Визуализирующие методы при диагностике одышки, возможно связанной с кардиальной патологией

Сокращения

1. 2016 American College of Radiology (ACR) Vogel-Claussen J, Elshafee AS, Kirsch J, Brown RK, Hurwitz LM, Javidan-Nejad C, Julsrud PR, Kramer CM, Krishnamurthy R, Laroia AT, Leipsic JA, Panchal KK, Shah AB, White RD, Woodard PK, Abbara S, Expert Panel on Cardiac Imaging. ACR Appropriateness Criteria® dyspnea–suspected cardiac origin

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм диагностики

Согласно рекомендациям одышка рассматривается как дискомфорт при дыхании, который возникает в состоянии покоя или при более низком, чем обычно уровне физической  нагрузки. При длительности симптомов более 1 месяца состояние рассматривается как  хроническая  одышка.

Одышка может быть вызвана новым острым заболеванием, обострением существующих хронических заболеваний или новым заболеванием, имеющим связь  с существующим  хроническим заболеванием. Одышка может быть обусловлена множественными причинами, но большинство из них связано с заболеваниями  сердца и/или системы дыхания.

Кардиальные причины одышки включают заболевание миокарда (например, ишемические и неишемические кардиомиопатии), пороки сердца (например, стеноз/недостаточность аорты, врожденные пороки сердца, стеноз/недостаточность митрального клапана), аритмии (например, фибрилляция предсердий, постоянная синусовая тахикардия, синдром слабости синусового узла, брадикардия),  заболевания перикарда(например, констриктивный перикардит, тампонада).

Такие методы оценки состояния пациента, как анамнез, клинические симптомы и признаки, наряду с рентгенографией грудной клетки и электрокардиографией при неотложных состояниях  имеют  высокую специфичность (96%), но  низкую чувствительность (59%). Поэтому расширенная визуальная  диагностическая играет важную роль в  дифференциальной диагностике одышки.

Рекомендации Американского колледжа радиологов по использованию визуализирующих методов составлены  на основании имеющихся доказательств и обобщенной экспертной оценке этих доказательств. Рекомендации представлены  в виде таблиц, по целесообразности применения методов в определенных клинических ситуациях.

Вариант 1. Одышка, вероятно обусловленная сердечной недостаточностью. Не исключена ишемия миокарда.

Исследование

Оценка по шкале целесообразности

Комментарии

Лучевая нагрузка

Рентгенография ОГК

9

 

Х

Трансторакальная ЭХОКГ в покое

9

 

O

Трансторакальная стресс-ЭХОКГ

9

 

O

Tc-99m ОФЭКТ  МРТ в покое и при нагрузке

9

 

ХХХХ

Rb-82 Стресс-ПЭТ

8

 

ХХХ

МРТ оценка функции и морфологии с и без вв контраста

8

 

O

МРТ оценка функции и перфузии на фоне  вазодилататоров  с и без вв контраста

8

 

O

КТ коронарных артерий с вв контрастом

8

 

ХХХ

Коронарография с вентрикулографией

8

 

ХХХ

МРТ - оценка функции с помощью инотропного стресса с и без вв контраста

7

 

O

ЭХОКГ трансэзофагеальная

5

 

O

МРТ без в/в контраста

5

Имеются разногласия мнения экспертов по  оценке целесообразности

O

МРТ оценка функции с помощью инотропного стесса без в/в контраста

5

Имеются разногласия мнения экспертов по  оценке целесообразности

O

КТ -оценка функции и морфологии без вв контраста

5

Имеются разногласия мнения экспертов по  оценке целесообразности

ХХХХ

 КТ -оценка коронарного кальция

5

 

ХХХ

Оценка по шкале целесообразности:

  • 1, 2, 3 Обычно не целесообразно;
  • 4, 5, 6 Может быть целесообразным;
  • 7, 8, 9 Обычно целесообразно.

Вариант 2. Одышка, вероятно в результате неишемической сердечной недостаточности. Ишемия исключена.

Исследование

Оценка по шкале целесообразности

Комментарии

Лучевая нагрузка

Рентгенография ОГК

9

 

Х

Трансторакальная ЭХОКГ в покое

9

 

O

МРТ оценка функции и морфологии с и без вв контраста

9

 

O

МРТ без в/в контраста

8

 

O

ЭХОКГ трансэзофагеальная

5

 

O

КТ-оценка функции и морфологии без вв контраста

5

 

 ХХХХ    

Трансторакальная стресс-ЭХОКГ

3

 

O

Tc-99m ОФЭКТ  МРТ в покое и при нагрузке

3

 

ХХХХ

Rb-82 Стресс-ПЭТ

3

 

ХХХ

МРТ - оценка функции с помощью инотропного стресса с и без вв контраста

3

 

O

МРТ оценка функции с помощью инотропного стесса без в/в контраста

3

 

O

МРТ оценка функции и перфузии на фоне  вазодилататоров  с и без вв контраста

2

 

O

КТ коронарных артерий с вв контрастом

2

 

ХХХ

Коронарография с вентрикулографией

2

 

ХХХ

КТ-оценка коронарного кальция

1

 

ХХХ

Оценка по шкале целесообразности Scale:

  • 1, 2, 3 Обычно не целесообразно;
  • 4, 5, 6 Может быть целесообразным;
  • 7, 8, 9 Обычно целесообразно.

Вариант 3. Одышка, вероятно обусловленная пороком сердца. Ишемия исключена.

Исследование

Оценка по шкале целесообразности

Комментарии

Лучевая нагрузка

Рентгенография ОГК

9

 

Х

Трансторакальная ЭХОКГ в покое

9

 

O

ЭХОКГ трансэзофагеальная

8

 

O

МРТ оценка функции и морфологии с и без вв контраста

8

 

O

МРТ без в/в контраста

7

 

O

КТ-оценка функции и морфологии без вв контраста

6

Иногда может быть полезна

ХХХХ 

Трансторакальная стресс-ЭХОКГ

4

 

O

КТ коронарных артерий с вв контрастом

3

 

ХХХ

Tc-99m ОФЭКТ  МРТ в покое и при нагрузке

2

 

ХХХХ

Rb-82 Стресс-ПЭТ

2

 

ХХХ

МРТ-оценка функции с помощью инотропного стресса с и без вв контраста

2

 

O

МРТ оценка функции с помощью инотропного стесса без в/в контраста

2

 

O

МРТ оценка функции и перфузии на фоне  вазодилататоров  с и без вв контраста

2

 

O

КТ-оценка коронарного кальция

2

 

ХХХ

Коронарография с вентрикулографией

2

 

ХХХ

Оценка по шкале целесообразности Scale:

  • 1, 2, 3 Обычно не целесообразно;
  • 4, 5, 6 Может быть целесообразным;
  • 7, 8, 9 Обычно целесообразно.

Вариант 4. Одышка, вероятно обусловленная аритмией. Ишемия исключена.

Исследование

Оценка по шкале целесообразности

Комментарии

Лучевая нагрузка

Рентгенография ОГК

9

 

Х

Трансторакальная ЭХОКГ в покое

9

 

O

МРТ оценка функции и морфологии с и без вв контраста

9

 

O

МРТ без в/в контраста

7

 

O

КТ-оценка функции и морфологии без вв контраста

6

 

ХХХХ

Трансторакальная стресс-ЭХОКГ

5

 

O

ЭХОКГ трансэзофагеальная

3

 

O

КТ коронарных артерий с вв контрастом

3

 

ХХХ

Коронарография с вентрикулографией

3

 

ХХХ

Tc-99m ОФЭКТ  МРТ в покое и при нагрузке

2

 

ХХХХ

Rb-82 Стресс-ПЭТ

2

 

ХХХ

МРТ-оценка функции с помощью инотропного стресса с и без вв контраста

2

 

O

МРТ оценка функции с помощью инотропного стесса без в/в контраста

2

 

O

МРТ оценка функции и перфузии на фоне  вазодилататоров  с и без вв контраста

2

 

O

КТ-оценка коронарного кальция

1

 

ХХХ

Оценка по шкале целесообразности Scale:

  • 1, 2, 3 Обычно не целесообразно;
  • 4, 5, 6 Может быть целесообразным;
  • 7, 8, 9 Обычно целесообразно.

Вариант 5. Одышка, вероятно обусловленная перикардитом. Ишемия исключена.

Исследование

Оценка по шкале целесообразности

Комментарии

Лучевая нагрузка

Рентгенография ОГК

9

 

Х

Трансторакальная ЭХОКГ в покое

9

 

O

МРТ оценка функции и морфологии с и без вв контраста

9

 

O

МРТ без в/в контраста

8

 

O

КТ-оценка функции и морфологии без вв контраста

7

 

ХХХХ

КТ грудной клетки  с вв контрастом

7

 

ХХХ

КТ грудной клетки  без  вв контраста

7

При непереносимости контраста

ХХХ

ЭХОКГ трансэзофагеальная

5

 

O

КТ коронарных артерий с вв контрастом

5

 

ХХХ

Коронарография с вентрикулографией

4

 

ХХХ

МРТ оценка функции и перфузии на фоне  вазодилататоров  с и без вв контраста

3

 

O

Трансторакальная стресс-ЭХОКГ

2

 

O

Rb-82 Стресс-ПЭТ

2

 

ХХХ

МРТ-оценка функции с помощью инотропного стресса с и без вв контраста

2

 

O

МРТ оценка функции с помощью инотропного стесса без в/в контраста

2

 

O

КТ грудной клетки с и без введения в контраста

2

 

ХХХ

Tc-99m ОФЭКТ  МРТ в покое и при нагрузке

1

 

ХХХХ

КТ-оценка коронарного кальция

1

 

ХХХ

Оценка по шкале целесообразности Scale:

  • 1, 2, 3 Обычно не целесообразно;
  • 4, 5, 6 Может быть целесообразным;
  • 7, 8, 9 Обычно целесообразно.

Уровень лучевой нагрузки

Лучевая нагрузка Эффективная доза у взрослых Эффективная доза у детей
О 0 мЗв 0 мЗв
Х Менее 0.1 мЗв Менее 0.03 мЗв
ХХ 0.1-1 мЗв 0.03-0.3 мЗв
ХХХ 1-10 мЗв 0.3-3 мЗв
ХХХХ 10-30 мЗв 3-10 мЗв
ХХХХХ 30-100 мЗв 10-30 мЗв