Эта группа веществ предназначена для облегчения отделения слизи (мокроты), продуцируемой бронхиальными железами. Имеются две разновидности отхаркивающих средств:

1) рефлекторного действия,

2) прямого действия.

Рефлекторно действуют препараты ипекакуаны и препараты термопсиса (настои, экстракты). Содержащиеся в них алкалоиды (а в термопсисе и сапонины) при введении внутрь вызывают раздражение рецепторов желудка. При этом рефлекторно увеличивается секреция бронхиальных желез, повышается активность мерцательного эпителия, усиливаются сокращения мышц бронхов. Мокрота становится более обильной, менее вязкой, и отделение ее с кашлем облегчается. В высоких дозах отмеченные препараты рефлекторно вызывают рвоту, однако для этих целей они не используются.

К отхаркивающим средствам прямого действия относятся препараты, разжижающие секрет (муколитические средства). Муколитические лекарственные средства, изменяя реологические свойства мокроты, влияют на ее консистенцию и оказывают нормализующее действие на биохимический состав бронхиальной слизи.

Все мукоактивные препараты подразделяются на 3 основные группы:

• муколитики, влияющие на реологические свойства (вязкость и эластичность) слизи, в частности, протеолитические ферменты (ацетилцистеин);
• мукокинетики, ускоряющие транспорт слизи;
• мукорегуляторы, уменьшающие образование слизи (карбоцистеин, глюкокортикоиды, М-холиноблокаторы).

Муколитики разрушают молекулы гликопротеидов (мукополисахаридов) мокроты путем химического воздействия, вызывая их деполимеризацию. Подразделяются на ферментные и неферментные препараты. Протеолитические ферменты разрушают пептидные связи в молекуле белка, а также расщепляют высокомолекулярные продукты распада белков (полипептиды) или нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК). Назначаются ингаляционно или внутримышечно при тяжелых трахеобронхитах, бронхоэктазии, ателектазах, муковисцидозе. К ним относятся трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, террилитин и терридеказа. Эффект неферментных муколитиков связан с наличием в молекуле свободных сульфгидрильных групп, которые разрывают дисульфидные связи протеогликанов, вызывая деполимеризацию макромолекул мукопротеидов и снижение вязкости мокроты. Разжижение и увеличение объема мокроты облегчают ее отделение. К неферментным муколитикам относятся ацетилцистеин, карбоцистеин, месна, бромгексин и амброксол.

Ацетилцистеин, являясь производным L-цистеина и оказывает прямое муколитическое действие. Кроме того, он уменьшает способность микроорганизмов колонизироваться на поверхности слизистой дыхательных путей, проявляя спарринг-эффект с антибиотиками. Ацетилцистеин является также мощным антиоксидантом, оказывающим как прямое, так

и непрямое действие. Прямое антиоксидантное действие обусловлено наличием свободной сульфгидрильной группы, взаимодействующей с электрофильными группами свободных радикалов и реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления легочной ткани и дыхательных путей. Одним из результатов прямого антиоксидантного действия ацетилцистеина является защита α1-антипротеина. Являясь предшественником глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации организма, защиты слизистых дыхательных путей от внешних и внутренних повреждающих воздействий, препарат оказывает и непрямое антиоксидантное действие. Применяют ацетилцистеин ингаляционно, иногда парентерально. Существуют также пролонгированные препараты для приема внутрь.  

Карбоцистеин обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы, фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (уменьшает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что нормализует вязкость и эластичность слизи. Под воздействием  лекарственного средства происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (до нормы) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит, и снижение количества вырабатываемой ими слизи. Помимо этого, восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (фактора специфической защиты) и число сульфгидрильных групп (фактора неспецифической защиты), улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность ресничек эпителия бронхов). Таким образом, это лекарственное средство демонстрирует двойное действие — как муколитик, уменьшая патологическую вязкость, тягучесть слизи, облегчая ее экспекторацию, и как мукорегулятор, улучшая регенерацию

слизистой оболочки дыхательных путей. При этом действие карбоцистеина распространяется на все поврежденные отделы дыхательных путей — заметно ускоряются репаративные процессы в слизистой оболочке бронхов, трахеи, глотки, носовых ходов и околоносовых пазух, полости среднего и внутреннего уха.

К эффективным муколитическим и отхаркивающим средствам относятся амброксол и бромгексин, имеющие сходное химическое строение. Муколитическое действие препаратов обусловлено деполимеризацией мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, что приводит к ее разжижению. Фармакотерапевтический эффект обоих препаратов связан также со стимуляцией продукции эндогенного поверхностно-активного вещества (сурфактанта), образующегося в альвеолярных клетках. При этом нормализуется секреция бронхиальных желез, улучшаются реологические свойства мокроты, уменьшается ее вязкость, облегчается выделение мокроты из бронхов. Кроме того, раздражая рецепторы желудка и рефлекторно стимулируя нейроны рвотного и дыхательного центров, усиливают двигательную активность ресничек мерцательного эпителия бронхов и перистальтику бронхиол (отхаркивающее действие), обволакивают

слизистую оболочку бронхов, угнетают высвобождение гистамина из лейкоцитов и тучных клеток, продукцию лейкотриенов, цитокинов и свободных кислородных радикалов, оказывая местный противовоспалительный эффект и уменьшая отек (противовоспалительное действие). Лекарственные средства способны оказывать противокашлевое действие, увеличивая синтез сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах и уменьшая его распад (антиателектатическое действие), повышать образование секреторного IgА (иммуномодулирующее действие).

К этой группе относятся также препараты протеолитических ферментов - трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, дезоксирибонуклеаза (ДНКаза). Препарат рекомбинантной α-ДНКазы выпускается под названием пульмозим. Применяется в качестве муколитика при муковисцидозе. Вводят ингаляционно. Используют также препараты, оказывающие прямое действие на железы слизистой оболочки бронхов и усиливающие их секрецию, например калия йодид.

Натрия гидрокарбонат также разжижает мокроту, а возможно, и несколько повышает бронхиальную секрецию. Калия йодид и натрия гидрокарбонат назначают внутрь и ингаляционно (в аэрозоле), растворы трипсина кристаллического, химотрипсина кристаллического, ДНКазы - ингаляционно (в аэрозоле).

К отхаркивающим средствам относятся и препараты корня алтея, корня истода, корня солодки, терпингидрат, натрия бензоат.

Ферментные муколитики назначаются внутримышечно, ингаляционно или эндобронхиально (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза), либо только ингаляционно (дезоксирибонуклеаза, террилитин) или эндотрахеально (терридеказа). Все муколитические лекарственные средства могут применяться также внутрь и внутривенно, кроме месны, действие которой проявляется только при непосредственном контакте с бронхиальным секретом.

Амброксол и бромгексин вводятся ингаляционно, внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно. Они хорошо растворяются в липидах, быстро и практически полностью всасываются из кишечника, но подвергаются биотрансформации первого прохождения, особенно бромгексин. В связи с чем биодоступность амброксола составляет 70—80%, а

бромгексина — лишь 20%. Максимальная концентрация амброксола в плазме крови достигается через 0,5—3 ч (в среднем через 2 ч) и составляет при приеме дозы 30 мг 88,8 нг/мл. Максимальная концентрация бромгексина отмечается через 0,5—1 ч после приема. Терапевтическая концентрация амброксола находится в пределах от 30 до 135 нг/мл. С белками плазмы связывается на 75—90%. Бромгексин также в значительной степени связывается с белками. Оба препарата способны к кумуляции. Период полураспределения амброксола — 1,3 ч. Период полувыведения из плазмы амброксола — 6—12 ч, бромгексина — 6,5 ч. Выведение амброксола двухфазное: у амброксола первая фаза составляет 1,3 ч, вторая — 8,8 ч, у бромгексина — 1 и 15 ч соответственно. Бромгексин в

печени подвергается деметилированию и окислению. Амброксол является активным метаболитом бромгексина и метаболизируется до 3,5-дибромантраниловой кислоты и 6,8-дибром-3 (транс-4-гидроксициклогексил)-1, 2, 3, 4-тетра-гидроксихиназолина и их глюкуронидов. Печеночный клиренс составляет 53 мл/мин. Оба препарата на 90% экскретируются почками, в основном в виде метаболитов (в неизмененном виде выводится только 5% амброксола). Проникают через гематоэнцефалический барьер, плаценту и в материнское молоко.

Ацетилцистеин вводится ингаляционно, внутрь, внутримышечно, внутривенно. При пероральном приеме он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Лекарственное средство подвергается интенсивной биотрансформации первого прохождения в печени (дезацетилируется в активный метаболит — цистеин) и отчасти в

кишечной стенке. В связи с чем биодоступность низкая — не более 10%. Однако этого оказывается достаточным для создания терапевтических концентраций в легких. Максимальная концентрация в плазме крови (≈ 2 мкмоль/л) достигается через 1 ч после введения. Связывается с белками на 50%. После системного введения ацетилцистеин распределяется во всем организме равномерно, при этом в тканях и плазме крови отмечается значительное возрастание количества сульфгидрильных групп (0,33—0,47 л/к). Проникает через плаценту. Т1/2 — 1 ч. При циррозе печени элиминация кго увеличивается до 8 ч. Выводится из организма в виде активных и неактивных метаболитов: неорганических сульфатов, N-ацетилцистеина, N,N-диацетилцистеина и эфира цистеина преимущественно печенью. Почечный клиренс составляет 30% от общего.

Карбоцистеин вводится внутрь. После перорального приема максимальная концентрация в сыворотке крови и слизистой оболочке дыхательных путей создается через 2 ч. Терапевтическая концентрация поддерживается в течение 8 ч. Т1/2 — 3 ч 15 мин. Полное выведение происходит через 3 суток преимущественно с мочой в неизмененном виде и в виде метаболитов.

Месна применяется только ингаляционно.

Ферментные препараты — трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза – назначаются при тяжелых трахеобронхитах, бронхоэктазии, ателектазах, муковисцидозе.

Значительное разжижение мокроты и улучшение ее отхождения отмечается  к 5—7 дню лечения; продолжительность курсового лечения составляет 10—15 дней. Однако в настоящее время применение протеолитических ферментов ограничено, вследствие серьезных нежелательных эффектов.

Муколитики назначаются при наличии вязкой, трудно откашливаемой слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты (при трахеите, остром и хроническом бронхите, бронхиолите, пневмонии, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, при ателектазе в результате мукоидной закупорки бронхов, у больных с трахеостомой), для профилактики осложнений после операций на органах дыхания, после эндотрахеального наркоза, а также для облегчения отхождения секрета при риносинуситах.

Ацетилцистеин, сочетающий в себе свойства муколитика и антиоксиданта показан пациентам с хроническим бронхитом и муковисцидозом. При длительном курсовом применении препарата отмечается уменьшении частоты и тяжести обострений.

Амброксол и бромгексин применяются также в приступном периоде бронхиальной астмы, сопровождающимся секрецией вязкой мокроты, и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, респираторный дистресс-синдром, длительное течение бронхита, пневмонии, муковисцидоз, дефицит α1-антитрипсина, длительная оксигенотерапия или искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Способность обоих лекарственных средств потенцировать синтез сурфактанта и отсутствие тератогенного эффекта позволяют использовать их для профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных при назначении беременным женщинам в последнем триместре беременности. При муковисцидозе также потенциально полезна способность амброксола продуцировать сурфактант.

Карбоцистеин при муковисцидозе показан в связи с вызываемым им торможением выработки вязкой мокроты и мукорегуляторным действием. Продолжительность курсовой терапии муколитиками при муковисцидозе не должна превышать 1 месяца; при необходимости повторные курсы лечения могут быть проведены с 1—2-месячными интервалами. Показана возможность профилактики обострений ХОБЛ путем длительного приема муколитических препаратов (3—6 мес). После перорального приема амброксола его действие начинается через 30 мин и продолжается 6—12 ч. Максимальный эффект появляется на 3-й день лечения. При лечении хронических заболеваний за 2 недели терапии количество мокроты и ее вязкость уменьшаются наполовину.

Бромгексин уступает амброксолу по эффективности.

Действие ацетилцистеина начинается через 30—90 мин после приема и сохраняется в течение 2—4 ч. Назначение его при острых заболеваниях приводит к быстрому освобождению дыхательных путей от мокроты (в течение 7—10 дней). При назначении

карбоцистеина через 3—5 дней увеличивается объем мокроты, а к 9-му дню — снижается.

Топические (интраназальные) мукоактивные лекарственные средства представлены ацетилцистеином в комбинации с туаминогептана сульфатом, выпускаемым в виде назального аэрозоля, который показан при хроническом и атрофическом ринитах, а также послеоперационном рините, сопровождающемся образованием вязкого секрета и корок в полости носа.

Ферментные муколитики могут вызывать бронхоспазм, аллергические реакции, повреждение слизистой оболочки бронхов и кровохаркание, усиление деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците α1-антитрипсина, побочные эффекты со стороны других органов. Прием их противопоказан при эмфиземе легких с дыхательной недостаточностью, туберкулезе легких, декомпенсированной сердечной недостаточности, дистрофии и циррозе печени, инфекционном гепатите, панкреатите, геморрагических диатезах.

Неферментные муколитики противопоказаны при легочном кровотечении, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев они могут вызывать диспепсические явления (изжогу, тошноту, рвоту, боли в животе, диарею или запоры), обострение язвенной болезни и желудочно-кишечное кровотечение, повышение активности аминотрансфераз, гиперсаливацию или сухость во рту, ринорею, аллергические реакции. Ацетилцистеин, карбоксиметилцистеин и месна могут провоцировать бронхоспазм. Иногда, особенно при парентеральном введении ацетилцистеина, происходит значительное увеличение объема жидкой мокроты, в связи с чем при неэффективном кашле его следует применять с осторожностью. Амброксол и бромгексин противопоказаны при судорожном синдроме.

При тяжелой почечной недостаточности требуется коррекция режима дозирования этих лекарственных средств. При муковисцидозе следует обращать внимание на возможное противокашлевое действие амброксола и бромгексина и своевременно их отменять. При внутривенном введении этих лекарственных средств могут отмечаться чувство оцепенения, артериальная гипотензия, одышка, лихорадка с ознобом.

Все муколитики противопоказаны в первом триместре беременности и при кормлении грудью.

С целью профилактики рефлекторного бронхоспазма у больных бронхиальной астмой перед ингаляционным введением муколитиков следует применить ингаляционный β2-адреномиметик.

Муколитики разрушают молекулы гликопротеидов (мукополисахаридов) мокроты путем химического воздействия, вызывая их деполимеризацию. Подразделяются на ферментные и неферментные препараты. Протеолитические ферменты разрушают пептидные связи в молекуле белка, а также расщепляют высокомолекулярные продукты распада белков (полипептиды) или нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК). Назначаются ингаляционно или внутримышечно при тяжелых трахеобронхитах, бронхоэктазии, ателектазах, муковисцидозе. К ним относятся трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, террилитин и терридеказа. Эффект неферментных муколитиков связан с наличием в молекуле свободных сульфгидрильных групп, которые разрывают дисульфидные связи протеогликанов, вызывая деполимеризацию макромолекул мукопротеидов и снижение вязкости мокроты. Разжижение и увеличение объема мокроты облегчают ее отделение. К неферментным муколитикам относятся ацетилцистеин, карбоцистеин, месна, бромгексин и амброксол.

Ацетилцистеин, являясь производным L-цистеина и оказывает прямое муколитическое действие. Кроме того, он уменьшает способность микроорганизмов колонизироваться на поверхности слизистой дыхательных путей, проявляя спарринг-эффект с антибиотиками. Ацетилцистеин является также мощным антиоксидантом, оказывающим как прямое, так

и непрямое действие. Прямое антиоксидантное действие обусловлено наличием свободной сульфгидрильной группы, взаимодействующей с электрофильными группами свободных радикалов и реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления легочной ткани и дыхательных путей. Одним из результатов прямого антиоксидантного действия ацетилцистеина является защита α1-антипротеина. Являясь предшественником глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации организма, защиты слизистых дыхательных путей от внешних и внутренних повреждающих воздействий, препарат оказывает и непрямое антиоксидантное действие. Применяют ацетилцистеин ингаляционно, иногда парентерально. Существуют также пролонгированные препараты для приема внутрь.  

Карбоцистеин обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы, фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (уменьшает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что нормализует вязкость и эластичность слизи. Под воздействием  лекарственного средства происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (до нормы) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит, и снижение количества вырабатываемой ими слизи. Помимо этого, восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (фактора специфической защиты) и число сульфгидрильных групп (фактора неспецифической защиты), улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность ресничек эпителия бронхов). Таким образом, это лекарственное средство демонстрирует двойное действие — как муколитик, уменьшая патологическую вязкость, тягучесть слизи, облегчая ее экспекторацию, и как мукорегулятор, улучшая регенерацию

слизистой оболочки дыхательных путей. При этом действие карбоцистеина распространяется на все поврежденные отделы дыхательных путей — заметно ускоряются репаративные процессы в слизистой оболочке бронхов, трахеи, глотки, носовых ходов и околоносовых пазух, полости среднего и внутреннего уха.

К эффективным муколитическим и отхаркивающим средствам относятся амброксол и бромгексин, имеющие сходное химическое строение. Муколитическое действие препаратов обусловлено деполимеризацией мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, что приводит к ее разжижению. Фармакотерапевтический эффект обоих препаратов связан также со стимуляцией продукции эндогенного поверхностно-активного вещества (сурфактанта), образующегося в альвеолярных клетках. При этом нормализуется секреция бронхиальных желез, улучшаются реологические свойства мокроты, уменьшается ее вязкость, облегчается выделение мокроты из бронхов. Кроме того, раздражая рецепторы желудка и рефлекторно стимулируя нейроны рвотного и дыхательного центров, усиливают двигательную активность ресничек мерцательного эпителия бронхов и перистальтику бронхиол (отхаркивающее действие), обволакивают

слизистую оболочку бронхов, угнетают высвобождение гистамина из лейкоцитов и тучных клеток, продукцию лейкотриенов, цитокинов и свободных кислородных радикалов, оказывая местный противовоспалительный эффект и уменьшая отек (противовоспалительное действие). Лекарственные средства способны оказывать противокашлевое действие, увеличивая синтез сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах и уменьшая его распад (антиателектатическое действие), повышать образование секреторного IgА (иммуномодулирующее действие).

К этой группе относятся также препараты протеолитических ферментов - трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, дезоксирибонуклеаза (ДНКаза). Препарат рекомбинантной α-ДНКазы выпускается под названием пульмозим. Применяется в качестве муколитика при муковисцидозе. Вводят ингаляционно. Используют также препараты, оказывающие прямое действие на железы слизистой оболочки бронхов и усиливающие их секрецию, например калия йодид.

Натрия гидрокарбонат также разжижает мокроту, а возможно, и несколько повышает бронхиальную секрецию. Калия йодид и натрия гидрокарбонат назначают внутрь и ингаляционно (в аэрозоле), растворы трипсина кристаллического, химотрипсина кристаллического, ДНКазы - ингаляционно (в аэрозоле).

К отхаркивающим средствам относятся и препараты корня алтея, корня истода, корня солодки, терпингидрат, натрия бензоат.