Выпадение прямой кишки у взрослых

Сокращения
МКБ-10
K62.2Выпадение заднего проходаK62.3Выпадение прямой кишкиK62.6Язва заднего прохода и прямой кишки

1. 2016 Клинические рекомендации "Выпадение прямой кишки у взрослых" (Ассоциация колопроктологов России).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

Пациент предъявляет жалобы на наличие выпадения, выворачивания прямой кишки через задний проход, вправляемого самостоятельно или требующего ручного пособия. Выпавшая часть прямой кишки может иметь разную форму, размеры и длину.

При внутреннем выпадении прямой кишки отмечаются следующие жалобы:

  • затруднение опорожнения прямой кишки;

  • ощущение неполного опорожнения;

  • необходимость давления рукой на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения;

  • выделение крови при дефекации (при наличии повреждения слизистой прямой кишки или солитарной язвы).

Примерно 50-75% пациентов с выпадением прямой кишки жалуются на недержание кала, а 25-50% на запоры.

  • При сборе анамнеза рекомендуется обращать внимание на количество родов, выяснять характер родовой деятельности (стремительные роды, инструментальное вспоможение), профессиональные вредности (тяжелые физические нагрузки), наличие запоров или хронических заболеваний легких.

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендаций - В

Шкала бальной оценки степени нарушений эвакуаторной функции толстой кишки

 

Признак

Характеристика

Баллы

1.

Самостоятельный стул

  • постоянно

  • временами

  • не отмечается

0

1

2

2.

Позывы на дефекацию

  • постоянно

  • временами

  • не отмечается

0

1

2

3.

Применение слабительных средств

  • не использует

  • временами

  • постоянно

  • снижение эффекта

0

1

2

3

4.

Использование очистительных клизм

  • не использует

  • временами

  • постоянно

  • снижение эффекта

0

1

2

3

5.

Длительное натуживание при дефекации (> 25% от времени дефекации)

  • не отмечается

  • временами

  • постоянно

0

1

2

6.

 

Плотный/фрагментированный кал

  • не отмечается

  • временами

  • постоянно

0

1

2

7.

Ощущение неполного опорожнения при дефекации

  • не отмечается

  • временами

  • постоянно

0

1

2

8.

Необходимость ручного пособия при дефекации

  • не отмечается

  • временами

  • постоянно

0

1

2

9.

Наличие и давность запоров

  • нет или до 1 года

  • 1–5 лет

  • 5–10 лет

  • 10–20 лет

  • свыше 20 лет

0

1

2

3

4

Максимальная оценка по шкале составляет 22 бала и свидетельствует о наиболее выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Данная шкала позволяет объективизировать степень нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, определить алгоритм консервативной терапии и прогнозировать результаты лечения. Суммарный балл выше 12 свидетельствует не только о нарушениях опорожнения прямой кишки, но и о выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки.

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

Распространённым заблуждением является ошибочное выявление ректального пролапса при выпадении геморроидальных узлов. Как правило, эти состояния легко дифференцировать при клиническом осмотре. Направление складок на выпадающих тканях показывает, что в случае полнослойного выпадения они всегда ориентированы концентрически, в то время как при выпадении геморроидальных узлов или слизистой оболочки прямой кишки наблюдается их радиальное расположение.

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендаций - С

  • Рекомендовано выполнить дефекографию которая, позволяет точно отличить выпадение прямой кишки от выпадающих геморроидальных узлов.

Уровень достоверности доказательств - 1b, Уровень убедительности рекомендаций - А

Методы исследования

Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития.

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендаций - В

  • Рекомендуется осмотр пациента на гинекологическом кресле позволяет обнаружить выпадение прямой кишки. Выпавшая часть может иметь разную форму, размеры и длину. При этом во время её пальпации помимо слизистого определяется и мышечный слой кишечной стенки. Если пациент предъявляет жалобы на выпадение, а при осмотре его не обнаруживают, то необходимо попросить его натужится, как при дефекации (для этой цели может быть полезным положение сидя или на корточках.

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендаций - С

  • Рекомендуется пальцевое исследование прямой кишки, влагалища и аноскопия, позволяют обнаружить внутреннюю инвагинацию прямой кишки в виде избыточной складчатости кишечной стенки, парадоксальную реакцию пуборектальной петли, не расслабляющейся во время натуживания. При пальцевом осмотре также можно определить каловые камни, стриктуру или опухоль прямой кишки.

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендаций - В

Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи.

Уровень достоверности доказательств - 1b, Уровень убедительности рекомендаций - А.

Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется инструментальное обследование с использованием эндоскопических, рентгенологических и физиологических методов, которое позволяет определить степень выраженности синдрома опущения промежности, наличие сопутствующих признаков СОП (ректоцеле, сигмоцеле, диссинергия тазовых мышц), а также функциональное состояние толстой кишки.

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендаций - С

  • Рекомендовано ректороманоскопия, которая позволяет определить избыточную складчатость слизистой прямой кишки, а также её внедрение в просвет трубки ректоскопа при натуживании больного, что является характерным признаком внутренней инвагинации.

Уровень достоверности доказательств - 2b, Уровень убедительностирекомендаций - В

Комментарий:

Кроме этого, при ректороманоскопии можно обнаружить солитарную язву, уточнить её расположение и произвести биопсию для морфологического подтверждения диагноза 

Солитарная язва чаще представляет собой участок гиперемированной слизистой оболочки небольшого размера с белым налётом. Приблизительно у 57 % пациентов с солитарной язвой встречается изъязвление дефекта, а полиповидные разрастания в области язвы выявляются в 25 %.

  • Рекомендуется выполнеить дефекографию, которая определяет положение прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время ее опорожнения и остаточный объем (табл. 1).

Уровень достоверности доказательств - 2b, Уровень убедительности рекомендаций - В

Таблица1. Нормальные показатели дефекографии

 

Положение кишки относительно лобково-копчиковой линии (см.)

Время опорожнения прямой кишки (сек.)

Остаточный объем (%)

Покой

-2,9±0,9

12,6±4,2

 

16,5%±5,3

Волевое сокращение

-1,7±1,2

Натуживание

-5,6±1

Комментарий:

Данные дефекографии позволяют сделать заключение о степени СОП, выявить внутреннюю инвагинацию прямой кишки и сопутствующие ей изменения, такие как ректоцеле, сигмоцеле и диссинергия тазовых мышц.

  • Из физиологических методов исследования у пациентов с выпадением прямой кишки рекомендуется профилометрию, исследование латентности половых нервов и электромиографию мышц тазового дна.

Уровень достоверности доказательств - 2b, Уровень убедительности рекомендаций - В

Комментарий:

Профилометрия определяет исходное состояние запирательного аппарата прямой кишки, которое может отличаться от нормальных значений при выпадении прямой кишки. Исследование осуществляется с помощью катетера, введенного в прямую кишку, по которому устанавливается скорость перфузии жидкости равная 1 мл/мин. Затем катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 5 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (Таблица 2). Анализ данных проводится компьютерной программой с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале.

Таблица 2. Показатели профилометрии в норме (мм.рт.ст.)

Показатели профилометрии

Покой

Волевое сокращение

Анальный канал в целом:

Максимальное давление

100,8 ± 11,4

137,1 ± 12,6

Среднее давление

52,2 ± 8,2

76,6 ± 8,9

Коэффициент асимметрии (ед)

19,8 ± 2,3

19,2 ± 2,6

Зона высокого давления*

Длина зоны (см)

2,2 ± 0,5

2,7 ± 0,65

Среднее давление

72,1 ± 9,7

100,1 ± 12,5

Коэффициент асимметрии

15,5 ± 2,1

13,9 ± 2,2

* Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера (УДД 3, УУР С).

  • Рекомендуется исследование латентности половых нервов, которое производится для оценки соматической иннервации мышц тазового дна.

Уровень достоверности доказательств - 2b, Уровень убедительности рекомендаций - В

Комментарий:

Исследование выполняют при помощи стимуляции специальным электродом дистальных ветвей половых нервов в точке их входа в седалищно-прямокишечную ямку у седалищных остей. С электродом соединён датчик, который регистрирует вызванный моторный ответ. Время проведения импульса оценивается как латентность полового нерва. В норме она составляет 2,0±0,2 мс.

Пациенты с увеличением латентности половых нервов, могут иметь более высокую степень недержания кала после хирургической коррекции пролапса, хотя прямой корреляционной зависимости этих состояний не обнаружено.

  • Электромиография мышц тазового дна рекомендуется для оценки функционального состояния мышц тазового дна, нарушение которого может быть причиной синдрома обструктивной дефекации.

Уровень достоверности доказательств - 2b, Уровень убедительности рекомендаций - В

Комментарий:

Электромиографический датчик вводится в анальный канал в проекции наружного сфинктера и мышц таза. В начале исследования регистрируется суммарная электрическая активность сфинктера в покое и при волевом сокращении. Затем выполняются пробы с изменением внутрибрюшного давления (напряжение брюшной стенки, покашливание и натуживание) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели электромиографии в норме (мкВ)

Показатель

Норма

Фоновая электрическая активность, мкВ

15,2 ± 2,1

Произвольная электрическая активность, мкВ

74,3 ± 13,7

Рефлекторные реакции на пробы с повышением внутрибрюшного давления (кашель, напряжение мышц передней брюшной стенки)

+

+

При ЭМГ в покое оценивается тонус наружного сфинктера. При волевом усилии сократительная способность наружного сфинктера. При натуживании возможно выявление диссинергии мышц таза, проявляющееся не в снижении, а в повышении их биоэлектрической активности, что может служить причиной СОД.

  • Рекомендуется исследование пассажа по толстой кишке, которое имеет значение для выявления медленно-транзитных запоров, которые могут быть одним из пусковых механизмов развития выпадения прямой кишки.

Комментарий:

Существуют разные методики данного исследования, включая использование радиоизотопных маркеров. Однако все они проводятся по одинаковой схеме: после приема контрастного вещества через рот осуществляется ежедневный рентгенологический контроль над его продвижением по толстой кишке, что позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию различных ее отделов. Исследование проводится на фоне обычного для пациента режима питания, а также обращается внимание на наличие или отсутствие стула во время диагностической процедуры. В норме кишка полностью опорожняется от контрастной взвеси в течение 48-72 часов. Время транзита свыше 72 часов говорит о нарушении функции кишки. В функционально скомпрометированных отделах стаз контрастного вещества может превышать 96 часов, что определяется при прочтении рентгенологических снимков.

  • Интерпретация данных пассажа по толстой кишке рекомендуется производить с учетом показателей дефекографии.

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендаций - В 

Комментарий:

Это позволяет определить функциональные особенности толстой кишки – преобладание медленно-транзитного запора или эвакуаторных нарушений.

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи