС с пероральным блокатором Н1-гистаминовых рецепторов;
• пероральный блокатор Н1-гистаминовых рецепторов предпочтительней антагониста лейкотриеновых рецепторов. 

Общие рекомендации для пациентов с САР и КАР:

• рекомендуется комбинация ИНКС и интраназального блокатора H1-гистаминового рецептора или ИНКС;
• предпочтительней терапия ИНКС, чем введение интраназального блокатора H1-гистаминового рецептора;
• рекомендуется введение либо интраназального, либо перорального блокатора H1-гистаминового рецептора.

Обновлены рекомендации по лечению фебрильной нейтропении у детей

Экспертная группа The International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel внесла изменения в рекомендации по лечению лихорадки и нейтропении у детей с онкологическим заболеванием и после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Ключевые изменения по сравнению с документом 2012 года:

• цефалоспорины 4-го поколения включены в список препаратов для эмпирической терапии пациентов с высоким риском фебрильной нейтропении (ФН);
• уточнены категории пациентов с высоким риском инвазивных грибковых заболеваний:

дети с острым миелоидным лейкозом,

острым лимфобластным лейкозом высокого риска или рецидивирующим острым лейкозом,

перенесшие аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, имеющие длительную нейтропению,

получающие терапию высокими дозами глюкокортикоидов;

• все остальные категории пациентов имеют низкий риск инвазивных грибковых заболеваний;
• для решения вопроса об эмпирической противогрибковой терапии пациентов с высоким риском инвазивных грибковых заболеваний и длительной ФН (96 часов и более):

не рекомендуется использовать сывороточный галактоманнан в качестве биомаркера;

не рекомендуется проведение ПЦР-диагностики крови;

в случае отсутствия локализованных симптомов и признаков рекомендуется визуализация органов брюшной полости;

в случае отсутствия локализованных симптомов и признаков не следует проводить рутинное КТ синусов; 

• следует отказаться от эмпирической противогрибковой терапии пациентов с низким риском инвазивных грибковых заболеваний и длительной ФН (больше 96 часов).

ВОЗ обновила список жизненно важных препаратов

Наибольшие изменения коснулись антибиотиков. Эксперты ВОЗ распределили их по трем категориям:

группа ACCESS - антибиотики для лечения широкого спектра инфекций,

группа WATCH - антибиотики первой или второй линии для лечения небольшого числа инфекций,

группа RESERVE - антибиотики «последней надежды».

Деление применимо только к лекарствам, используемым для лечения 21 наиболее распространенной инфекции.

Однако эксперты ВОЗ изменили рекомендации в отношении ряда препаратов. Противовирусный препарат осельтамивир был перенесен из главного списка в дополнительный, его назначение рекомендовано только госпитализированным больным в тяжелом состоянии.

Офлоксацин в качестве альтернативы левофлоксацину для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивости был удален из списка. Также были удалены некоторые лекарственные формы и дозировки антиретровирусных препаратов: абакавир, атазанавир, эфавиренз, ламивудин, ламивудин + невирапин + ставудин, саквинавир, ставудин и зидовудин.

После обновления список жизненно важных препаратов ВОЗ (Essential Medicines List) включает 433 позиции.  

Калькулятор QRISK обновлен до третьей версии

Калькулятор QRISK3 оценивает 10-летний риск инфаркта миокарда и инсульта, используется в системе здравоохранения Великобритании с 2007 года.

В калькулятор QRISK3 добавлены новые факторы риска: наличие у пациента хронической болезни почек 3 стадии, системной красной волчанки, мигрени, тяжелых психических заболеваний, эректильной дисфункции и ВИЧ/СПИДа. Кроме того, калькулятор теперь включает такие показатели, как вариабельность систолического артериального давления, применение кортикостероидов и атипичных антипсихотических средств.

QRISK3 включает все факторы риска ССЗ, которые были в прошлой версии. 

Новый калькулятор QRISK3 валидирован на более чем 10-миллионной популяции взрослых в возрасте 25-48 лет, используя базу данных QResearch. 

NLA обновила рекомендации по применению нового класса липидснижающих препаратов 

Национальная липидная ассоциация (NLA) внесла изменения в текущие рекомендации по липидснижающей терапии с использованием моноклональных антител – ингибиторов PCSK9.

Экспертная группа от имени NLA рекомендует рассматривать терапию ингибиторами PCSK9 в следующих случаях (указаны уровни ХС-ЛПНП и ХС не-ЛПВП во время терапии максимально переносимыми дозами статинов с включением или без включения эзетимиба):

Пациентам со стабильным и прогрессирующим атеросклеротическим ССЗ (АССЗ) при уровне ХС-ЛПНП ≥ 70 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥ 100 мг/дл.

Пациентам с фенотипом семейной гиперхолестеринемии (СГХ) при уровне ХС-ЛПНП ≥ 190 мг/дл перед лечением:

• в возрасте 40-79 лет с отсутствием неконтролируемых факторов риска АССЗ или других дополнительных ключевых маркеров высокого риска, при уровне ХС-ЛПНП ≥ 100 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥ 130 мг/дл;
• при наличии либо неконтролируемых факторов риска АССЗ, дополнительных ключевых маркеров высокого риска, либо генетически подтвержденной СГХ при уровне ХС-ЛПНП ≥ 70 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥ 100 мг/дл (в возрасте 40-79 лет) или ХС-ЛПНП ≥ 100 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥ 130 мг/дл (в возрасте 18-39 лет);
• у пациентов с гомозиготной СГХ, либо неизвестного генотипа, либо с дефектными рецепторами ЛПНП при уровне ХС-ЛПНП ≥ 70 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥ 100 мг/дл.

Пациентам с очень высоким риском, непереносимостью статинов.

К дополнительным ключевым маркерам высокого риска эксперты отнесли: коронарный кальций ≥ 300 единиц Агатстона (или ≥ 75-й процентиля для возраста, пола и этнической принадлежности пациента), липопротеин (a) ≥ 50 мг/дл без анализа изоформы, высокочувствительный СРБ ≥ 2 мг/л или хроническую болезнь почек при соотношении альбумин/креатинин ≥ 30 мг/г.

К ключевым маркерам эксперты отнесли случаи неконтролируемого высокого АД, сахарного диабета, курения и семейной историей начала ААСЗ в раннем возрасте.

EASL представила новые рекомендации по лечению первичного билиарного холангита

Европейская ассоциация по изучению болезней печени (EASL) представила новые рекомендации по диагностике и лечению первичного билиарного холангита.

Для проведения дифференциальной диагностики рекомендуется УЗИ-исследование, в качестве следующего этапа - определение в сыворотке крови антимитохондриальных антител (AMA) и специфических антинуклеарных антител (ANA).

Для пациентов с необъяснимым холестазом рекомендуется магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP). Биопсию печени нужно рассматривать после расширенного скрининга и визуализации, генетическое тестирование – в случаях, когда присутствуют клинические признаки наследственных холестатических синдромов.

Терапия ПБХ должна быть направлена на предотвращение осложнений поздней стадии заболевания и управление связанных с заболеванием симптомов.

В качестве первой линии терапии рекомендуется пожизненная пероральная терапия УДХК в дозе 13-15 мг/кг в сутки.  Пациентам с тяжелым, умеренным перипортальным гепатитом, с типичными признаками аутоиммунного гепатита,  в дополнении к УХДХ может быть назначено иммуносупрессивное лечение.

При зуде колестирамин рекомендуется в качестве первой линии терапии, рифампицин в дозе 150-300 мг в сутки – в качестве второй линии терапии. 

Оценен долгосрочный риск рака у носителей мутаций BRCA1 и BRCA2

Риск развития рака молочной железы до 80 лет составил 72% для носителей мутации BRCA1 и 69% для носителей BRCA2. Совокупный риск рака яичников - 44 и 17% соответственно.

Совокупный риск контралатерального рака молочной железы через 20 лет после первого диагноза оценен в 40% у носителей BRCA1 и в 26% у носителей BRCA2.

Заболеваемость раком молочной железы резко возрастала в возрасте 30-40 лет у носителей BRCA1 и в 40-50 лет у носителей BRCA2, а затем оставалась постоянной до 80 лет. Заболеваемость раком яичников была в 3,6 раза выше среди пациенток BRCA1, чем среди носителей BRCA2, причем пиковая частота встречалась среди женщин в возрасте 61-70 лет независимо от типа мутации.

Риск новообразований молочной железы повышался для носительниц обеих мутаций с увеличением числа родственников первой и второй степени родства с раком молочной железы в анамнезе. Риск новообразований яичников, напротив, с семейным анамнезом не связан.

В случае если мутация расположена в пределах областей c.2282-c.4071 в BRCA1 и c.2831-c.6401 в BRCA2, риск рака молочной железы был выше.

ВИЧ-положительные мужчины могут участвовать в инсеминации 

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) поддержали возможность участия ВИЧ-инфицированных мужчин в инсеминации.

Самый безопасный вариант для ВИЧ-инфицированных мужчин и неинфицированных женщин – инсеминация донорской спермой.

При реализации стратегии высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) для мужчины, доконтактной профилактики (PrEP) для женщины риск передачи ВИЧ может быть значительно снижен. В этом случае возможен незащищенный половой контакт во время овуляции, внтуриматочная инсеминация (IUI) или ЭКО в комбинации с технологией отмывания спермы с последующей проверкой на ВИЧ. 

Эффективность вакцинации от гриппа сезона 2016/2017 оказалась ниже предварительных оценок 

По оценкам CDC, эффективность вакцинации от гриппа сезона 2016-2017 годов составила 42%, что ниже предварительных оценок, сделанных в феврале, - 48%.

Наилучшую защиту вакцинация обеспечила детям в возрасте от 6 месяцев до 8 лет - эффективность оценена на уровне 61%. Наихудшие результаты среди лиц в возрасте 18-49 лет - 19%. В самой уязвимой группе людей возраста 65 лет и старше эффективность вакцинации составила 25%.

Самый низкий уровень защиты вакцины обеспечивали против А(H3N2) - вируса, который доминировал в этом сезоне. По оценкам агентства, эффективность защиты против него составила 34%. Для остальных вирусов она была выше: 54, 55 и 60% для вирусов А(H1N1), B/Yamagata и B/Victoria соответственно. 

USPSTF обновила рекомендации по скринингу ожирения у детей и подростков

Рабочая группа по профилактике заболеваний в США (USPSTF) рекомендует врачам проводить скрининг на ожирение у детей и подростков 6 лет и старше.

Интенсивные программы управления весом продолжительностью не менее 26 часов способствуют успешному снижению веса в срок до 12 месяцев и не связаны с рисками.

AGOG обновила рекомендации по скринингу рака молочной железы 

Американская коллегия акушеров и гинекологов (AGOG) женщинам со средним риском развития рака молочной железы рекомендует обсудить с лечащим врачом риски и преимущества маммографии перед началом прохождения регулярного скрининга начиная с 40 лет.

В случае отказа пациентки от маммографии в указанном возрасте регулярные скрининговые исследования рекомендуется начинать не позднее 50 лет.

В соответствии с рекомендациями USPSTF маммографию следует проводить женщинам с 50 до 74 лет один раз в два года.

FDA одобрило новые препараты 

FDA одобрило delafloxacin для лечения острых бактериальных инфекций кожи, вызванных грамположительными и грамотрицательными бактериями, включая метициллин-резистентный стафилококк.

Получил одобрение агентства препарат ингибитора С1-эстеразы для предотвращения развития обострений наследственного ангионевротического отека. 

Препарат betrixaban одобрен для профилактики венозной тромбоэмболии у взрослых.