Ведение больных сахарным диабетом в стационаре

МКБ-10
E10-E14Сахарный диабет

1. 2018 Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2018 American Diabetes Association Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S144-S151. https://doi.org/10.2337/dc18-S014 http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S144.long

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Определение
Лечение

Алгоритм лечения

Инсулинотерапия в стационаре

Рекомендации

Инсулинотерапия должна быть начата при стойкой гипергликемии, начиная с  уровня ≥180 мг/дл (10,0 ммоль/л). После начала терапии инсулином для большинства пациентов рекомендуется целевой диапазон уровня глюкозы 140-180 мг/дл (7,8-10,0 ммоль/л).

Более жесткие цели, такие как 110-140 мг/дл (6,1-7,8 ммоль/л), могут быть целесообразными для отдельных пациентов, если это не сопряжено с риском значимой гипогликемии.

Предпочтительным вариантом лечения для пациентов с некритическими заболеваниями является назначение базальной дозы инсулина с последующей болюсной коррекцией и соблюдением правильного питания. А

Определение и введение дозы инсулина только на основании мониторинга уровня глюкозы в стационаре не рекомендуется. А

Инсулин следует вводить на основании утвержденных письменных или компьютеризованных протоколов, которые допускают корректировку доз инсулина на основе колебаний уровня глюкозы. Е

Оперативный мониторинг уровня гликемии

Показания

У пациентов, которые питаются самостоятельно, мониторинг уровня глюкозы должен проводиться перед едой. У пациентов, которые  не способны принимать пищу, мониторинг глюкозы рекомендуется каждые 4-6 ч. У пациентов, получающих внутривенный инсулин, требуется более частая проверка уровня глюкозы (интервал 30мин - 2 часа).

Следует обратить внимание на то, что при использовании технологии Point-of-care (POC) (диагностика по месту лечения) были выявлены  значительные расхождения по уровню глюкозы из образцов капиллярной, венозной и артериальной крови  у пациентов с низкими или высокими концентрациями гемоглобина и с гипоперфузией. Любой результат глюкозы, который не коррелирует с клиническим статусом пациента, должен быть подтвержден с помощью обычных лабораторных тестов на глюкозу.

Несколько исследований показали, что непрерывный мониторинг глюкозы не улучшает контроль глюкозы, но сопровождается значительно  большим количеством гипогликемических событий, чем  обычный мониторинг. Не рекомендуется  использовать непрерывный мониторинг уровня глюкозы у взрослых в условиях стационара до тех пор, пока не появятся новые данные о безопасности и эффективности.

Гипогликемия

Рекомендации

В каждой больнице должен быть  принят  Протокол ведения пациента с гипогликемией организована работа по его выполнению. Для каждого пациента должен быть установлен план профилактики и лечения гипогликемии. Эпизоды гипогликемии в больнице должны быть задокументированы в медицинской карте и отслеживаться. Е

Схема лечения должна быть пересмотрена и изменена по мере необходимости для предотвращения дальнейшей гипогликемии в тех случаях, когда  значение глюкозы в крови составляет ≤70 мг / дл (3,9 ммоль / л). С

Диабетический кетоацидоз и гиперолсмолярное гипергликемическое состояние

Существует значительная вариабельность в трактовке этих состояний, поэтому необходима индивидуализация лечения, основанная на тщательной клинической и лабораторной оценке. Цели лечения включают восстановление кровообращения и перфузии тканей, снижение гипергликемии, коррекция дисбаланса электролитов и кетоза. Также важно лечить любую причину, которая способствовала развитию кетоацидоза (например, сепсис).

При критических состояниях  и у больных с психозами рекомендуется внутривенная инфузия инсулина. В то же время нет существенных различий в исходах лечения, если при легкой или умеренной степени кетоацидоза в сочетании с агрессивной коррекцией водно-солевого баланса используется обычный инсулин внутривенно или подкожно (аналоги быстрого действия). Если используется подкожное введение, важно обеспечить адекватное введение и удаление жидкости из организма, обучение медсестер, частый осмотр, лечение инфекции и, если это необходимо, и соответствующее последующее наблюдение, чтобы избежать рецидива. Несколько исследований показали, что использование бикарбоната у пациентов с кетоацидозом не способствует купированию ацидоза и не сокращает длительность пребывания в стационаре, и его использование обычно не рекомендуется

Помощь в периоперативный период

Многие стандарты оказания помощи в периоперативный период не имеют надежной доказательной  базы. Согласованная позиция заключается в следующем :

  • Целевой диапазон глюкозы для периоперационного периода должен составлять 80-180 мг/дл (4,4-10,0 ммоль/л).
  • Для пациентов с высоким риском развития ишемических коронарных событий, лиц с вегетативной нейропатией или почечной недостаточностью целесообразно провести предоперационную оценку риска.
  • Метформин целесообразно отменить в день операции.
  • Любые другие пероральные гипогликемические средства рекомендуется отменить утром в день операции и ввести половину дозы инсулина промежуточного срока действия (NPH) или 60-80% дозы аналога инсулина длительного действия.
  • Контроль уровня глюкозы в крови рекомендуется, по крайней мере, каждые 4-6 часов, корректируя уровень глюкозы инсулином короткого действия по мере необходимости.

Лекарственные препараты

Инсулины и их аналоги короткого действия

Бигуаниды

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.