Юношеский анкилозирующий спондилит

Сокращения
МКБ-10
M08.1Юношеский анкилозирующий спондилит

1. 2016 Клинические рекомендации "Юношеский анкилозирующий спондилит" (Союз педиатров России).

Определение

Юношеский анкилозирующий спондилит (артрит, ассоциированный с энтезитом) – это артрит и энтезит, или артрит или энтезит в сочетании по меньшей мере с 2 из следующих признаков:

• наличие или данные анамнеза о болезненности илеосакральных сочленений и (или) воспалительная боль в спине;

• наличие HLA-B27;

• начало артрита у мальчика в возрасте старше 6 лет;

• острый передний увеит;

• наличие анкилозирующего спондилита; артрита, ассоциированного с энтезитом; сакроилеита в сочетании с воспалительными заболеваниями кишечника; синдрома Рейтера; острого переднего увеита или одного из этих заболеваний у родственников первой линии родства (родители, сибсы).

Диагноз артрит, ассоциированный с энтезитом, не может быть установлен при наличии:

• псориаза (в том числе в анамнезе) у пациента или у его родственников первой линии родства;

• положительного РФ класса IgM минимум в 2-х пробах, взятых с интервалом не менее 3 мес;

• системного ЮИА у пациента.

Синонимы: артрит, ассоциированный с энтезитом.

Анкилозирующий спондилоартрит у взрослых диагностируется на основании ряда критериев (табл. 1-4). Большинство детей и подростков этим критериям не соответствуют в связи тем, что поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений у них развивается редко. Для них были разработаны отдельные критерии диагностики (табл. 5, 6).

Таблица 1. Римские критерии диагностики АС (Международный конгресс ВОЗ, 1963)

Клинические критерии

1. Боль в крестце > 3 мес не проходящая в покое

2. Боль и скованность в грудной клетке

3. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника

4. Ограничение экскурсии грудной клетки

5. Ирит острый или в анамнезе

Диагноз устанавливают при наличии двустороннего сакроилеита в сочетании с одним из клинических критериев или при наличии 4 из 5 критериев.

Таблица 2. Нью-Йоркские критерии диагностики АС (P.H. Bennett, P.H.N. Wood, 1968)

Клинические критерии

1. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника во всех 3-х проекциях

2. Наличие в настоящем или в анамнезе боли в области поясничного или пояснично-крестцового отдела позвоночника

3. Ограничение экскурсии грудной клетки ≤ 2,5 см на уровне IV межреберья

Достоверный АС: двустронний сакроилеит III−IV стадии по данным рентгенографии в сочетании по меньшей мере с одним клиническим критерием или односторонний сакроилеит III−IV стадии или двусторонний сакроилеит II стадии по данным рентгенографии в сочетании с клиническим критерием 1 или клиническими критериями 2 и 3

Вероятный АС: двусторонний сакроилеит III−IV стадии по данным рентгенографии без клинических критериев

Таблица 3. Критерии АС Европейской группы по изучению спондилоартропатий (ESSG, 1991)

Боль в позвоночнике воспалительного характера

или

Синовит (асимметричный или преимущественно нижних конечностей)

Плюс один из перечисленных признаков:

• наличие в семейном анамнезе анкилозирующего спондилоартрита, псориаза, острого переднего увеита, воспалительных заболеваний кишечника

• псориаз

• воспалительное заболевание кишечника

• уретрит, цервицит или острая диарея за 1 мес до развития артрита

• перемежающаяся боль в ягодицах

• энтезопатии

• двусторонний сакроилеит II−IV стадии

Таблица 4. Критерии АС Amor (B. Amor и соавт., 1995)

Признаки

Балл

Клинические или анамнестические

1. Ночные боли в поясничной области или спине и (или) утренняя скованность в пояснице

1

2. Олигоартрит асимметричный

2

3. Боль в ягодицах, нечетко определяемая или

периодические боли в ягодицах

1

2

4. «Сосискообразные» пальцы на кистях и стопах

2

5. Талалгии или другие энтезопатии

2

6. Ирит

2

7. Эпизод негонококкового уретрита или цервицита менее чем за 1 мес до дебюта артрита

1

8. Эпизод диареи менее чем за 1 мес до дебюта артрита

1

9. Наличие или анамнестические данные по псориазу, и (или) баланиту, и (или) хроническому энтероколиту

2

Рентгенологические

10. Сакроилеит (двусторонний: ≥ II стадии, односторонний: ≥ III стадии)

3

Генетические

11. Наличие НLА-В27 и (или) семейный анамнез по анкилозирующему спондилиту и (или) синдрому Рейтера и (или) псориазу, и (или) увеиту, и (или) хроническому энтероколиту

2

Ответ на лечение

12. Уменьшение болей в течение 48 ч от начала приема НПВП и (или) обострение в течение 48 ч после отмены НПВП

2

Диагноз достоверен при сумме баллов по 12 критериям ≥ 6

Таблица 5. Критерии ЮАС Garmisch-Partenkirchen (R. Häfner, 1987)

Основные

1. Асимметричный пауциартрит ( ≤ 5 суставов) преимущественно нижних конечностей в дебюте заболевания (первые 3 мес)

2. Энтезопатии

3. Боль в пояснично-крестцовой области

4. Острый иридоциклит

Дополнительные

Полиартрит ( > 5 суставов) в дебюте заболевания

Мужской пол

Начало заболевания в возрасте ≥ 6 лет

Наличие HLA-B27

Семейная агрегация по заболеваниям из группы серонегативных спондилоартропатий

Диагноз вероятного ЮАС устанавливают при наличии 2-х основных критериев или 1-го или 2-х основных критериев в сочетании с двумя дополнительными.

Определенному ЮАС соответствует тот же набор признаков в сочетании с рентгенологическим подтверждением сакроилеита (т.е. двусторонний сакроилеит II или как минимум односторонний сакроилеит III стадии)

Таблица 6. Критерии АС у детей (A. Hussein и соавт., 1989)

Основные

1. Наличие спондилоартропатий или олигоартрита в семейном анамнезе

2. Энтезопатия

3. Артрит межфаланговых суставов

4. Сакроилеит

5. Наличие HLA-B27

6. Рецидивирующий артрит или артралгии

Дополнительные

Начало заболевания в возрасте > 10 лет

Мужской пол

Поражение только нижних конечностей

Острый иридоциклит или конъюнктивит

Артрит тазобедренных суставов

Начало после неподтвержденного энтерита

Диагноз вероятного атипичного спондилоартрита может быть установлен при наличии 3-х основных и 2-х дополнительных критериев.

Терминология

Критерии качества диагностики

 

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

1

Выполнено обследование в течение не более 2-х недель

D

2

Выполнен общий (клинический) анализ крови 

D

3

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический

D

4

Выполнен анализ мочи общий

D

5

Выполнено определена сывороточная концентрация иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, титр ревматоидного фактора, антистрептолизина О, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

D

6

Выполнено исключение инфекционного характер заболевания, в том числе туберкулез

D

7

Проведено комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов

D

8

Выполнена электрокардиография

 

9

Выполнена эхокардиография

D

10

Выполнена компьютерная томография органов грудной полости

D

11

Выполнено исключение заболеваний желудочно-кишечного тракта, включая воспалительные заболевания кишечника

D

12

Выполнено исключение онкологических заболеваний и гемабластозов

D

13

Выполнено исключение аутовоспалительных синдромов

D

14

Выполнена рентгенография пораженных суставов (у пациентов с подозрением на Юношеский полиартрит М08.3, Ювенильный ревматоидный артрит М08.0)

D

15

Выполнено магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений (у пациентов с подозрением на ювенильный анкилозирующий спондилит - М08.1)

D

16

Выполнена консультация-врачом офтальмологом для исключения увеита

D

17

Не выполнено в фазе диагностики назначение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов

D

Критерии качества лечения

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

1

Выполнена монотерапия нестероидными противорвоспалительными препаратами при низкой степени активности, отсутствии контрактур в суставах и факторов неблагоприятного прогноза

D

2

Проведена монотерапия нестероидными противорвоспалительными препаратами не более 2-х месяцев при активном артрите вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза

C

3

Выполнен контроль эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов через 2 месяца

C

4

Выполнены дополнительно инъекции бетаметазона или триамцинолона ацетонида

D

5

Выполнены внутрисуставные инъекции бетаметазона или триамцинолона ацетонида не чаще 1 раза в 4 месяца

С

6

Выполнен контроль эффективности внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов через 4 месяца

A

7

Проведена терапия сульфасалазином или метотрексатом при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов при средней и высокой степени активности вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза

С

8

Проведена терапия сульфасалазином перорально в дозе 30-40 мг/кг в сутки

A

9

Проведена терапия метотрексатом парентерально в дозе 10-15 мг/м кв. в неделю

B

10

Выполнен контроль эффективности терапии сульфасалазином или метотрексатом через 3 и 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев

D

11

Проведена терапия первым ингибитором фактора некроза опухоли альфа (этанерцепт или адалимумаб) при активном сакроилиите, неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, высокой активности и наличии факторов неблагоприятного прогноза

A

12

Проведена терапия первым ингибитором фактора некроза опухоли альфа (этанерцепт или адалимумаб) при неэффективности сульфасалазина или метотрексата

A

13

Выполнен контроль эффективности терапии этанерцептом или адалимумабом через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев

D

14

Выполнено  переключение на второй ингибитор фактора некроза опухоли альфа (этанерцепт или адалимумаб) при неэффективности и/или непереносимости первого препарата

D

15

Выполнен контроль эффективности терапии вторым ингибитором фактора некроза опухоли альфа (этанерцептом или адалимумабом) через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев

D

16

Выполне контроль безопасности противоревматической терапии чрез 1 нед, 3, 6 мес и далее каждые 6 месяцев

D

17

Выпорлнена консультация врачом-офтальмологом каждые 3 месяца для оценки активности увеита

С

18

Отсутствие контрактур в суставах

D

19

Отсутствие прогрессирования костно-хрящевой деструкции суставов

D

20

Отсутствие снижения остроты зрения по причине увеита

D

21

Не применялись антибиотики без показаний

D

22

Не применялись глюкокортикоиды без показаний

D

Уровни доказательности используемых медицинских технологий по определению Центра доказательной медицины Оксфордского университета

Класс (уровень)

Критерии достоверности

I (A)

Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований

II (B)

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных

III (C)

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов

IV (D)

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме