Тяжелые формы гриппа

МКБ-10
J10-J18Грипп и пневмония

1. 2013 Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа (Российское респираторное общество).

Эпидемиология
Этиология
Диагностика
Лечение
Профилактика

Алгоритм лечения

Организация оказания помощи больным гриппом

К группам риска тяжелого течения гриппа относятся следующие лица

  • Младенцы и дети младшего возраста, особенно дети, младше 2 лет;
  • Беременные женщины;
  • Лица любого возраста с хронической болезнью легких (астма, ХОБЛ);
  • Лица любого возраста с заболеваниями сердечнососудистой системы (например, с застойной сердечной недостаточностью);
  • Лица с нарушениями обмена веществ (например, с диабетом);
  • Лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами, либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований;
  • Дети, получающие лечение аспирином по поводу хронических заболеваний;
  • Лица в возрасте 65 лет и старше;
  • Лица с морбидным ожирением.

Признаками прогрессирования заболевания являются

  • нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3 дней,
  • появление одышки в покое или при физической нагрузке,
  • цианоз,  кровянистая или окрашенная кровью мокрота,
  • боли в груди при дыхании и кашле,
  • артериальная гипотония,
  • изменение психического статуса.

При появлении вышеперечисленных симптомов необходима специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.

Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следующих критериев

  • тахипноэ более 24 дыханий в минуту,
  • гипоксемия (SрO2
  • наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.

При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара необходима комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, степени компенсации сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, АД, насыщения крови кислородом (SрO2), диуреза. Обязательно проведение рентгенографии (или широкоформатной флюорографии) лёгких, ЭКГ. Осуществляется стандартное лабораторное обследование, взятие материала для специфической диагностики – ОТ-ПЦР, серологические реакции (диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более). В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, так как у пациентов, у которых первоначально проявляются симптомы неосложнённого гриппа, заболевание может прогрессировать в течение 24 ч в более тяжелую форму. Известны случаи молниеносного развития ОДН/ОРДС (в течение от 1-ого до 8-и часов) у пациентов с отсутствием предикторов тяжёлого течения гриппа.

Показания для перевода в ОРИТ

  • Клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД > 30 в мин, SpO2
  • Другая органная недостаточность (острая почечная недостаточность, энцефалопатия, коагулопатия и др.)

Медикаментозная терапия

Антивирусная терапия

Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир.

В связи с устойчивостью вируса гриппа A/H1N1/2009 к блокаторам М2-белка применение амантадина и римантадина нецелесообразно. Обычно осельтамивир применяется перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore. Занамивир взрослым и детям старше 5 лет используется в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней. Занамивир может применяться в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру.

Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Занамивир является также препаратом первого выбора у беременных женщин. Отечественный препарат имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты является новым оригинальным отечественным противовирусным препаратом, эффективность которого в клинических исследованиях доказана в ведущих научных центрах России. Обычно применяется перорально однократно в дозе 90 мг в сутки. Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые 2 дня болезни. Имеются сведения о том, что у больных тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляется более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7–10 дней) выявление вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7–10 дней. Опыт Института пульмонологии по применению противовирусных препаратов свидетельствует о следующем: осельтамивир при тяжелом течении гриппа назначают в дозе 150 мг два раза в сутки, имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты в дозе 90 мг, эффективность оценивается в ближайшие 4-6 часов. Если в этот период не произошло снижения температуры и уменьшения общих интоксикационных проявлений, то назначается повторная доза. Т.е. проводится режим индивидуального титрования дозы, таким образом, суточная доза имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты может составить до 3-4 капсул в день. Если в течение 24 часов не удалось добиться изменения самочувствия больных, необходимо провести ревизию диагноза и возможно назначение двойной антивирусной терапии: имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты (180 мг в сутки) + осельтамивир (150–300 мг в сутки).

Таблица 1. Лечение взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа

Препарат

Схема назначения

Осельтамивир

150 мг 2 раза / сут в течение 5-10 дней (суточная доза 300 мг)

Занамивир

2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней (только у спонтанно дышащих пациентов!)

Осельтамивир в комбинации с имидазолилэтанамид пентадидовой кислотой

150 мг 2 раза / сут в течение 5-10 дней (суточная доза 300 мг);

180 мг 1 раз / сут в течение 5-10 дней


Антибактериальная терапия

При подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии с принятыми рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией. Вирусная инфекция сезонным гриппом и предыдущие пандемии гриппа продемонстрировали повышенный риск развития бактериальных инфекций Staphylococcus aureus, которые могут протекать в тяжелой форме, носить быстро прогрессирующий характер, вызывать некроз и, в некоторых случаях, вызываться штаммами, устойчивыми к метициллину. В случае использования антибиотиков при подозрении на сопутствующую бактериальную инфекцию у пациентов с гриппом, необходимо, по возможности, руководствоваться результатами микробиологических исследований.

Глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

Так называемые стрессовые (или малые/средние) дозы глюкокортикостероидов (ГКС) могут быть эффективны у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой ОРДС. Положительная роль же ГКС при тяжелых формах вирусной инфекции А/H1N1 без рефрактерного сепсиса / раннего ОРДС не подтверждена опытом сезона эпидемии 2009-2010 гг.

При гриппе следует избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе. Предпочтение имеют парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей.

N-ацетилцистеин

Одним из важных звеньев патогенеза ОРДС, в том числе и вследствие тяжелого гриппа, является оксидативное повреждение структур легких, т.е. повреждение, вызываемое активными формами кислорода (свободными радикалами). Одним из немногих лекарственных препаратов, способных увеличить эндогенный пул GSH, является N-ацетилцистеин (NAC). В ряде рандомизированных клинических исследований было показано, что назначение больным ОРДС высоких доз NAC (40-150 мг/кг веса в сутки) ускоряет разрешение ОРДС, повышает индекс оксигенации и уменьшает длительность респираторной поддержки.

Немедикаментозная терапия

Кислородотерапия

Главной задачей лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН) является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами.

Согласно рекомендациям ВОЗ 2009 г, «в ходе приема… и на регулярной основе во время последующего лечения госпитализированных пациентов необходимо, по возможности, контролировать с помощью пульсоксиметра степень насыщения кислородом (SpO2). В целях устранения гипоксемии следует производить терапию кислородом».

Показаниями к О2-терапии является РаО2

Респираторная поддержка

Подавляющее большинство пациентов с ОДН нуждаются в проведении интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [A]. Задачи респираторной поддержки больных с ОДН, вызванной гриппом:

  • Коррекция нарушений газообмена (достижение PaO2 в пределах 55-80 мм рт ст., Sa(р)O2 – 88-95%);
  • Минимизация риска развития баро- и волюмотравмы;
  • Оптимизация рекрутирования альвеол;
  • Раннее отлучение больного от респиратора;
  • Проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на ограничение риска распространения вируса от больного к персоналу и другим больным.

Во время пандемии вируса гриппа А/H1N1/09 накоплен опыт применения протективной вентиляции легких, с использованием малых VT и подхода «открытого легкого», данная стратегия была выбрана для профилактики ВИПЛ. Так, среди когорт больных, описанных в Канаде и США, от 68% до 80% больных получали респираторную поддержку в режимах pressure control или assist-control с целевым VT (6 мл/кг) и PPLAT

Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванном вирусом гриппа, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванным вирусом гриппа

Респиратор

Респиратор для проведения респираторной поддержки больным с ОРДС, вызванным гриппом А/H1N1/09, должен удовлетворять следующим условиям:

  • Современный респиратор для интенсивной терапии;
  • Автоматическая компенсация объема вследствие компрессии газа в контуре (или измерение в Y-трубке);
  • Экран, позволяющий наблюдать за кривыми давление/время и поток/время;
  • Мониторинг давления плато;
  • Измерение «внутреннего» РЕЕР или общего РЕЕР (PEЕPtot = PЕEP + PЕEPi).

Для транспорта больных внутри стационара рекомендуется использование транспортных респираторов последнего поколения, позволяющих проводить точную настройку РЕЕР, дыхательного объема (VT) и фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) и оснащенных системами мониторинга, близкими к таковым у реанимационных респираторов.

Режимы вентиляции Так как ни один режим респираторной поддержки не продемонстрировал свое преимущество при ОРДС, рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объему, вспомогательно-контролируемый режим (VAC). Данный режим – наиболее распространенный в современных ОРИТ и наиболее простой. Также рекомендован выбор постоянного инспираторного потока (прямоугольный профиль), 50-60 л/мин и использование инспираторной паузы 0,2-0,3 сек (для возможности проведения мониторинга давления плато).
Дыхательный объем

Рекомендовано использование дыхательного объема (VT) 6 мл/кг должной массы тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле:
• Должная масса тела = X + 0,91 (рост в см  152,4).
Женщины: X = 45,5. Мужчины: X = 50.
В таблице ниже представлен рекомендуемый VT в зависимости от пола пациента и его роста:

Рост (см) 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200
Женщины
VT (мл)
260 290 315 340 370 395 425 450 480 505 535
Мужчины
VT (мл)
290 315 340 370 395 425 450 480 505 535 560
Частота дыхания Рекомендовано использование частоты дыхания 20–35/мин, которая регулируется для достижения PaCO2, при котором pH находится в диапазоне от 7,30 до 7,45. Изначально, выбирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной вентиляции, что и до перевода больного на протективную вентиляцию (с VT 6 мл/кг)
РЕЕР Рекомендован выбор такого уровня РЕЕР, чтобы добиться давления плато в диапазоне 28-30 см Н2O, и при этом, общее РЕЕР (PEEP + PEEPi) не превышало бы 20 см Н2O, и не было бы ниже 5 см Н2O, т.е. РЕЕР должно быть в диапазоне 5–20 см Н2O.
Изначально РЕЕР выставляется на 8–10 см Н2O, затем повышается на 2 см Н2O каждые 3-5 мин для достижения нужного давления плато (28-30 см Н2O).
При использовании VT 6 мл/кг, такой уровень PEEP обычно не вызывает нарушения гемодинамики. При возникновении артериальной гипотензии во время повышения уровня РЕЕР, рекомендована временная отсрочка повышения РЕЕР до восполнения объема циркулирующей жидкости.
FiO2

Рекомендовано использование FiO2 30–100%, которая регулируется для достижения показателей оксигенации:

  • 88 % ≤ SpO2 ≤ 95 %
  • 55 мм рт ст. ≤ PaO2 ≤ 80 мм рт ст.
Седация - миорелаксация При тяжелых формах ОРДС в течение первых 24–48 часов рекомендована глубокая седация и начальная миорелаксация больного. Затем необходима адаптация седации для достижения частоты дыхания ≤ 35/мин, хорошей синхронизации больного с респиратором.
Маневры рекрутирования Маневры рекрутирования не могут быть рекомендованы для всех больных ОРДС. Маневры рекрутирования рекомендованы при развитии тяжелой десатурации во время случайного отсоединения контура от респиратора или аспирации секрета. Так как проведение данной процедуры может осложниться гемодинамическими нарушениями и баротравмой, маневры рекрутирования должны проводиться врачом (не медсестрой!), под тщательным клиническим контролем параметров больного. Методика проведения маневра: CPAP 40 cм H2O в течение 40 сек или транзиторное повышение PЕEP (для достижения давления плато = 40 cм H2O).
Трахеальная аспирация Для предотвращения дерекрутирования и десатурации рекомендовано проведение аспирации трахеобронхиального секрета без отсоединения контура от респиратора. Для защиты медицинского персонала рекомендовано использование закрытой системы аспирации.
Увлажнение вдыхаемой смеси Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситуации – тепловлагообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза необходимо заменить ТВО на увлажнитель-подогреватель (для уменьшения инструментального мертвого пространства).
Фильтрация выдыхаемой смеси Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора позволяет защитить окружающую среду от вирусной контаминации. Фильтр абсолютно необходим, если используется увлажнитель-подогреватель. Установка фильтра в экспираторный контур позволяет избежать контаминации окружающей среды, независимо от способа увлажнения. В случае использования увлажнителя-подогревателя данный фильтр должен меняться регулярно, т.к. происходит его заполнение влагой.
Прональная позиция
  • Сеансы от 6 до 18 часов;
  • Оценка эффективности: PaO2 через 1 и 4 часа;
  • Фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции;
  • Профилактика пролежней +++;
  • Изменение положения головы и рук каждый час.
Ингаляционный NO
  • Начальная доза: 5 ppm;
  • Подача газа в инспираторный контур;
  • Использование привычных систем доставки для отделения;
  • Оптимально – синхронизация с инсуффляцией;
  • Ежедневные попытки снижения дозы (2.5, 1, 0.5 ppm).
Отлучение от респиратора

Рекомендовано ежедневное проведение сеанса спонтанной вентиляции у больных, которые соответствуют следующим критериям:

  • Отсутствие потребности в вазопрессорах;
  • Отсутствие седации;
  • Выполнение простых команд.

Рекомендовано проводить сеанс спонтанной вентиляции в режиме: PS 7 cм H2O, PЕEP = 0, FiO2 от 21 до 40%. Максимальная продолжительность сеанса – 2 часа, при плохой переносимости спонтанной вентиляции необходимо его немедленное прекращение. При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции больному показана экстубация.

Неинвазивная вентиляция легких

В отличие от традиционной респираторной поддержки, неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), т.е. вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (интубационной или трахеостомической трубок), позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений, в то же время, обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Следует подчеркнуть, что для проведения НВЛ необходим строгий отбор больных ОРДС, главными критериями являются сохранение сознания и кооперативность больного, а также стабильная гемодинамика.

Несмотря на то, что НВЛ может успешно применяться в качестве метода респираторной поддержки у небольшой группы больных ОРДС, существуют определенные опасения относительно возможности использования НВЛ у больных гриппом. НВЛ представляет собой респираторную поддержку с утечкой, и поэтому из контура респиратора в окружающую среду от больного может поступать аэрозоль, содержащий вирус гриппа, что является прямой угрозой заражения медицинского персонала.

Согласно рекомендациям Европейского Респираторного Общества, НВЛ не рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной вентиляции для больных с пневмонией/ОРДС, вызванными вирусом гриппа А/H1N1/09, т.е. при тяжелой гипоксемической ОДН.

В контексте гриппа НВЛ может рассматриваться:

  • Для предотвращения дальнейшего ухудшения и потребности в интубации у пациентов с острой гиперкапнической ОДН средней и легкой степени тяжести из-за обострения хронических легочных заболеваний, вторичных по отношению к гриппозной инфекции, при отсутствии пневмонии, рефракторной гипоксемии и полиорганной недостаточности.
  • Для предотвращения дальнейшего ухудшения и потребности в интубации у пациентов инфицированных вирусом гриппа с ОДН и/или дистресс-синдромом вследствие кардиогенного отека легких, при отсутствии пневмонии, рефракторной гипоксемии и полиорганной недостаточности.
  • Для предотвращения пост-экстубационной ОДН у пациентов с ОРДС, вторичным по отношению к гриппозной инфекции, преимущественно в тех случаях, когда пациент уже больше не заражен.

Дополнительные методы улучшения оксигенации.

Ведение наиболее сложных случаев ОРДС, при которых предложенные методы респираторной поддержки не позволяют добиться необходимых уровней оксигенации или альвеолярной вентиляции или ограничения риска баро- и волюмотравмы, в первую очередь, должно быть основано на индивидуальном анализе каждого клинического случая. В ряде ОРИТ, при условии доступности технического оборудования и опыта персонала, кроме респираторной поддержки у больных гриппом с крайне тяжелой гипоксемией использовались такие методы терапии, как маневры рекрутирования, высокочастотная осцилляторная вентиляция, экстракорпоральная мембранная оксигенация, ингаляционный оксид азота и прональная позиция.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Крайне тяжелые случаи ОРДС могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Быстрота прогрессирования ОРДС у больных с гриппом диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО.

Потенциальные показания к ECMO:

  • Рефрактерная гипоксемия: PaO2/FiO2 80% + PEEP (≤ 20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO;
  • Давление плато ≥ 35 см H2O несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15.

* Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации)

Противопоказания к ECMO:

  • Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;
  • Полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA > 15 баллов;
  • Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);
  • Решение об ограничении терапии;
  • Техническая невозможность венозного или артериального доступа;
  • ИМТ > 40 кг/м2.

Лекарственные препараты

Противовирусные (за исключением ВИЧ) средства