Внедрение программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке

Сокращения

1. 2016 Клинические рекомендации «Внедрение программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке» Российское общество хирургов междисциплинарное, Научное хирургическое общество «ФАСТ ТРАК»

Определение

К началу ХХI века в Европе и США были сформулированы основные положения мультидисциплинарного метода ускоренного восстановления хирургических больных после плановых операций. В англоязычной литературе новая концепция обозначается двумя терминами: «быстрый путь в хирургии» (Fast-Track Surgery — FTS) и «ускоренное восстановление после хирургических операций» (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS). В русскоязычной литературе устоявшегося термина для определения новой концепции нет. На наш взгляд, использование английских названий вносит путаницу и не совсем корректно, поэтому мы предлагаем обозначать новую концепцию как программу ускоренного выздоровления (ПУВ) пациентов. ПУВ предусматривает минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного на всех этапах периоперационного периода. Это реализуется за счет рациональной предоперационной подготовки, использования малоинвазивных и высокотехнологичных хирургических методов, анестетиков короткого действия и мультимодальной анальгезии, а также ранней реабилитации в послеоперационном периоде. В конечном счете улучшаются результаты хирургического лечения, уменьшаются количество осложнений и длительность госпитализации и, что немаловажно, повышаются «качество» пребывания больного в стационаре и его удовлетворенность от встречи с врачами. Все это было подтверждено в ходе обсервационных наблюдений в специализированных центрах [7], а также рандомизированных исследований [67, 79].

Внедрение ПУВ после хирургических вмешательств возможно лишь при тесном командном взаимодействии врачей хирургических специальностей, анестезиологов-реаниматологов, реабилитологов, клинических фармакологов, среднего медицинского персонала, специалистов диагностических служб и др. Кроме того, пришло время изменить сложившиеся оценочные представления о лечебном процессе у его непосредственных участников, в первую очередь у больных, считающих хирургическое лечение длительным, болезненным процессом, связанным со всяческими ограничениями и вынужденной неподвижностью [1–3].

Новая концепция была предложена врачом анестезиологом-реаниматологом, что лишний раз подчеркивает мультидисциплинарность подхода к ведению хирургических больных. В середине 90-х годов XX века датский анестезиолог-реаниматолог профессор Henrik Kehlet провел системный анализ патофизиологических механизмов возникновения осложнений после плановых хирургических вмешательств. В результате была выработана многокомпонентная система мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию. Именно нивелирование последствий стресса явилось краеугольным камнем этой концепции [50]. Основной стартовой площадкой, на которой отрабатывались и внедрялись принципы ускоренного выздоровления, стала колоректальная хирургия. В пилотном исследовании (1997) H. Kehlet доказал, что комбинация оптимального обезболивания на основе перидуральной анестезии, ранней активизации больных и раннего энтерального питания уменьшает длительность восстановления и пребывания в стационаре после операций на ободочной кишке [49]. В дальнейшем концепция была доработана и всесторонне расширена на основе принципов доказательной медицины.

В РФ положения ПУВ успешно реализуются в ряде ведущих клиник. Однако внедрение основных принципов этой концепции сталкивается с рядом препятствий, в том числе с излишней осторожностью врачей и их нежеланием отходить от привычных стереотипов. Стоит упомянуть также недостаточную информированность пациентов о новых возможностях лечения. Эти проблемы в хирургии характерны не только для РФ, но в целом для всех стран.

Тщательный анализ применения ПУВ в мировом масштабе позволил сделать вывод о необходимости более интенсивного ознакомления клиницистов и пациентов с достижениями ПУВ, проведения обучающих семинаров, создания клинических рекомендаций с учетом особенностей национальных систем здравоохранения [78]. Ввиду важности проблемы представляется актуальной разработка национальных клинических рекомендаций по ПУВ. Первые клинические рекомендации по ускоренному восстановлению после хирургических вмешательств подготовлены для плановых операций на ободочной кишке. Это сделано с учетом наибольшего опыта работы в рамках стратегии ПУВ, имеющегося в РФ именно для данного контингента больных.

Терминология

Методология

Мы надеемся, что находящийся перед вами документ послужит достижению практических целей. Нашей основной задачей является улучшение качества медицинской помощи хирургическим больным, и мы хотим достичь этого, дав возможность клиницистам лучше понять доказательную базу, определяющую текущую клиническую практику. Создание детальных, основанных на доказательствах рекомендаций позволяет также определить те области, в которых недостаточно имеющихся доказательств и требуются дальнейшие исследования.

Для разработки клинических рекомендаций была создана рабочая группа и избраны два сопредседателя.

За основу выбраны рекомендации Общества хирургии ускоренного выздоровления (англ. ERAS®Society), Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (англ. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism — ESPEN) и Международной ассоциации клинического метаболизма и питания (англ. International Association for Surgical Metabolism and Nutrition — IASMEN) [36], а также публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE. Глубина поиска составила 10 лет. Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области. Данные рекомендации не могут описать всего многообразия клинических ситуаций, возникающих в хирургии ободочной кишки, и призваны помочь врачу выбрать оптимальную стратегию и тактику периоперационного ведения конкретного пациента.

В тех случаях, когда настоящие рекомендации являются неприменимыми, врач может и должен обоснованно использовать альтернативный подход к лечению конкретного больного в соответствии с клинической ситуацией.

Оценка достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций производилась на основании системы GRADE (англ. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [37, 38].

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • консенсус экспертов;
  • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Выделяли четыре уровня достоверности доказательств (англ. level of evidence) на основании качественных и количественных характеристик, а также согласованности доказательств. Для простоты исследования уровни достоверности доказательств обозначали латинскими буквами (табл. 1).

Шкала уровня убедительности рекомендаций (англ. grades of recommendations) включала две категории: сильная рекомендация (англ. strong recommendation) и рекомендация слабой силы/условная (англ. weak/conditional recommendation). Категории обозначали цифрами (табл. 2).

Таблица 1. Рейтинговая система уровня достоверности доказательств

Уровни доказательств

Описание
A (высокий) высококачественные рандомизированные клинические исследования (РКИ)
B (средний) проспективные исследования с рандомизацией или без, исследования с ограниченным количеством данных
C (низкий) наблюдательные исследования
D (очень низкий) мнения экспертов

Таблица 2. Рейтинговая система оценки силы рекомендаций

Сила Следствия
Рекомендации для пациентов здравоохранения Рекомендации для клиницистов Рекомендации для организаций
I (сильная рекомендация) – «мы рекомендуем» Большинство пациентов согласится с рекомендуемыми действиями, и только меньшинство – не согласится. Большинство пациентов должно получать рекомендуемое лечение.

Рекомендация может быть оценена как потенциальная база для разработки инструкций и оценки критериев качества.

II (рекомендация слабой силы/условная) – «мы полагаем»

Бόльшая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказалась бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь.

Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать его предпочтениям.

Рекомендация, вероятно, потребует обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия ее в качестве клинического стандарта.

Категория сильной рекомендации присваивается в случае полной уверенности в том, что ожидаемая польза от применения вмешательства превосходит его нежелательные последствия. Категория условной рекомендации присваивается в случаях меньшей уверенности экспертной группы в благоприятном соотношении между ожидаемыми преимуществами и недостатками вмешательства.

В рекомендациях необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Данная система позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого или, значительно реже, очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня или в обсервационных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда силу рекомендаций определяют не доказательства из включенных исследований, а другие факторы, в то время как вторая ситуация отмечается чаще. Некоторые специалисты считают, что не должно быть рекомендаций без достаточной доказательной силы. Однако, поскольку клиницистам необходимо принимать решения в их текущей повседневной практике, они часто задают вопрос: «Что бы сделал эксперт в той или иной ситуации?» Мы предпочли сформулировать рекомендации, а не отвечать молчанием на подобные вопросы. Предлагаемые рекомендации часто оценены как имеющие низкую степень доказательности или малую рекомендательную силу. Очень важно, чтобы те, кто будет пользоваться ими, были об этом осведомлены. В любом случае эти рекомендации предназначены для того, чтобы быть для клиницистов отправной, а не конечной точкой изучения вопросов, относящихся к специфическому лечению пациентов в повседневной практике.

Индикаторы доброкачественной практики (англ. Good Practice Points GPPs). Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ. Анализ стоимости не проводился, публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Методы валидизации рекомендаций:

  • внешняя экспертная оценка;
  • внутренняя экспертная оценка.

Описание методики валидизации рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы с внесением необходимых изменений.

Консультация и экспертная оценка. Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайтах www.fast-track.pro и www.общество-хирургов.рф для того, чтобы лица, не участвовавшие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Мы прилагали все усилия для того, чтобы избежать каких-либо действительных или кажущихся конфликтов интересов, которые могли бы возникнуть в результате внешних противоречий, персональных, профессиональных или деловых отношений членов рабочей группы.