ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека

Сокращения
МКБ-10
B20Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезнейB21Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде злокачественных новообразованийB22Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде других уточненных болезнейB23Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде других состоянийB24Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], неуточненнаяR75Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [вич]Z11.4Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [вич]Z20.6Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [вич]Z21Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [вич]

1. 2017 Клинические рекомендации "ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека" (Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции).

Профилактика

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ

Единственным специфическим методом профилактики вертикальной ВИЧ-инфекции на сегодняшний день является применение АРВТ у женщин с ВИЧ-инфекцией во время беременности, родов и у новорожденных.

Основной целью применения антиретровирусных препаратов (АРВП) у женщин с ВИЧ-инфекцией во время беременности, родов и у новорожденных является полная и надежная супрессия ВН ВИЧ не позднее, чем к началу последнего триместра беременности, и особенно к моменту родов, т.к. вероятность инфицирования ребенка существенно возрастает после 35 недель гестации и в родах, составляя около 80%. Другими важными задачами являются раннее начало АРВТ у матери и поддержание ее здоровья.

Профилактика передачи ВИЧ во время беременности

Применение антиретровирусных препаратов во время беременности

  • Рекомендуется назначение АРВТ с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку у всех беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, независимо от клинических проявлений, ВН и количества CD4-лимфоцитов как можно раньше по окончании 1 триместра беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендуется беременным женщинам, соответствующим критериям назначения АРВТ (CD4 ˂ 500 кл/мм3), продолжать АРВТ после беременности пожизненно.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Рекомендуется всем беременным с ВИЧ-инфекцией, особенно при генерализованной эпидемии, назначать АРВТ в качестве пожизненного лечения (вариант В+).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Рекомендуется проводить дополнительное консультирование женщины по вопросам продолжения АРВТ и приверженности, если женщина приняла решение прекратить прием препаратов после родов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендуется продолжать АВРТ у женщин, планирующих беременность или забеременевших на фоне АРВТ, если схема лечения эффективна и не имеет противопоказаний для применения во время беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Назначение АРВТ до наступления беременности является наиболее эффективным для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку. Отмена АРВТ в I триместре беременности может привести к выраженному повышению ВН, ухудшению клинико-лабораторных показателей и, как следствие, повышению вероятности инфицирования ребенка. Если в схему лечения входят препараты, не рекомендуемые для применения у беременных или недостаточно изученные, вопрос об их замене решается в индивидуальном порядке на основе оценки риска и пользы для матери и плода.

  • В серодискордантных парах рекомендуется назначение АРВТ ВИЧ-инфицированному мужчине-партнеру ВИЧ-серонегативной женщины при планировании беременности, а также на протяжении всей ее беременности и грудного вскармливания с целью исключения (минимизации) риска заражения женщины.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

  • При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины со сроком беременности менее 13 недель рекомендуется:

- начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности, если у женщины имеются показания к началу АРВТ – лабораторные (высокая ВН > 100 000 копий/мл и/или число CD4

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

- начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности, если у женщины выявлена ВН > 100000 копий/мл (высокий риск заражения плода);

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

- начать прием АРВП сразу после окончания I триместра беременности, если показания к АРВТ (за исключением беременности) отсутствуют;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

  • При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины со сроком беременности от 13 до 28 недель рекомендуется начать АРВТ сразу после получения результатов исследования гемограммы, ВН и CD4.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

  • При выявлении ВИЧ-инфекции у женщины со сроком беременности 28 недель и более рекомендуется начать АРВТ незамедлительно.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Прием препаратов следует начать сразу после забора крови для исследований, проводимых перед началом АРВТ (определение уровней РНК ВИЧ, CD4-лимфоцитов, общий и биохимический анализы крови), не дожидаясь их результатов. После получения результатов лабораторных исследований в случае необходимости назначенная схема может быть скорректирована.

  • В случае выявления высокой ВН (100 000 коп/мл и выше) на очень поздних сроках гестации (32 недели и более) рекомендуется для быстрого снижения ВН добавить в схему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ралтегравир четвертым препаратом в схеме.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

  • При выявлении беременности у ВИЧ-позитивной женщины - элитного контролера рекомендуется назначение АРВТ на общих основаниях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Элитными контроллерами называются пациенты с подтвержденной ВИЧ-инфекцией и неопределяемой ВН ВИЧ без использования АРВТ.

Выбор препаратов АРВТ

Выбор АРВП у беременных осуществляется с учетом их эффективности, безопасности для матери и плода/ребенка, переносимости. При выборе антиретровирусных препаратов у беременных следует учитывать в первую очередь их тератогенный потенциал, фармакокинетические особенности, спектр побочных действий, удобство применения. При выборе препаратов у беременных рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с фиксированными комбинациями доз, т.к. уменьшение лекарственной нагрузки способствует повышению приверженности АРВТ.

Таблица 1. Выбор антиретровирусных препаратов у беременных

Предпочтительные
Комбинации НИОТ
Препараты Комментарии
Зидовудин/Ламивудин (ZDV/3TC или ZDV+3TC) Наиболее изучены у беременных. Более высокий
риск развития анемии (ZDV)
Абакавир/Ламивудин (ABC/3TC или ABC+3TC) У беременных с отрицательным результатом обследования на HLA-B*5701 (ABC)

Тенофовир + Ламивудин (TDF +3TC)

Тенофовир/Эмтрицитабин (TDF/FTC или TDF+FTC)

Осторожно использовать у беременных с почечной недостаточностью (TDF)
Третий препарат в схеме
Лопинавир/Ритонавир (LPV/ r)

Рекомендуется увеличение дозы в 3-м триместре беременности

Исключить однократный прием

Атазанавир+Ритонавир (ATV+ r) Стандартная терапевтическая доза в течение всей беременности, за исключением сочетания с тенофовиром (TDF) или антагонистом Н2-гистаминовых рецепторов
Эфавиренз (EFV)

Является приоритетным после 8/9 недель гестации у беременных:

- имеющих показания для лечения ВИЧ-инфекции;

- получающих или нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов;

- при невозможности назначить ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП);

- при наличии комбинированных форм АРВП (с фиксированными комбинациями доз) - TDF/FTC/EFV и TDF/3TC/EFV

Альтернативные НИОТ
Фосфазид + Ламивудин (Ф-АЗТ+3TC) При умеренной анемии
Третий препарат в схеме
Дарунавир + Ритонавир (DRV+ r) Менее изучен, чем LPV/r и ATV+r
Саквинавир + Ритонавир (SQV+r) Противопоказан у беременных с нарушением сердечной проводимости
Невирапин (NVP) С осторожностью у беременных с CD4 > 250 кл/мкл. Возможна РГЧ. Не рекомендуется в стартовой схеме АРВТ у беременных женщин, но возможно применение в ранее назначенной успешной схеме
Тенофовир/эмтрицитабин/рилпивирин (TDF/FTC/RPV) Возможно применение в качестве ранее назначенной успешной схемы
Ралтегравир (RAL)

- При невозможности назначить ИП и ННИОТ

- При начале АРВТ на сроке > 32 недель, если ВН ³ 100 000 коп/мл у беременных с нормальными показателями трансаминаз – четвертым препаратом в схеме

- Возможно продолжение применения в ранее назначенной успешной схеме

В особых случаях
Абакавир/Ламивудин/Зидовудин (ABC/3TC/ZDV) У беременных с ВН
Ставудин (d4T) При тяжелой анемии и невозможности применения других НИОТ. Повышенная токсичность
Не рекомендуется использовать у беременных
Ставудин + Диданозин (d4T+ ddI) Высокая токсичность
Диданозин (ddI) Повышенная токсичность
Индинавир+Ритонавир (IDV+r) Почечнокаменная болезнь, гипербилирубинемия
Недостаточно данных по применению у беременных
Фосампренавир/Ритонавир (FPV/r), Маравирок (MVC), Тенофовир алафенамид (TAF)
Недостаточно данных по применению у беременных плюс Не рекомендуется в схеме стартовой терапии
Этравирин (ETR), Типранавир (TPV), Энфувиртид (T-20)
  • Рекомендуется назначение АРВТ и выбор схемы лечения проводить решением врачебной комиссии с указанием показаний, препаратов, доз выбранных по жизненно важным показаниям лекарственных средств.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендуется всем беременным женщинам назначать АРВП только по схемам ВААРТ, включающим не менее 3 препаратов: два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ), бустированный ингибитор протеазы (ИП) или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Выбор схемы АРВТ проводится с учетом следующих рекомендаций:

  • Рекомендуется при выборе антиретровирусных препаратов для беременных женщин руководствоваться принципами по предпочтительности их назначения, изложенных в табл. 1.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендуется прекратить применяемую до беременности дитерапию.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Не рекомендуется назначать схему из 3-х НИОТ вследствие недостаточной ее эффективности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Возможно применение в исключительных случаях, если показатели вирусной нагрузки не превышают 100 000 коп/мл.

  • Рекомендуется зидовудин (ZDV) в качестве препарата первого выбора (при условии отсутствия нежелательных явлений: анемия).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендуется избегать назначения беременной диданозина (ddI) и особенно комбинацию ddI + ставудин (d4T) вследствие потенциально высокой токсичности и возможности развития тяжелого лактоацидоза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендуется применять ИП только в бустированном виде.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендуется проводить коррекцию дозы препарата лопинавир/ритонавир (LPV/r) – в 3-м триместре беременности увеличивать суточную дозировку до 1200 мг лопинавира и 300 мг ритонавира, разделенную в 2 приема.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Рекомендуется проводить коррекцию дозы препарата атазанавир (АТV) до 400 мг/сут плюс ритонавир (r) 100 мг 1 раз в сутки во 2-м и 3-м триместрах беременности при совместном назначении с тенофовиром (TDF) или антагонистом Н2-гистаминовых рецепторов

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Не рекомендуется назначать препарат эфавиренц (EFV) в первом триместре беременности и женщинам, планирующим беременность.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Возможно продолжение использования EFV, если применение было начато до беременности.

  • Не рекомендуется назначение беременным невирапина (NVP), особенно при уровне CD4-лимфоцитов > 250 клеток/мкл.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

В связи с возможностью развития иммуноопосредованной гепатотоксичности и РГЧ.

Если лечение этим препаратом было начато до беременности, возможно его продолжение.

  • Рекомендуется продолжить лечение ралтегравиром (RAL) в случае назначения препарата в схеме АРВТ до беременности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Беременным, начавшим АРВТ в поздние сроки гестации (28-32 недели и более) на фоне высоких показателей вирусной нагрузки ( ≥ 100 000 коп/мл) рекомендуется назначать ралтегравир четвертым препаратом в терапевтической схеме и отменять после родов.

  • Рекомендуется продолжить лечение препаратами дарунавир и ритонавир (DRV/r) в случае назначения в схеме АРВТ до беременности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

При назначении DRV/r во время беременности рекомендовано его 2-х кратное применение в сутки.

  • Не рекомендуется в период беременности в качестве начальной терапии назначение следующих АРВП: рилпивирин (RPV), фосампренавир (FPV), маравирок (MVC).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

В связи с отсутствием достаточных исследований о применении в период беременности.

  • Не рекомендуется назначать в период беременности препараты этравирин (ETR), типранавир (TPV), энфувиртид (T-20) в схеме стартовой АРВТ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Рекомендуется строго соблюдать суточную дозу и кратность приема препаратов во время беременности (табл. 2).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Фармакокинетика АРВП может быть подвержена колебаниям в течение беременности. Получены данные о фармакокинетических особенностях большинства АРВП у беременных на разных сроках гестации. В зависимости от полученных данных АРВП можно разделить на 4 группы:

  1. концентрация не изменяется или меняется несущественно (коррекции дозы не требуется): абакавир, зидовудин, диданозин, ставудинэмтрицитабин, ламивудин, невирапин;
  2. концентрация снижается, но целевые концентрации достигнуты (коррекции дозы не требуется): тенофовир, эфавиренз, этравирин, атазанавир+ритонавир, дарунавир+ритонавир, фосампренавир+ритонавир, саквинавир+ритонавир, нелфинавир, ралтегравиррилпивирин.
  3. концентрация снижается (требуется коррекция дозы): лопинавир/ритонавир;
  4. данных о фармакокинетике недостаточно или отсутствуют: фосампренавир, типранавир, энфувиртид, маравирок.

Таблица 2. Дозирование АРВП во время беременности

Препарат Доза у беременной
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Абакавир (ABC) 300 мг х 2 раза в сутки или 600 мг х 1 раз в сутки
Диданозин (ddI)

 

 > 60 кг – 400 мг х 1 раз в сутки

Зидовудин (ZDV) 300 мг х 2 раза в сутки
Ламивудин (3TC) 150 мг х 2 раза в сутки или 300 мг х 1 раз в сутки
Ставудин (d4T) 30 мг х 2 раза в сутки
Тенофовир (TDF) 300 мг х 1 раз в сутки
Фосфазид (Ф-АЗТ) 400 мг х 2 раза в сутки
Комбинированные НИОТ
Абакавир/Ламивудин (ABC/3TC) 600 мг ABC, 300 мг 3TC по 1 таблетке х 1 раз в сутки
Зидовудин/Ламивудин (ZDV/3TC) 300 мг ZDV, 150 мг 3TC по 1 таблетке х 2 раза в сутки
Тенофовир/Эмтрицитабин (TDF/FTC) 300 мг TDF, 200 мг FTC по 1 таблетке х 1 раз в сутки
Абакавир/ Зидовудин/Ламивудин (ABC/ZDV/3TC) 300 мг ABC, 300 мг ZDV, 150 мг 3TC по 1 таблетке х 2 раза в сутки
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Невирапин (NVP) 200 мг х 1 раз в сутки в течение 14 дней, далее 200 мг х 2 раза в сутки
Эфавиренз (EFV) 600 мг х 1 раз в сутки
Ингибиторы протеазы
Атазанавир (ATV) ATV 300 мг/RTV 100 мг х 1 раз в сутки
Дарунавир (DRV) DRV 600 мг/RTV 100 мг х 2 раза в сутки
Лопинавир/Ритонавир (LPV/RTV) Таблетки: 400/100 мг х 2 раза в сутки; в III триместре 600/150 мг х 2 раза в сутки
Саквинавир (SQV) SQV 1000 мг/RTV 100 мг х 2 раза в сутки
Ингибиторы интегразы
Ралтегравир (RAL) 400 мг х 2 раза в сутки
  • Рекомендуется учитывать безопасность АРВП для плода.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

В ежегодном отчете Международного регистра антиретровирусных препаратов у беременных оцениваются и предоставляются данные по безопасности АРВП для плода. В настоящее время не получено данных о повышенной частоте врожденных аномалий у живорожденных детей, матери которых начали получать АРВП в первом, втором или третьем триместре беременности. Статистически достоверные данные об отсутствии повышенного риска получены в отношении следующих препаратов: абакавир, атазанавир, дарунавир, диданозин, зидовудининдинавир, ламивудин, лопинавир, невирапин, нелфинавир, ритонавир, ставудин, тенофовир, эмтрицитабин, эфавиренз.

  • При недостаточной эффективности или непереносимости АРВТ у беременных женщин рекомендуется производить замену схемы АРВТ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Смена схемы терапии осуществляется по результатам оценки эффективности и безопасности АРВТ в соответствии с Российскими рекомендациями с учетом особенностей выбора наиболее безопасных для плода и беременной препаратов (табл. 1). При выявлении вирусологической неэффективности проводится тест на резистентность и осуществляется подбор АРВП с учетом полученных результатов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

  • Рекомендуется всем женщинам после родов продолжить АРВТ, и особенно в следующих ситуациях:

- АРВТ была начата до наступления беременности;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Продолжить прием АРВП после родов по ранее назначенной схеме; исключение составляет LPV/RTV: увеличенную во III триместре беременности дозу (1200/300 мг в сутки) после родов рекомендуется снизить до терапевтической дозы (800/200 мг в сутки).

- во время беременности были выявлены показания к лечению ВИЧ-инфекции;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

- женщина приняла решение кормить ребенка грудью;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

- женщина не исключает наступление следующей беременности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Если женщина принимает решение прекратить АРВТ, то рекомендуется использовать тактику отмены в зависимости от применяемой схемы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Если применялась схема на основе ННИОТ, то учитывая длительный период их полувыведения и невысокий барьер резистентности, прием ННИОТ прекращают, а прием 2 НИОТ продолжают еще в течение 2 недель для предотвращения формирования лекарственной устойчивости. Если применялась схема на основе ИП, можно прекратить ее прием, отменив все препараты одновременно.

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ во время родов

Применение антиретровирусных препаратов во время родов

  • Рекомендуется применение антиретровирусных препаратов в период родов:

- всем ВИЧ-инфицированным женщинам, у которых ВН ВИЧ после 34-36 недели беременности ≥ 1000 коп/мл или неизвестна;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

- всем ВИЧ-инфицированным женщинам, у которых ВН перед родами

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

При вирусной нагрузке

- роженицам с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

- ВИЧ-серонегативным роженицам по эпидемиологическим показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Эпидемиологическими показаниями являются: парентеральное употребление наркотиков во время беременности, половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ.

  • Рекомендуется внутривенная инфузия ZDV при родах через естественные родовые пути – из расчета 2 мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем из расчета 1 мг/кг/час до пересечения пуповины; при плановом кесаревом сечении (КС) расчет дозы как при естественных родах.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Введение препарата начинают за 3 часа до операции и прекращают после пересечения пуповины.

  • Не рекомендуется применение однократной дозы NVP в родах.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Применение NVP в родах у женщин, получающих АРВТ, не показало дополнительной эффективности.

  • При невозможности применить в родах внутривенное введение ZDV, в качестве альтернативы рекомендуется назначить его перорально в начальной дозе 600 мг и далее по 400 мг через 3 и 6 часов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Следует учитывать, что по эффективности влияния на уровень передачи ВИЧ-инфекции ребенку во время родов пероральный прием ZDV значительно уступает его внутривенному введению.

  • При невозможности внутривенного введения ZDV у ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших АРВП перед родами, рекомендуется назначить схему, включающую однократный прием NVP (1 таблетка 200 мг) в сочетании с комбинацией ZDV + 3TC, которые применяются в стандартной терапевтической дозе.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

В этом случае для предотвращения формирования резистентности к NVP комбинация ZDV + 3TC принимаются еще в течение минимум 14 дней после родов.

  • Рекомендуется отмена ставудина (d4T) на время внутривенной инфузии ZDV, если данный препарат входил в схему АРВТ во время беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Тактика ведения родов

  • Рекомендуется решение о тактике ведения родов женщин, получающих АРВТ, принимать на основании результатов исследования на ВН ВИЧ на сроке 34-36 недель беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендуются вагинальные роды при уровне ВН ВИЧ

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендуется проведение кесарева сечения женщинам, у которых:

- ВН ВИЧ после 34-36 недели беременности ≥ 1000 коп/мл;

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

- ВН ВИЧ после 34-36 недели беременности неизвестна;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)

- невозможно применить АРВП в родах.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендуется плановую операцию кесарева сечения с целью профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ проводить на сроке гестации 38-39 недель.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Во время родов у ВИЧ-инфицированной женщины рекомендуется избегать проведения инвазивных процедур, повышающих риск инфицирования плода.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Все акушерские манипуляции, которые могут привести к нарушению целостности кожных покровов ребенка в период родов (перинео/эпизиотомия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода и пр.), должны быть строго обоснованы.

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ у новорожденного

Применение антиретровирусных препаратов у новорожденного

  • Рекомендуется проводить химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ новорожденному:
  • при наличии ВИЧ-инфекции у матери,
  • при наличии положительного результата экспресс тестирования на ВИЧ-инфекцию у матери,
  • по эпидемиологическим показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Эпидемиологическими показаниями являются: парентеральное употребление матерью наркотиков во время беременности, половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ.

  • Рекомендуется при выборе схемы и сроков начала химиопрофилактики у новорожденного учитывать уровень ВН у матери перед родами и сроки выявления ВИЧ-инфекции у матери.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Рекомендуется применять основную схему химиопрофилактики у новорожденного в виде монотерапии зидовудином (ZDV), если у ВИЧ-инфицированной матери перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) уровень ВН ВИЧ менее 50 коп/мл.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Рекомендуемые дозы и схема назначения зидовудина новорожденным представлены в табл. 3, 4.

Таблица 3. Дозирование зидовудина при проведении химиопрофилактики по основной схеме (пероральное или внутривенное введение)

Гестационный возраст ребенка, недель

Разовая доза

Количество приемов в сутки

пероральный раствор, мг/кг

раствор для внутривенного введения, мг/кг

 > 35

4

3

2

 ≥ 30

Первые 2 недели жизни:

2

1,5

2

Старше 2 недель:

3

2,3

2

 

Первые 4 недели жизни:

2

1,5

2

Старше 4 недель:

3

2,3

2

Таблица 4. Схема назначения зидовудина 2 раза в сутки с фиксированной разовой дозой1

Гестационный возраст ребенка, недель

Масса тела ребенка при рождении, кг

Разовая доза

Суточная доза

 > 35 недель

от 2 до 3

10 мг (1,0 мл)

20 мг (2,0 мл)

от 3 до 4

15 мг (1,5 мл)

30 мг (3,0 мл)

Независимо

от 4 до 5

2 мг/кг

4 мг/кг

1 Применяется при возникновении проблем с приверженностью лечению

  • Рекомендуется применять усиленную схему химиопрофилактики у новорожденного, состоящую из 3-х АРВП, если:

- у ВИЧ-инфицированной матери перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) уровень ВН ВИЧ более 50 коп/мл;

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

    - у ВИЧ-инфицированной матери перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) уровень ВН ВИЧ неизвестен;

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      - отсутствии приема АРВТ у матери во время беременности;

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      - по эпидемиологическим показаниям;

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)

      Комментарии:

      Эпидемиологическими показаниями являются: парентеральное употребление матерью наркотиков во время беременности, половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ.

      - выявлен положительный экспресс-тест у матери во время родов;

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

      Комментарии:

      Прием препаратов может быть в дальнейшем прекращен, если наличие ВИЧ-инфекции не будет подтверждено стандартным методом.

      - наличие ВИЧ-инфекции у кормящей матери (В2).

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

      Комментарии:

      Если ребенка прикладывали к груди или кормили молоком ВИЧ-инфицированной женщины, рекомендуется начать профилактику в течение первых 6 часов после отлучения от груди. При этом рекомендуется в кратчайшие сроки провести обследование ребенка на нуклеиновые кислоты ВИЧ молекулярным методом, и продолжать профилактику только при получении отрицательных результатов обследования. При получении двух положительных результатов решить вопрос о начале АРВТ у ребенка.

      Препараты и их дозирование в усиленной схеме АРВТ у новорожденных представлены в табл. 5.

      Таблица 5. Дозирование зидовудина, ламивудина и невирапина у детей при проведении усиленной схемы профилактического курса

      Возраст ребенка, недель

      Масса тела ребенка при рождении, кг

      Разовая доза

      Суточная доза

      Зидовудин (раствор для приема внутрь 10 мг/мл)1

      Гестационный возраст > 35 недель

      от 2 до 3

      10 мг (1,0 мл)

      20 мг (2,0 мл)

      от 3 до 4

      15 мг (1,5 мл)

      30 мг (3,0 мл)

      Независимо от гестационного возраста

      от 4 до 5

      2 мг/кг

      4 мг/кг

      Ламивудин (раствор для приема внутрь, 10 мг/мл)1

      Гестационный возраст > 32 недель, с рождения в течение 4-х недель

      независимо

      2 мг/кг

      4 мг/кг

      Невирапин (суспензия для перорального применения, 10 мг/мл)2

      Гестационный возраст > 34 недель, с рождения в течение 2-х недель

      независимо

      6 мг/кг

      12 мг/кг

      1 Применяется 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Курс 4 недели

      2 Применяется 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Курс 2 недели

      •  Прием АРВП у новорожденных рекомендуется начинать как можно быстрее после родов, в пределах первых 4-6 часов.

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

      Комментарии:

      Если с момента последнего возможного риска заражения ребенка (после родов или после последнего вскармливания грудным молоком) прошло более 72 часов (3-х дней), назначение химиопрофилактики нецелесообразно ввиду ее неэффективности.

      •  Рекомендуется прием АРВП у новорожденных проводить в течение 4-х недель.

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

      • Рекомендуется пересчет дозы АРВП не реже 1 раза в 10 дней.

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

      • Рекомендуется продление сроков госпитализации новорожденного, получающего АРВТ, в родильном доме до 7 дней.

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

      • Новорожденному ребенку, рожденному матерью с ВИЧ/ВГВ, в течение 12 часов после родов рекомендуется проводить активную и пассивную иммунизацию против гепатита В.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      Вскармливание новорожденного

      Общие рекомендации

      • Не рекомендуется детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, прикладывать к груди и кормить материнским молоком.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      Комментарии:

      Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск его заражения ВИЧ. Дополнительными факторами риска при грудном вскармливании служат трещины сосков, абсцесс молочной железы у матери, стоматит у ребенка. Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, после рождения необходимо переводить исключительно на искусственное вскармливание.

      • Рекомендуется проводить консультирование ВИЧ-инфицированных беременных и матерей по вопросам грудного вскармливания на протяжении всей беременности, в родах и после рождения ребенка.

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

      Комментарии:

      При необходимости следует прибегать к помощи психолога, социального работника, сотрудников органов опеки и попечительства. При выписке из родильного дома необходимо подробно и на доступном языке разъяснить матери или лицам, которые будут осуществлять уход за новорожденным, как готовить смесь для вскармливания.

      • Рекомендуется провести консультирование по безопасному грудному вскармливанию и его ранней отмене, если, в исключительных случаях, женщина, несмотря на многократно проводимое консультирование, приняла осознанное решение кормить грудью.

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

      • При выявлении ВИЧ-инфекции у кормящей матери рекомендуется провести с матерью консультирование по вопросу незамедлительного и полного прекращения грудного вскармливания.

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

      Применение АРВП во время грудного вскармливания

      • При желании женщины сохранить грудное вскармливание рекомендуется продолжить прием АРВТ матери на весь период сохраняющегося риска передачи вируса от матери ребенку.

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

      • Рекомендуется проведение 6-недельного профилактического курса леченияАРВП ребенку, получающему грудное вскармливание.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

      • Рекомендуется пролонгирование профилактического курса лечения АРВП до 12 недель ребенку, получающему грудное вскармливание, если:
      • диагноз матери был установлен во время родов,
      • диагноз матери был установлен сразу после родов,
      • кормящая мать начала принимать курс АРВТ менее, чем за 4 недели до родов.

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

      • Рекомендуется применение АРВП ребенку на весь период грудного вскармливания плюс 7 дней после его полного прекращения, если мать не получает АРВТ.

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

      • Рекомендуется использовать препарат невирапин (NVP) в качестве схемы АРВТ у ребенка, получающего грудное вскармливание.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      Комментарии:

      Рекомендуемые дозы препарата указаны в табл. 6.

      Таблица 6. Профилактическая доза невирапина у ребенка, получающего грудное вскармливание

      Возраст

      Масса тела при рождении

      Суточная доза

      С рождения до 6 недель

       

      2000-2499 гр

       ≥ 2500 гр

       

      2 мг/кг 1 раз в сутки

      10 мг 1 раз в сутки

      15 мг 1 раз в сутки

      С 6 недель до 6 месяцев

      20 мг 1 раз в сутки

      С 6 месяцев до 9 месяцев

      30 мг 1 раз в сутки

      С 9 месяцев до окончания грудного вскармливания

      40 мг 1 раз в сутки

      Диспансерное наблюдение

      Диспансерное наблюдение женщины

      Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку подразумевает, в первую очередь, соблюдение алгоритмов ППМР ВИЧ, а также всего комплекса противоэпидемических мероприятий, предусмотренных санитарными правилами и законодательством Российской федерации, а также стандартами и порядками оказания медицинской помощи, утвержденными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

      Диспансеризация женщин с ВИЧ-инфекцией предусматривает преемственность между врачами терапевтами, инфекционистами, акушерами-гинекологами, неонатологами, педиатрами при ведении женщины (в том числе беременной) с ВИЧ-инфекцией, а также новорожденного, для достижения минимального риска передачи ВИЧ от матери ребенку.

      • Рекомендуется проведение диспансерного наблюдения и планового обследования беременной женщины с ВИЧ-инфекцией с участием врача-инфекциониста.

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

      Комментарии:

      Рекомендуемая схема представлена в табл. 7.

      Таблица 7. Схема диспансерного наблюдения и планового обследования беременной женщины с ВИЧ-инфекцией1

      Плановое обследование

      Врач-инфекционист2

      Обследование на CD4

      Обследование на ВН ВИЧ

      Первичное (при постановке на диспансерный учет по ВИЧ-инфекции и/или по беременности)

      Да

      Да

      Да

      Перед началом АРВТ3

      Да

      Да

      Да

      В период приема АРВТ

      Каждые 4 недели, обязательно на сроке беременности 34-36 недели после получения результатов ВН ВИЧ

      Через 4 и 12 недель после начала АРВТ

      1 раз в 4 недели до снижения вирусной нагрузки, далее 1 раз в 12 недель, обязательно на сроке беременности 34-36 недели

      Возможно изменение сроков и объемов обследования в соответствии с разработанным индивидуальным графиком наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией.

      Наблюдение врача акушера-гинеколога осуществляется в соответствии с индивидуальным графиком наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией, согласно требованиям приказа МЗ РФ от 1 ноября 2012 года № 572н.

      Возможно использование результатов CD4 и ВН ВИЧ, полученных не позднее 1 месяца до начала АРВТ.

      Оказание медицинской помощи беременной женщине с ВИЧ-инфекцией осуществляется для обеспечения предотвращения перинатальной передачи ВИЧ в соответствии с действующими рекомендациями и протоколами, с совместным ведением пациентки врачом акушером-гинекологом и врачом-инфекционистом с реализацией следующих мероприятий:

      а) разработка плана ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией;

      б) ведение «Обменной карты беременной женщины» с отражением в медицинской документации женщины эпидномера (в регионе пребывания), схемы АРВТ, принимаемой во время беременности, данных лабораторного и клинического мониторинга, рекомендаций по схемам предотвращения перинатальной передачи ВИЧ в родах, послеродовом и раннем неонатальном периодах;

      в) проведение работы по формированию приверженности у беременной женщины к наблюдению и АРВТ;

      г) контроль за приемом АРВП;

      д) при отказе женщины от одного или всех этапов предотвращения перинатальной передачи ВИЧ постановка в известность руководителя медицинской организации и регионального центра СПИД немедленно;

      е) назначение преимущественно неинвазивных методов оценки состояния плода;

      ж) своевременный лабораторный мониторинг за эффективностью и безопасностью АРВТ в соответствии с планом ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией, и утвержденными стандартами оказания медицинской помощи;

      з) подготовка беременной женщины к родоразрешению;

      и) взаимодействие с акушерским стационаром по вопросам продолжения АРВТ и родоразрешения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией;

      к) контроль за своевременным поступлением беременной женщины с ВИЧ-инфекцией на госпитализацию в акушерский стационар (в плановом порядке – на сроке 38 недель);

      л) оценка качества оказания медицинской помощи в период беременности, родов, послеродовом периоде, с оценкой «Критериев качества оказания медицинской помощи беременной с ВИЧ-инфекцией и ее ребенку»:

      • контроль за выполнением «Критерии оценки качества медицинской помощи беременной с ВИЧ-инфекцией и ее ребенку»;
      • наличие неснижаемого количества (запаса) простых/быстрых тестов для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции и АРВП для экстренного назначения схем для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ;
      • обучение медицинских работников по вопросам до и послетестового консультирования, показаниям для своевременного выявления ВИЧ-инфекции, диспансеризации и лечению ВИЧ-инфекции, соблюдению требований санэпидрежима, предотвращения перинатальной передачи ВИЧ, с зачетным занятием не реже 1 раза в год.
      • своевременное предоставление необходимых учетно-отчетных форм.

      Диспансерное наблюдение ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

      Задачи диспансерного наблюдения предполагают плановое обследование ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции для своевременного подтверждения либо исключения ВИЧ-инфекции. Эти задачи решаются с участием врачей-специалистов родильного отделения (врачи-неонатологи), первичной лечебной сети (врачи-педиатры, врачи-инфекционисты) и центров СПИД (врачи-педиатры, врачи-инфекционисты).

      Диспансеризация и лечение детей при выявлении ВИЧ-инфекции изложены в рекомендациях «ВИЧ-инфекция у детей. Диагностика, наблюдение и лечение».

      • Рекомендуется обследование детей на ВИЧ, рожденных матерями, в крови которых обнаружены антитела к ВИЧ до беременности, во время беременности, в период родов или грудного вскармливания.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      • Рекомендуется диагностика ВИЧ у детей методом ПЦР.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      Комментарии:

      Используются методы выявления НК ВИЧ в крови ребенка (ДНК или РНК ВИЧ).

      • Рекомендуется при наличии высокого риска заражения проводить диагностику ВИЧ у ребенка в первые 48 часов жизни в родильном доме (нельзя исследовать кровь из пуповины).

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

      Комментарии:

      Высоким риском инфицирования считается:

      • отсутствие любого из этапов ППМР,
      • определяемый уровень ВН ВИЧ у матери на 36 неделе беременности,
      •  положительный экспресс-тест у матери во время родов,
      •  наличие клинических проявлений внутриутробного инфицирования.

      Обследование выявляет антенатальное инфицирование и позволяет назначить АРВТ в максимально ранние сроки. При обнаружении ДНК/РНК в плазме крови методом ПЦР рекомендуется исследование второго образца крови ребенка, взятого на второй день поле получения положительного результата.

      • Рекомендуется первое обязательное обследование ребенка на НК ВИЧ проводить в возрасте 4-6 недель.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      Комментарии:

      Сроки определяются необходимостью раннего выявления ВИЧ-инфицирования, позволяющее своевременно начать лечение ВИЧ.

      • Рекомендуется при получении первого отрицательного результата второе обязательное обследование на НК ВИЧ проводить в возрасте 4-6 месяцев.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

      • Рекомендуется при получении положительного результата второе обязательное исследование провести в кратчайшие сроки.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      • Рекомендуется считать лабораторным критерием подтверждения ВИЧ-инфекции получение двух и более положительных результатов обследования на НК ВИЧ.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      Комментарии:

      Детей с двумя и более положительными результатами обследования на НК ВИЧ рекомендуется направлять к специалисту по ВИЧ-инфекции для установления диагноза, углубленного обследования и назначениялечения.

      • Рекомендуется считать лабораторным критерием отсутствия ВИЧ-инфекции у ребенка получении двух и более отрицательных результатов обследования на НК ВИЧ, проведенных в обязательные сроки.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

      Комментарии:

      Отрицательные результаты диагностики в первые 48 часов жизни ребенка и диагностики на фоне грудного вскармливания не учитываются в принятии решения об отсутствии инфицирования.

      • При наличии лабораторных критериев отсутствия ВИЧ-инфекции методом исследования НК ВИЧ ребенок подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению до прекращения циркуляции материнских антител в его крови по результатам исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

      • Рекомендуется снятие с диспансерного учета детей с перинатальным контактом по ВИЧ, обследованных методом ПЦР, при одновременном наличии следующих условий:
      • получены два или больше отрицательных результата исследования ДНК ВИЧ (и/или РНК ВИЧ), одно из которых выполнено в 4-6 недель жизни ребенка и второе – в возрасте 4 месяца и старше;
      • получены два и больше отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА,
      • отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ,
      • отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции;
      • ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      Комментарии:

      Снятие с диспансерного учета проводится по решению врачебной комиссии в возрасте ребенка 6 месяцев и старше.

      • Рекомендуется снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции детей с перинатальным контактом по ВИЧ, не обследованных методом ПЦР, при одновременном наличии следующих условий:
      • получены два отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;
      • отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;
      • отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции;
      • ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины в течение последних 12 месяцев.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      Комментарии:

      Снятие с диспансерного учета проводится по решению врачебной комиссии в возрасте ребенка 18 месяцев и старше.

      • Рекомендуется снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции ребенка, получавшего грудное вскармливание, и мать которого выявлена как ВИЧ-инфицированная на любом из сроков возможной передачи ВИЧ, при наличии:

      - двух отрицательных результатов исследований на НК ВИЧ в сроки 4-6 недель и 4-6 месяцев после окончания вскармливания и двух отрицательных результатов исследований на антитела к ВИЧ перед снятием с учета.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      - если отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

      Комментарии:

      Снятие с диспансерного учета проводится по решению врачебной комиссии не ранее 6 месяцев после полного прекращения грудного вскармливания ребенка. Возможность инфицирования посредством грудного вскармливания сохраняется вплоть до последнего прикладывания к груди. Использование методов ПЦР, по аналогии с послеродовым тестированием, преследует цель раннего выявления инфицирования, использование ИФА –  по аналогии с тестированием у детей старше 18 месяцев и взрослых – для исключения сероконверсии.

      • Рекомендуется назначение ко-тримоксазола с целью предотвращения заболеваний, связанных с простейшими (пневмоцисты и токсоплазмы) и бактериями (неспецифические респираторные и кишечные возбудители) в профилактической дозировке всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями с возраста 4 недели и до исключения инфицирования ВИЧ.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)