Ведение пожилых пациентов с сахарным диабетом

МКБ-10
E10-E14Сахарный диабет

1. 2018 «Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2018” American Diabetes Association Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S119-S125. https://doi.org/10.2337/dc18-S011 http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S119

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

У взрослых в возрасте 65 лет и старше рекомендуется скрининг на раннее выявление умеренных когнитивных нарушений, слабоумия и/или депрессии при первичном выявлении СД и ежегодно по мере необходимости. В

Когнитивные нарушения при СД  варьируют от легкой дисфункции до потери памяти и явного слабоумия. При выявлении когнитивных нарушений показано соответствующее диагностическое тестирование и, если это необходимо, направление к специалисту для официальной когнитивной/нейропсихологической оценки.

Наличие когнитивных нарушений может затруднить достижение индивидуализированных уровней гликемии, артериального давления и липидов. Когнитивная дисфункция затрудняет выполнение таких задач, как мониторинг глюкозы и корректировка доз инсулина; выполнение надлежащим образом режима питания и соблюдение диеты. При наличии когнитивной дисфункции крайне важно упростить схемы приема лекарств и привлекать лиц, обеспечивающих уход за пациентом, во всех аспектах оказания медицинской и социальной помощи. На данный момент нет препаратов, в отношении которых есть доказательства, что они способны снижать прогрессирование или улучшать когнитивные нарушения. Исследования не продемонстрировали  меньшего снижения когнитивных функций при интенсивном контроле гликемии и артериального давления.

У пожилых людей с СД следует избегать гипогликемии, регулируя целевой уровень гликемии и корректируя фармакологическое лечение. В

У пожилых существует  повышенный риск гипогликемии по многим причинам, включая дефицит инсулина, прогрессирующую почечную недостаточность, когнитивный дефицит, что вызывает трудности в мониторинге глюкозы, корректировке доз инсулина и т.д.  В свою очередь тяжелая гипогликемия связана с повышенным риском развития деменции. Поэтому важно регулярно обсуждать тактику ведения с пациентами и их опекунами.

Цели лечения

  • Пожилым пациентам, у которых имеются немногочисленные компенсированные хронические  заболевания с интактной когнитивной функцией и хорошим функциональным статусом, рекомендуется устанавливать в качестве цели уровень гликемии = A1C С
  • Гликемические цели для некоторых пожилых людей могут быть разумно смягчены как часть индивидуального ухода, но следует избегать острых гипергликемических осложнений. С

Скрининг на выявление осложнений диабета должен быть индивидуализирован у пожилых людей. Особое внимание следует уделить осложнениям, которые могут привести к функциональному ухудшению состояния. С

Лечение артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых факторов риска должно быть индивидуализировано. Липидотерапия и терапия аспирином могут принести пользу тем, у кого ожидаемая продолжительность жизни по крайней мере равна той продолжительности, которая изучалась в исследованиях по первичной или вторичной профилактике. E

Фармакологическая терапия

Для пожилых людей с повышенным риском гипогликемии предпочтительны препараты с низким риском гипогликемии. В

Гиперлечение является распространенным явлением среди пожилых людей с СД и этого следует избегать. В

Рекомендуется «деинтенсификация» (или упрощение) сложных схем лечения для того, чтобы снизить риск гипогликемии, если это может быть достигнуто в рамках индивидуального целевого уровня A1C. В

Метформин является препаратом выбора для пожилых людей с диабетом 2 типа. Противопоказан пациентам с прогрессирующей почечной недостаточностью, с осторожностью рекомендуется использовать у пациентов с нарушениями функции печени или при застойной сердечной недостаточности из-за повышенного риска лактоацидоза. Метформин может быть временно прекращен до операции, во время госпитализации, и в тех случаях, когда острое заболевание  может поставить под угрозу функцию почек или печени.

Тиазолидиндионы, если они используются, следует очень осторожно применять у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с риском застойной сердечной недостаточности, а также при риске падений или переломов.

Препараты сульфонилмочевины связаны с гипогликемией и должны использоваться с осторожностью. Если они используются, предпочтительны, такие  препараты как глипизид. Глибурид противопоказан пожилым людям.

Ингибиторы дипептидилпептидазы ДПП-4 имеют мало побочных эффектов и минимальную гипогликемию, но высокую стоимость.

Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1) вводятся инъекционно, что  требует визуальных, моторных и когнитивных навыков. Побочные действия - тошнота, рвота и диарея.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) – нет данных о долгосрочном эффекте.

Инсулинотерапия требует, чтобы пациенты или их опекуны имели хорошие визуальные и двигательные навыки и когнитивные функции. Дозы инсулина следует титровать, чтобы соответствовать индивидуализированным целевым уровням гликемии и избегать гипогликемии. Ежедневная инсулинотерапия связана с минимальными побочными эффектами и может быть разумным вариантом у многих пожилых пациентов.

Лечение в домах сестринского ухода и уход

Рекомендуется проводить обучение сотрудников служб долгосрочного ухода принципам ведения пожилых пациентов с СД. Е

Пациенты с диабетом, находящиеся в учреждениях длительного ухода, нуждаются в тщательной оценке их состояния, чтобы установить целевые уровни гликемии  и сделать правильный выбор препаратов. E

В учреждениях долговременного ухода медицинские работники не обязаны ежедневно оценивать пациентов. Согласно установленным в США правилам осмотр должен проводиться не реже одного раза в 30 дней в течение первых 90 дней после поступления, а затем по крайней мере один раз каждые 60 дней. Хотя на практике пациенты могут наблюдаться чаще, проблема заключается в том, что у пациентов может быть неконтролируемый уровень глюкозы. Специалисты могут вносить коррективы в схемы лечения по телефону, факсу или по вызову непосредственно  в учреждениях при условии своевременного уведомления.

Поводом для вызова консультанта является

Немедленно: низкий уровень глюкозы в крови (≤70 мг / дл [3,9 ммоль/л]).

Как можно скорее:

  • значения глюкозы от 70 до 100 мг/дл (от 3,9 до 5,6 ммоль / л) (может потребоваться корректировка режима лечения),
  • значения глюкозы более 250 мг/дл (13,9 ммоль/л ) в течение 24-час,
  • значения глюкозы более 300 мг/дл (16,7 ммоль/л) в течение 2 последовательных дней,
  • любое  значение превышающее измерительные возможности  глюкометра или
  • имеются рвота или симптомы заболевания, которые может провоцировать гипергликемический кризис и требует корректировки режима

Лекарственные препараты

Бигуаниды

Производные сульфонилмочевины

Инсулины и их аналоги короткого действия