Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей

Сокращения
МКБ-10
K25Язва желудкаK26Язва двенадцатиперстной кишки

1. 2016 Клинические рекомендации "Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей" (Союз педиатров России).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

  • Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • В качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, рекомендовано использовать стандартную тройную терапию (по последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.)):

Продолжительность терапии 10-14 дней.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

Комментарии:

С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.  

При неэффективности эррадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии.

Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения.

  • В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов рекомендовано у детей использовать следующие схемы:
  • Терапия первой линии.

Возможно применение «последовательной» схемы.

  • В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

Комментарии:

Продолжительность лечения 10-14 дней.

  • С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов рекомендовано использовать схему с  последовательным назначением антибиотиков:

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

Комментарии:

Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей. Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии.

  • В случае язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим рекомендовано назначение антисекреторных препаратов.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • Рекомендовано в качестве препаратов выбора при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, в настоящее время использовать ингибиторы протонного насоса: эзомепразол, омепразол, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, их назначение может быть рекомендовано при язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, при невозможности применения ИПП (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

  • Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) рекомендовано применять в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб.

Степень рекомендации В (уровень доказательности 3)

Комментарии:

Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели.

  • При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики, спазмолитики
  • Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед. 

Общий обзор возможных схем лечения

Утверждение

Уровень доказательности

Класс рекомендаций

Не следует назначать трехкомпонентную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы (ИПП) и кларитромицин, без предварительного определения чувствительности к антибиотикам в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15-20%.

5

D

В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину низкий, схема с кларитромицином является рекомендованной эмпирической терапией первой линии. Возможной альтернативой является четырехкомпонентная терапия с препаратами висмута.

1a

A

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендованной эмпирической терапией первой линии является четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута. Если применение такой схемы невозможно, показана «последовательная» терапия или четырехкомпонентная терапия без препаратов висмута.

1a

A

Использование высоких доз ИПП (два раза в день) повышает эффективность трехкомпонентной терапии.

1b

A

Возможно увеличение продолжительности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, с 7 до 10-14 дней. Это повышает частоту успешной эрадикации приблизительно на 5%.

1a

A

Схемы ИПП — кларитромицинметронидазол (ИКМ) и ИПП — кларитромицинамоксициллин (ИКА) эквивалентны.

1a

A

Некоторые пробиотики и пребиотики, используемые в качестве дополнительных препаратов, демонстрируют многообещающие результаты (снижение частоты побочных эффектов).

5

D

Трехкомпонентная схема, включающая ИПП и кларитромицин, не нуждается в индивидуальной коррекции (за исключением дозы).

5

D

В случае неэффективности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, показана четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута или трехкомпонентная терапия с левофлоксацином.

1a

A

При неэффективности терапии второй линии лечение по возможности должно основываться на определении чувствительности к антибиотикам.

4

A

Уреазный дыхательный тест или валидированный лабораторный метод анализа кала на антигены H. pylori с использованием моноклональных антител — неинвазивные методы, рекомендуемые для оценки эффективности эрадикационной терапии. Использование серологических методов не рекомендуется.

1a

A

Лечение язвенной болезни, сочетающейся с инфекцией Helicobacter pylori

Утверждение

Уровень доказательности

Класс рекомендаций

При неосложненной ЯБДПК длительное подавление кислотной секреции при помощи ИПП после лечения H. pylori не рекомендуется.

5

D

При ЯБЖ и осложненной ЯБДПК рекомендуется длительный прием ИПП.

1a

A

При язвенном кровотечении эрадикационную терапию H. pylori следует начинать с возобновлением перорального питания.

1a

A

Перечень основных лекарственных препаратов, используемых для лечения язвенной болезни

Код

Наименование лекарственного препарата*

Антациды

A02AB03

Алюминия фосфат

A02AX 

Алгелдрат+Магния гидроксид

Ингибиторы протонной помпы

 A02BC01

Омепразол

 A02BC02

Рабепразол

 A02BC05

Эзомепразол

Гастропротекторы

A02BX05

Висмута трикалия дицитрат

Антибактериальные средства

J01CA04

Амоксициллин

J01FA07 

Джозамицин

J01FA09

Кларитромицин

J01XD01

Метронидазол

J01AA07

Тетрациклин

G01AX05

Нифурател

* - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.

Степень рекомендации А (уровень доказательности 1а)

Комментарии:

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Лекарственные препараты

Ингибиторы протонового насоса

Пенициллины широкого спектра дейсвия пероральные

Макролиды и их производные

Препараты для лечения трихомоноза системные

Противоязвенные препараты висмута

Простые антациды

Фторхинолоны пероральные

Тетрациклины и комбинации с другими препаратами