ВИЧ-инфекция и СПИД

Сокращения
МКБ-10
B20-B24Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич]
  1. 2016 EACS  Treatment Guidelines 8.1 (October 2016)
  2. 2015 Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. World Health Organization 
  3. 2015 EACS  Treatment Guidelines 8.0
  4. 2014 НВА Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых

Цели лечения

АРТ в настоящее время является основным компонентом лечения больных ВИЧ-инфекцией.  Цель АРТ — увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных ВИЧ-инфекцией, предотвращение развития СПИДа.

Медикаментозная терапия

Условия начала терапии

АРТ рекомендуется всем взрослым с хронической ВИЧ-инфекцией, независимо от числа CD4-лимфоцитов, чем меньше их число, тем больше актуальность немедленного начала лечения.

  • Следует уделить достаточно времени на подготовку пациента для обеспечения оптимальных условий соблюдения режима терапии и приверженности.
  • Рекомендуется провести тест на генетическую устойчивость до начала АРТ, желательно во время постановки диагноза ВИЧ.
  • Если необходимо начать АРТ до того, как будут получены результаты теста на генетическую устойчивость, то в схему лечения первой линии рекомендуется включить препарат с высоким генетическим барьером развития резистентности (например, ИП/р, ИП/к , DTG).
  • В идеале, перед началом лечения необходимо повторить анализы на CD4 и ВН ВИЧ, чтобы получить исходные значения, которые в дальнейшем будут использованы для оценки ответа на лечение.
  • АРТ рекомендуется применять при любом количестве СD4, чтобы снизить риск передачи половым путем, риск осложнений, связанных со СПИД и передачи ВИЧ от матери к ребенку (до третьего триместра беременности).[1]

Таблица 6.2.1.1.  Условия начала АРВТ у лиц, живущих с ВИЧ

Целевые группы

Рекомендации

Сила рекомендаций

Качество доказательств

Взрослые

(старше 19 лет)

АРТ следует назначать всем взрослым, живущим с ВИЧ, независимо от уровня

CD4-лимфоцитов

сильная

среднее

АРТ следует назначать в первую очередь всем

лицам с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции (стадия 3 и 4 по классификации ВОЗ) и лицам

с количеством CD4 ≤350 клеток/мм3

сильная

среднее

Беременные и кормящие женщины

Пожизненную АРВТ следует назначать всем беременным и кормящим женщинам, живущим с ВИЧ, независимо от уровня

CD4-лимфоцитов

сильная

среднее

Подростки

(10-19 лет)

АРТ следует назначать всем подросткам, живущим с ВИЧ, независимо от уровня

CD4-лимфоцитов

условная

низкое

В первую очередь АРВТ следует назначать всем подросткам с продвинутой стадией ВИЧ

инфекции (стадия 3 и 4 по классификации ВОЗ) и людям с количеством CD4 ≤350 клеток/мм3

сильная

среднее

Дети (1 год – 9 лет)

АРТ следует назначать всем живущим с ВИЧ детям в возрасте от 1 года до

независимо от уровня CD4-лимфоцитов

условная

низкое

АРТ следует назначать в первую очередь всем детям

ВИЧ-инфекции (стадия 3 и 4 по классификации ВОЗ) и лицам с долей CD4-клеток 3 (если ≥5 лет)

сильная

среднее

Дети до 1 года

АРТ следует назначать всем ВИЧ-инфицированным детям до 1 года независимо от уровня CD4-лимфоцитов

сильная

среднее

Источник: 2015 Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. World Health Organization 

Стартовые схемы терапии

Таблица 6.2.2.1.  Стартовые схемы для взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов, впервые начинающих АРТ

Схема лечения

Дозировка и кратность приема

Требования к питанию

Меры предосторожности

A) Рекомендуемые схемы лечения (необходимо выбрать одну из представленных схем)#,##

2 НИОТ+ИИ

 

 

 

ABC (абакавир) /3TC (ламивудин) /DTG (долутегравир)

(i, ii)

ABC/3TC/DTG 600/300/50 мг, 1 таблетка 1 р/сут

Нет

Антациды, содержащие Al/Ca/Мг, следует

принимать через некоторое время

(минимум через 2 часа после или 6 часов

до).

DTG 50 мг вместе с рифампицином принимать 2 раза в день.

TAF (тенофовир алафенамид) /FTC (эмтрицитабин)

(iii) или TDF (тенофовир) /FTC (эмтрицитабин)

(iv, v) + DTG (долутегравир)

TAF/FTC 25/200 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки или

 TDF/FTC 300/200 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки + DTG 50 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки

Нет

TAF (тенофовир алафенамид) /FTC (эмтрицитабин) /EVG/c (элвитегравир, бустированный кобицистатом)

(iii) или TDF (тенофовир)

/FTC (эмтрицитабин)/EVG/c (элвитегравир, бустированный кобицистатом)

 (iv, vi)

TAF/FTC/EVG/c 10/200/150/150 мг, 1 таблетка 1 раз в день

или

TDF/FTC/EVG/c 300/200/150/150 мг, 1 таблетка 1 раз в день

Во время еды

Антациды, содержащие Al/Ca/Мг, следует

принимать через некоторое время

(минимум через 2 часа после или 6 часов

до).

TAF (тенофовир алафенамид) /FTC (эмтрицитабин)

(iii) или TDF (тенофовир)/FTC (эмтрицитабин)

(iv, v) + RAL (ралтегравир)

TAF/FTC 25/200 мг, 1 таблетка 1 раз в день или

TDF/FTC 300/200 мг, 1 таблетка  1 раз в день + RAL 400 мг, 1 таблетка 1 раза в день

Нет

Не рекомендуется одновременный прием антацидов, содержащих Al или Mg.

RAL 400 или 800 мг вместе с рифампицином принимать 2 раза в день.

2 НИОТ + ННИОТ

TAF (тенофовир алафенамид) /FTC (эмтрицитабин) /RPV (рилпивирин)

(iii) или TDF (тенофовир) /FTC (эмтрицитабин) /RPV (рилпивирин)

(iv)

TAF/FTC/RPV 25/200/25 мг, 1 таблетка 1 раз в день или

 TDF/FTC/RPV 300/200/25 мг, 1 таблетка 1 раз в день

Во время еды (необходимо

минимум 390 ккал)

Только если количество CD4>200 клеток/

мкл и ВН ВИЧ

ИПП противопоказаны; H2-блокаторы

принимать за 12 часов до RPV или через

4 часа после него.

2 НИОТ + ИП/р или ИП/к

TAF (тенофовир алафенамид) /FTC (эмтрицитабин)

(iii) или TDF (тенофовир) /FTC (эмтрицитабин)

(iv, v) + DRV/c (дарунавир, бустированный кобицистатом) или + DRV/r (дарунавир, бустированный ритонавиром)

TAF/FTC 10/200 мг, 1 таблетка 1 раз в день

или

TDF/FTC 300/200 мг, 1 таблетка 1 раз в день

DRV/c 800/150 мг, 1 таблетка 1 раз в день

или

+ DRV 800 мг, 1 таблетка 1 раз в день + RTV 100 мг, 1 таблетка 1 раз в день

Во время еды

Следить за пациентами с аллергией на

сулфаниламиды

B) Альтернативные схемы лечения (использовать, если ни одна из предпочитаемых схем по какой-либо причине недоступна или

неосуществима)

2 НИОТ+ИИ

ABC (абакавир) /3TC (ламивудин)

(i, ii) + RAL (ралтегравир)

ABC/3TC 600/300 мг, 1 таблетка 1 раз в день

 + RAL 400 мг, 1 таблетка 2 раза в день

Нет

Не рекомендуется одновременный прием антацидов, содержащих Al или Mg.

RAL 400 или 800 мг вместе с рифампицином принимать 2 раза в день.

2 НИОТ + ННИОТ

ABC (абакавир) /3TC (ламивудин)

(i, ii) + EFV (эфавиренз)

(vii)

ABC/3TC 600/300 мг, 1 таблетка 1 раз в день + EFV 600 мг, 1 таблетка 1 раз в день

Перед сном или за 2 часа до ужина

Только если ВН ВИЧ

TDF (тенофовир)  /FTC (эмтрицитабин)

/EFV (эфавиренз)

(iv, vii)

TDF/FTC/EFV 300/200/600 мг, 1 таблетка 1 раз в день

Перед сном или за 2 часа до ужина

Только если ВН ВИЧ

2 НИОТ + ИП/р или ИП/к

ABC (абакавир) /3TC (ламивудин)

 (i, ii) + ATV/c (атазанавир, бустированный кобицистатом)

или + ATV/r (атазанавир, бустированный ритонавиром) (viii)

ABC/3TC 600/300 мг, 1 таблетка 1 раз в день + ATV/c 300/150 мг, 1 таблетка 1 раз в день или

+ ATV 300 мг, 1 таблетка 1 раз вдень + RTV 100 мг, 1 таблетка 1 раз в день

Во время еды

Только если ВН ВИЧ

TAF (тенофовир алафенамид) /FTC (эмтрицитабин)

(iii) или TDF (тенофовир)/FTC (эмтрицитабин)

(iv, v) + ATV/c (атазанавир, бустированный кобицистатом)

или ATV/r (атазанавир, бустированный ритонавиром)

(viii)

TAF/FTC 10/200 мг 1 таблетка 1 раз в день или

TDF/FTC 300/200 мг, 1 таблетка 1 раз в день

+ ATV/c 300/150 мг 1 таблетка 1 раз в день или

+ ATV 300 мг, 1 таблетка 1 раз в день + RTV 1 таблетка 100 мг 1 раз в день

Во время еды

Только если ВН ВИЧ

ABC (абакавир) /3TC (ламивудин) (i, ii)

+ DRV/c (дарунавир, бустированный кобицистатом) или

+ DRV/r (дарунавир, бустированный ритонавиром)

ABC/3TC 600/300 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки

+ DRV/c 800/150 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки или

+ DRV 800 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки + RTV 1 таблетка 100 мг 1 раз в сутки

Во время еды

Следить за пациентами с аллергией на

сулфаниламиды

TAF (тенофовир алафенамид) /FTC (эмтрицитабин)

(iii) или TDF (тенофовир)/FTC (эмтрицитабин)

(iv, v) + LPV/r (лопинавир, бустированный ритонавиром)

TAF/FTC 10/200 мг 1 таблетка 1 раз в сутки или TDF/FTC 300/200 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки + LPV 200 мг + RTV 50 мг, 2 таблетки 2 раза в сутки

Во время еды

Принимать с осторожностью пациентам

с высоким риском сердечно-сосудистых

заболеваний

Другие схемы

3TC (ламивудин) (ii) + LPV/r (лопинавир, бустированный ритонавиром)

3TC 300 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки + LPV 200 мг, 2 таблетки 2 раза в сутки

+ RTV 50 мг, 2 таблетки 2 раза в сутки

Во время еды

 

RAL (ралтегравир)

(ii) + DRV/c (дарунавир, бустированный кобицистатом)

 или + DRV/r (дарунавир, бустированный ритонавиром)

RAL 400 мг, 1 таблетка 2 раза в сутки

+ DRV/c 800/150 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки или

+ DRV 800 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки + RTV 100 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки

Во время еды

Только если количество CD4>200 клеток/

мкл и ВН ВИЧ

Не рекомендуется одновременный прием антацидов, содержащих Al или Mg.

Источник: 2016 EACS  Treatment Guidelines 8.1 (October 2016)

# Рассматриваются (в алфавитном порядке) только те препараты, которые одобрены Европейским агентством лекарственных средств (EMA) для начала терапии.

## Непатентованные препараты против ВИЧ становятся все более доступными и могут применяться в течение некоторого времени – до тех пор, пока они заменяют соответствующий патентованный препарат и не нарушают рекомендованную комбинацию фиксированных доз.

i  - ABC противопоказан, если тест на HLA B*5701 дал положительный результат. Даже если результат теста на HLA B*5701 отрицателен, необходимо проконсультировать пациента на случай реакции гиперчувствительности. ABC следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском ССЗ (>20%). 

ii - Используйте эту комбинацию, только если анализ на HBs Ag отрицателен. 

iii - В некоторых странах TDF выпускается с маркировкой 245 мг, а не 300 мг, чтобы показать количество пролекарства (тенофовир дизопроксил). Если имеются в наличии,  комбинации, содержащие TDF (тенофовир), могут быть заменены на те же комбинации, содержащие TAF (тенофовир алафенамид). Особенно это касается пожилых ВИЧ-инфицированных лиц, ВИЧ-инфицированных лиц с повышенным риском развития остеопороза, с остеопорозом или с нарушением функции почек. Следует обратить внимание, что имеются данные (доступные в данный момент и доступные в текущих исследованиях) сравнения TAF/FTC и TDF/FTC, когда есть третий препарат, за исключением EVG/с. Используйте TAF/FTC/EVG / с, только если СКФ> 30 мл/мин. TAF используется в дозе 10 мг при совместном введении с препаратами, которые ингибируют P-gp и в дозе 25 мг при совместном введении с препаратами, которые не ингибируют P-gp. 

iv - Избегайте использования TDF при остеопорозе, требуется мониторинг печени. 

v - Если TDF/FTC недоступны, альтернативно можно применять TDF+3TC по отдельности.

vi  - Использовать TDF/FTC/EVG/c только при рСКФ ≥ 70 мл/мин. Не рекомендуется начинать TDF/FTC/EVG/c у пациентов с рСКФ

vii - EFV: не использовать, если у пациента были попытки суицида или психические заболевания; неэффективен против ВИЧ-2 и ВИЧ-1 группы O.

viii - Совместный прием с ингибиторами протонной помпы противопоказан.

Если совместное назначение с ИПП неизбежно, рассмотрите альтернативную схему лечения; при назначении ИПП, возможно повысить дозу ATV до 400 мг 1р/сут, рекомендуется тщательное клиническое наблюдение; а дозировка ИПП, сравнимая с омепразолом 20 мг, не должна превышаться, и пациент должен ее принимать примерно за 12 часов до ATV/r. H2-блокаторы принимать за 12 часов до ATV или через 4 часа после него. 

Сокращения: НИОТ - нуклеоз(т)идные ингибиторы обратной транскриптазы; ИИ – ингибиторы протеазы; ABC – абакавир; 3TC – ламивудин; DTG – долутегравир; TAF - тенофовир алафенамид; FTC – эмтрицитабин; EVG/c - элвитегравир, бустированный кобицистатом;  RAL – ралтегравир; ННИОТ - ненуклеоз(т)идные ингибиторы обратной транскриптазы;  RPV – рилпивирин; ИП/р - ингибиторы протеазы, фармакологически бустированные ритонавиром; ИП/к - ингибиторы протеазы, фармакологически бустированные кобицистатом; DRV/c - дарунавир, бустированный кобицистатом; DRV/r  - дарунавир, бустированный ритонавиром; EFV – эфавиренз; ATV/c - атазанавир, бустированный кобицистатом; ATV/r -атазанавир, бустированный ритонавиром; LPV/r - лопинавир, бустированный ритонавиром.

Стратегии смены схемы АРТ для пациентов с вирусологической супрессией

Показания для смены схемы лечения:

  1. Документально подтвержденная токсичность, вызванная одним или более антиретровирусным препаратом, включенным в схему. Примеры такой токсичности: липодистрофия (d4T, AZT), нежелательные явления со стороны центральной нервной системы (EFV), диарея (PI/r) и желтуха (ATV).
  2. Предотвращение долгосрочной токсичности. Пример подобной смены схемы: рофилактика липодистрофии у пациентов, принимающих d4T или AZT.
  3. Упреждение потенциальных лекарственных взаимодействий
  4. Запланированная беременность
  5. Старение и/или сопутствующее заболевание с возможным негативным влиянием препаратов в текущей схеме, например, риск ССЗ, метаболические показатели.
  6. Упрощение схемы: Снизить количество принимаемых пациентом единиц дозирования препаратов, скорректировать ограничения в пище и улучшить приверженность.[3] 

Принципы изменения схемы АРТ:

  1. Клиницистам всегда следует рассматривать возможные нежелательные явления или проблемы переносимости с текущими антиретровирусными схемами. Не следует полагать, что пациент с ВИЧ-инфекцией адаптировался и хорошо переносит текущую схему, опираясь только на супрессию ВН ВИЧ.
  1. Целями изменения схемы лечения должны являться ликвидация или улучшение нежелательных явлений, содействие адекватному лечению сопутствующих заболеваний и повышение качества жизни.
  1. Особо важно при смене схемы не подвергать риску вирусологическую супрессию. У пациентов с отсутствием вирусологических неудач и резистентности в анамнезе, смена схемы лечения влечет низкий риск последующей неудачи, если клиницисты выберут одну из рекомендованных комбинаций терапии первой линии. Большинство клинических исследований, показывающих не меньшую эффективность нового режима после смены, активно исключали пациентов с выявленными ранее вирусологическими неудачами.
  1. ИП/р может быть заменен на небустированный ATV, ННИОТ или ИИ только если может быть гарантирована полная активность двух НИОТ, оставшихся в схеме лечения. Смены схемы следует планировать особенно тщательно, если они приводят к снижению генетического барьера схемы в случае предшествующих вирусологических неудач. Клиническим врачам следует рассмотреть полную историю АРТ и доступные результаты тестов на резистентность и ВН ВИЧ до того, как менять схему.
  1. Смена одного препарата на другой с одинаковым генетическим барьером (например, T-20 на RAL) обычно считается безопасной в вирусологическом плане при отсутствии резистентности к новому компоненту схемы.
  1. Клиническим врачам следует внимательно рассматривать возможность межлекарственных взаимодействий с новой схемой.
  1. Если смена схемы предполагает прекращением приема TDF, клиническим врачам следует проверить у пациента статус ВГВ (избегайте прекращение приема TDF у пациентов с хроническим ВГВ, определите статус вакцинации от ВГВ). 
  1. Следует провести осмотр пациентов с ВИЧ-инфекцией вскоре (например, через 4 недели) после смены схемы лечения, чтобы проверить схему на токсичность, а также убедиться, что поддерживается уровень супрессии.
  1. Если пациент с ВИЧ-инфекцией принимает терапию и хорошо переносит схему, которая больше не является предпочтительным вариантом, в изменении схемы нет необходимости. Например: пациент хорошо переносит схему, содержащую EFV.[3]

Нерекомендуемые стратегии изменения схемы АРТ:

  • Прерывистая терапия, последовательные или длительные перерывы в лечении.
  • Комбинация 2-х препаратов, например, 1 НИОТ + 1 ННИОТ, или 1НИОТ + 1 ИП без ритонавира, или 1 НИОТ + RAL, или 2 НИОТ или MVC+RAL
  • Тройная комбинация НИОТ.[3] 

Другие стратегии изменения схемы АРТ:

Монотерапия ИП/р и двойная терапия с 3TC+ ИП/р могут быть назначены только лицам:

  • у которых отсутствует резистентность к ИП,
  • при супрессии ВН ВИЧ до
  1. Монотерапия ИП/р (DRV/r 1 р/сут или LPV/r 2 р/сут) может быть подходящим вариантом лечения для пациентов с непереносимостью НИОТ, либо при необходимости упростить лечение, либо для пациентов, употребляющих запрещенные наркотики и имеющих в анамнезе документально подтвержденное частое прерывание кАРТ.

Эта схема связана с более частыми случаями возвратной виремии, по сравнению с продолжением тройной терапии. Тем не менее, случаи появления резистентности редки, а супрессия может быть восстановлена при помощи повторного включения в схему нуклеозида.

  1. Двойная терапия: 3TC + LPV/r или 3TC+ ATV/r. Клинические исследования не показали, что эта схема связана с более частыми случаями возвратной виремии по сравнению с тройной терапией. Таким образом, эта схема может представлять собой лучшее решение, по сравнению с монотерапией ИП/р.[3]

Вирусологическая неудача 

Общие меры:

  1. Пересмотреть ожидаемую эффективность схемы лечения.
  2. Оценить приверженность пациента, его готовность, переносимость препаратов, лекарственные взаимодействия и взаимодействия препаратов с продуктами питания, психосоциальное состояние пациента.
  3. Выполнить тест на резистентность к препаратам неэффективной схемы лечения (обычно выполняется при ВН ВИЧ> 350-500 к/мл и в специализированных лабораториях при более низких уровнях виремии), получить результаты теста на резистентность из анамнеза, для определения исходных зарегистрированных мутаций.
  4. Выполнить тест на тропизм.
  5. По возможности, провести терапевтический мониторинг лекарств.
  6. Просмотреть историю антиретровирусного лечения в анамнезе.
  7. Определить возможные варианты эффективного лечения: активные препараты, потенциально активные препараты или их комбинации.[3]

Основные стратегии:

Если ВН ВИЧ> 50 и

  • Проверить приверженность;
  • Проверить уровень ВН ВИЧ в плазме крови через 1-2 месяца.
  • Если генотип определить невозможно, то рассмотреть возможность перехода на другую схему, исходя из ранее проводимого лечения и данных о резистентности в анамнезе.

Если подтверждается уровень ВН ВИЧ> 500/1000 к/мл, то:

  • Изменить схему лечения в максимально короткий срок. Какие именно препараты менять – будет зависеть от результатов теста на резистентность: если мутаций резистентности не обнаружено, перепроверить приверженность пациента, если мутации резистентности обнаружены, то сменить схему лечения на супрессивную с учетом истории лечения; рекомендуются консультации со специалистами различного профиля.
  • Цель новой схемы лечения: через 3 месяца ВН ВИЧ менее 400 к/мл, через 6 месяцев ВН ВИЧ

Общие рекомендации в случае наличия мутаций резистентности: 

  • В новой схеме использовать, по меньшей мере, 2 или лучше 3 активных препарата (включая активные препараты из ранее использовавшихся классов).
  • Любая схема должна включать в себя как минимум 1 полностью активный ИП/р (например, DRV/r) плюс 1 препарат из класса, который раньше не использовался, например, ингибитор фузии, ИИ или антагонист CCR5 (если тест на тропизм показывает наличие только R5-тропного вируса), или 1 ННИОТ (например, ETV), выбранный по результатам генотипического теста.
  • Если, на основании данных о резистентности, осталось
  • Если варианты ограничены, необходимо рассмотреть экспериментальные препараты или новые препараты, отдавая предпочтение участию в клинических исследованиях (но при этом следует избегать функциональной монотерапии).
  • Прерывание лечения не рекомендуется.
  • В отдельных случаях, возможно, продолжить применение 3TC или FTC даже при доказанной мутации резистентности (M184V/I).
  • В отдельных случаях, возможно, продолжить применение 3TC или FTC даже при доказанной мутации резистентности (M184V/I).[3]

Лекарственные препараты

Нуклеозиды-ингибиторы обратной транскриптазы

Прочие противовирусные препараты

Ненуклеозиды-ингибиторы обратной транскриптазы

Ингибиторы протеазы

Тенофовира дизопраксил и эмтрицитабин

Эмтрицитабин, тенофовира дизопраксил и рилпивирин

Ламивудин и абакавир