Возрастная макулодистрофия

МКБ-10
H35.3Дегенерация макулы и заднего полюса

1. 2018 «Age-related macular degeneration» UKNSC https://www.nice.org.uk

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Медикаментозная терапия

Антиангиогенная терапия

При поздней (влажной активной) стадии  рекомендуется терапия с помощью  анти - сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor — VEGF) интравитреальное введение в глаз с остротой зрения в пределах диапазона между 6/12 и 6/96. Клинических различий в эффективности и безопасности между различными видами анти-VEGF в исследованиях, которые анализировались при составлении рекомендаций,  не выявлено. Если острота зрения составляет 6/96 или хуже, применение анти- VEGF  целесообразно только в том случае, если ожидается  улучшение  общей зрительной функции (например, если пораженный глаз видит лучше, чем другой глаз). Лечение с помощью анти-VEGF  терапии при остроте зрения лучшей, чем 6/12, является клинически эффективным и может быть экономически эффективным в зависимости от используемого режима. Внутриглазные  инъекции должны выполняться  медицинскими работниками, подготовленными соответствующим образом.

Ранибизумаб (Ranibizumab) при поздней (влажной активной) стадии рекомендуется, если:

  • острота зрения находится в интервале между 6/12 и 6/96,
  • нет постоянного структурного повреждения центральной ямки,
  • размер поражения меньше или равен 12 участкам диска в наибольшем линейном измерении,
  • есть доказательства недавнего прогрессирования заболевания (неореваскуляризация, выявленная при ангиографии, или недавнее изменение остроты зрения).

Пегаптаниб (Pegaptanib) не рекомендуется для лечения возрастной макулярной дегенерации.  Пациенты, которые уже получают Пегаптаниб, должны продолжить терапию, пока пациенты и  врачи не решат вопрос о целесообразности отмены.

Афлиберцепт (Aflibercept) для инъекций при поздней (влажной активной) стадии  рекомендуется только в том случае, если имеются такие же показания как к Ранибизумабу. Подробнее см  NICE technology appraisal guidance 155 

aflibercept solution for injection for treating wet age-related macular degeneration 

Адъюнктивная терапия

Не рекомендуется применение  фотодинамической терапии в качестве дополнения к анти-VEGF терапии в качестве лечения первой линии при поздней (влажной активной) стадии. Фотодинамическая терапия в качестве дополнения к анти-VEGF терапии рекомендутся  только в качестве  второй линии терапии.

Не рекомендуется  интравитреальное введение  кортикостероидов в качестве дополнения к анти-VEGF терапии при поздней (влажной активной) стадии.

Изменение и  прекращение антиангиогенного лечения поздней при поздней (влажной) стадии.

  • Если течение заболевание стабильное, то возможно наблюдение без применения анти-VEGF терапии (см. Раздел рекомендаций по мониторингу и самоконтролю).
  • Рекомендуется рассмотреть вопрос о прекращении анти-VEGF терапии, если развивается тяжелая, прогрессирующая потеря остроты зрения несмотря на лечение, без перспективы функционального улучшения.
  • Рекомендуется, чтобы пациенты принимали активное участие в решении вопроса о прекращении или изменении лечения.

Немедикаментозная терапия

Не  рекомендуется применять термальную лазерную терапию (например, аргон, диод) для лечения друз у людей с ранней стадией макулодистрофии.

Поддержка людей с нарушениями зрения

Помните, что у людей с выраженными нарушениями зрения повышенный риск депрессии. Рекомендуется включать пациентов в программы реабилитации, чтобы способствовать самостоятельной жизни людей с выраженными нарушениями зрения.

Мониторинг

Не рекомендуется рутинный мониторинг при ранней или поздней (сухой) стадии макулодистрофии в больничных условиях. Рекомендуется посоветовать людям с поздней (сухой) стадией или при выписке из стационара  самостоятельно контролировать свое состояние и обращаться к специалисту как можно скорее, если  зрение изменяется.
 В плановом порядке продолжать  наблюдаться у своего окулиста.

Если у пациента имеется поздняя  (влажная неактивная) стадия, во время осмотра рекомендуется обследовать  оба глаза.

Самоконтроль

Посоветуйте людям обращаться за помощью к специалисту-офтальмологу, который осуществляет наблюдение, при  любых новых симптомах или изменениях в функции зрения. Как можно скорее следует обратиться в случаях: появления размытого изображения или серого пятна в поле зрения, или искажения  формы предметов, прямых линий, искажения  величины предмета  (уменьшение предмета).

Если пациент не может  самостоятельно осуществлять самоконтроль, обсудите методы мониторинга  с  членами семьи пациента или опекунами (в зависимости от ситуации)

Мониторинг при поздней (влажной активной) стадии

На данной стадии рекомендуется  постоянный мониторинг состояния  обеих глаз с помощью оптической когерентной томографии. Если при оптической когерентной томографии изменений не выявляется, но  наблюдается снижение остроты зрения или   человек сообщает о снижении зрения, рекомендуется выполнить  осмотр глазного дна с фундус-линзой или цветной фотографии глазного дна.

Рекомендуется выполнить флюоресцентную ангиографию  для выявления нераспознанной неоваскуляризации, если при оптической когерентной томографии изменений не выявляется, но  наблюдается снижение остроты зрения или   человек сообщает о снижении зрения.

Если оптическая когерентная томография выявляет  аномалии макулы, но аномалии не реагируют на лечение, подумайте об использование альтернативных методов визуализации и  альтернативных диагнозах.

Лекарственные препараты

Препараты, препятствующие неоваскуляризации