Тубулопатии у детей

Сокращения
МКБ-10
N25.0Почечная остеодистрофияN25.1Нефрогенный несахарный диабетN25.8Другие нарушения, обусловленные дисфункцией почечных канальцевN25.9Нарушение функции почечных канальцев уточненное

1. 2016 Клинические рекомендации "Тубулопатии у детей" (Союз педиатров России).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

Проксимальные тубулопатии

Гипофосфатемический рахит

Важен анализ родословной: поиск случаев подтверждённого заболевания у членов семьи и родственников.       

Заболевание манифестирует в возрасте 9-13 месяцев. Клиническая картина проявляется отставанием в росте, разнообразными симптомами рахита (наиболее ранний симптом – прогрессирующее, несмотря на проведение профилактики рахита обычными дозами витамина D, искривление нижних конечностей). Зубы появляются с опозданием, типичны дефекты эмали и множественный кариес.

Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип)

Наиболее часто заболевание манифестирует в возрасте 1–18 мес. Единственное клиническое проявление аутосомно-доминантного типа – отставание в росте. При аутосомно-рецессивном типе наряду с отставанием в росте присутствуют глазные аномалии (глаукома, катаракта), а также отставание в умственном развитии. Для транзиторного младенческого типа характерны: задержка роста, снижение аппетита, тошнота, рвота, приступы дегидратации и гипотонии.

Синдром Фанкони (де Тони-Дебре)

Симптомы синдрома Фанкони: полиурия, дегидратация, мышечная слабость, отсутствие аппетита, плохая прибавка в весе, задержка роста, рахитоподобные изменения скелета, отставание в умственном развитии.

Наиболее частой причиной синдрома Фанкони у детей является цистиноз. Инфантильная форма нефропатического цистиноза манифестирует с синдрома Фанкони в возрасте 6-12 месяцев с быстрой прогрессией до терминальной стадии хронической почечной недостаточности (к 8-12 годам).

Ювенильную форму нефропатического цистиноза отличают более поздний дебют в течение пубертатного периода, меньшая выраженность клиники синдрома Фанкони, медленная прогрессия до хронической почечной недостаточности. Взрослая форма болезни протекает с изолированным поражением глаз.

Ренальная глюкозурия

Изолированная ренальная глюкозурия (тип А) протекает бессимптомно. 

Основными клиническими симптомами глюкозо-галактозной мальабсорбции (тип В) являются: водянистая диарея, отсутствие прибавки в весе, признаки обезвоживания.

Петлевые тубулопатии

Синдром Барттера

  • Полигидрамнион/недоношенность;
  • Низкая масса тела при рождении;
  • Задержка роста;
  • Полиурия (с эпизодами тяжелой дегидратации)/полидипсия;
  • Мышечная гипотония;
  • Судороги.

Дистальные тубулопатии

Синдром Гительмана

В течение длительного времени заболевание может протекать бессимптомно, изредка наблюдаются эпизоды лихорадки, рвоты, болей в животе, мышечной слабости, тетании.

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип)

Заболевание манифестирует в возрасте от шести месяцев до двух лет. Типичные проявления - отставание в росте и выраженные рахитоподобные изменения скелета. Гипокалиемия - одна из основных причин полиурии, внезапных кризов дегидратации, сердечных аритмий, вялых параличей и сонливости.

Псевдогипоальдостеронизм

Псевдогипоальдостеронизм тип I включает две  клинические формы: с ренальными и  с полиорганными нарушениями.

Наиболее часто наблюдают ренальную аутосомно-доминантную форму. Клиника вариабельна, может протекать с угрозой жизни в связи с тяжелой потерей соли и выраженной гиперкалиемией.

Характерны:

  • полиурия, полидипсия;
  • эпизоды дегидратации;
  • задержка физического развития;
  • артериальная гипотензия.

В возрасте 1-2 лет может наступить улучшение, предположительно, за счет «дозревания» проксимального тубулярного транспорта, развития «солевого» аппетита и улучшения ренального тубулярного ответа на минералокортикоиды.

При второй форме с множественной органной резистентностью к минералокортикоидам эпизоды потери соли отмечаются сразу после рождения,  тогда же возможен и летальный исход.

У младенцев также описан транзиторный синдром гиперкалиемии и метаболического ацидоза без потери соли. Эта форма названа гиперкалиемией раннего возраста, её рассматривают как вариант ренального псевдогипоальдостеронизма тип I.

Нефрогенный несахарный диабет

Первые признаки болезни наблюдают в возрасте 3-6 мес:

  • полиурия (частое выделение большого количества гипотоничной мочи);
  • полидипсия (сильная жажда);
  • недостаточное нарастание массы тела;
  • задержка роста;
  • приступы обезвоживания: снижение тургора кожи, рвота, запоры, необъяснимое повышение температуры, при тяжелом обезвоживании – судороги.

В раннем возрасте полиурия и полидипсия маскируются физиологической полиурией и полидипсией грудного возраста, так же может наблюдаться отсутствие жажды, в связи с незрелостью её центра или нечуствительностью осморецепторов.

В возрасте старше года жажда и полиурия ярко выражены, дети выпивают и выделяют до 6-10 л/(м2/сут). В дальнейшем может присоединиться задержка психомоторного развития, степень её зависит от времени постановки диагноза. При рано начатом лечении отставание можно ликвидировать.

Синдром Лиддла

Характерны: тяжелая артериальная гипертензия, быстрая утомляемость, полиурия мышечная гипотония.

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

Проксимальные тубулопатии

Гипофосфатемический рахит

FGF23-зависимые формы ГФР необходимо дифференцировать с обычным витамин-D-дефицитным рахитом, дистальным ренальным тубулярным ацидозом, синдромом Фанкони (де Тони-Дебре).

Наследственный ГФР с гиперкальциурией отличается от Х-сцепленного доминантного ГФР повышенными уровнями 1,25(OH)2D3, 25(OH)D3, низким уровнем паратгормона и высокой абсорбцией кальция в кишечнике.

Для большинства форм ГФР существует генетическое подтверждение.

Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип)

  • Синдром Фанкони (де Тони-Дебре);
  • Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип).

Синдром Фанкони (де Тони-Дебре)

Сочетанное повреждение многих парциальных функций проксимальных канальцев отличает синдром Фанкони (де Тони-Дебре) от других тубулопатий (проксимального и дистального РТА, ренального гипофосфатемического рахита).

Ренальная глюкозурия

Ренальную гдюкозурию необходимо дифференцировать с сахарным диабетом, синдромом Фанкони, меллитуриями (галактозурией, фруктозурией, лактозурией или пентозурией).

С целью исключения сахарного диабета глюкозурию необходимо интерпретировать параллельно измерению концентрации глюкозы в сыворотке крови. Отсутствие метаболического ацидоза сразу исключает синдром Фанкони. 

Петлевые тубулопатии

Синдром Барттера

Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Гительмана, семейной гипомагнеземией с гиперкальциурией/нефрокальцинозом, всеми случаями гипокалиемического алкалоза, обусловленного избыточным применением петлевых или тиазидных диуретиков, рвотой,  кишечной потерей натрия и калия, потерей хлорида через кожу при муковисцидозе.

Дистальные тубулопатии

Синдром Гительмана

Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Барттера.

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип)

Генетически детерминированные формы дистального РТА (I тип) необходимо дифференцировать с проксимальным РТА (II тип), в т.ч. в составе синдрома Фанкони (де Тони-Дебре), псевдогипоальдостеронизмом, первичной гипероксалурией и некоторыми другими вариантами нефрокальциноза.

Псевдогипоальдостеронизм

Псевдогипоальдостеронизм необходимо дифференцировать с дистальным РТА (I тип), проксимальным РТА (II тип), гипоренинемическим гипоальдостеронизмом.

Нефрогенный несахарный диабет

  • Первичная полидипсия;
  • Центральный несахарный диабет;
  • Осмотический диурез, вследствие диабетической гипергликемии.

При данных состояниях проведение ДДАВП-теста вызывает повышение осмоляльности и  плотности мочи. Возможно применение теста с ограничением жидкости. Никогда не следует проводить тест с водной депривацией в присутствии гипернатриемии и/или повышенной осмоляльности плазмы. В этой ситуации, а также в ряде случаев и у младенцев, достаточно парного анализа осмоляльности мочи и плазмы.

Первичная полидипсия, или психогенная полидипсия, возникает у больных с психическими нарушениями или у лиц, пребывающих в длительном тревожно-мнительном состоянии. Характерно избыточное потребление жидкости (до 12 л/сут), что приводит к снижению осмоляльности плазмы (240-280 мОсм/кг). Подавление секреции АДГ сопровождается уменьшением его концентрации в плазме крови и уменьшением реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона. Пока осмоляльность плазмы  не возрастёт до нормальных значений, выделяется большой объем разведенной мочи (осмоляльность мочи менее 250 мОсм/кг, плотность менее 1005).

У больных с центральным несахарным диабетом, имеющих доступ к воде, при сохранном механизме возникновения жажды будет отмечаться полиурия (осмоляльность мочи менее 250 мОсм/кг, относительная плотность менее 1005-1007), полидипсия и нормальная  осмоляльность плазмы (280-295 мОсм/кг).  

Паренхиматозные заболевания

Существует целый ряд заболеваний, сопровождаемых повреждением почечных канальцев и интерстиция с симптомами полиурии и полидипсии. Это дистальный ренальный канальцевый ацидоз, цистиноз, нефронофтиз, обструктивная уропатия, амилоидоз почек, серповидно-клеточная нефропатия, синдром Шегрена, миеломная почка и нефропатия при болезни легких цепей; нефропатия, обусловленная отравлением свинцом; лекарственно-индуцированное повреждение (соли лития, цидофовир, амфотерицин В). Диурез в этих случаях не превышает 3,5 л/(м2х сут).

Синдром Лиддла

  • Первичный гиперальдостеронизм;
  • Некоторые варианты синдрома Иценко-Кушинга. 

Методы исследования

Физикальное обследование

Проксимальные тубулопатии

Гипофосфатемический рахит (фосфат-диабет)

Общий осмотр подразумевает оценку физического развития ребенка, состояния костной системы, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, аускультацию легких, сердца, пальпацию живота.

Характерны:

  • Низкий/крайне низкий рост;
  • Рахитоподобные изменения скелета, включая выраженную деформацию (варусная/вальгусная) нижних конечностей.

Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип)

Общий осмотр подразумевает оценку физического развития ребенка, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, аускультацию легких, сердца, пальпацию живота.

Характерен низкий рост.

Синдром Фанкони (де Тони-Дебре)

Общий осмотр подразумевает оценку физического развития ребенка, умственного развития ребенка, состояния костной системы, мышечной системы, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, аускультацию легких, сердца, пальпацию живота, учет объема выпитой жидкости, диуреза.

Характерны:

  • Низкий/крайне низкий рост, вес;
  • Рахитоподобные изменения скелета;
  • Мышечная гипотония;
  • Полиурия.

Ранними и патогномоничными экстраренальными проявлениями нефропатического цистиноза считаются отложения кристаллов цистина в роговице (кератопатия), выявляющиеся со второго года жизни, в дальнейшем могут поражаться эндокринные органы (гипотиреоз, сахарный диабет, гипогонадизм (у мальчиков), нервная система (нейромиопатия, эпилепсия, мозжечковые и пирамидные расстройства, отставание в умственном развитии), печень и поджелудочная железа.

Ренальная глюкозурия

Общий осмотр подразумевает оценку физического развития ребенка, состояния мышечной системы, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, аускультацию легких, сердца, пальпацию живота, учет объема выпитой жидкости, диуреза, исследование частоты и характера стула.

Для глюкозо-галактозной мальабсорбции (тип В) характерны:

  • Низкий вес;
  • Снижение тургора кожных покровов;
  • Мышечная гипотония;
  • Водянистая диарея.

Петлевые тубулопатии

Синдром Барттера

Общий осмотр подразумевает оценку физического развития ребенка, мышечной системы, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, аускультацию легких, сердца, пальпацию живота, учет объема выпитой жидкости, диуреза.

Характерны:

  • Низкий/крайне низкий рост, вес;
  • Мышечная гипотония;
  • Полиурия.

Дистальные тубулопатии

Синдром Гительмана

В течение длительного времени заболевание может протекать бессимптомно. Общий осмотр подразумевает оценку физического развития ребенка, состояния мышечной системы, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, аускультацию легких, сердца, пальпацию живота, учет объема выпитой жидкости, диуреза.

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип)

Общий осмотр подразумевает оценку физического развития ребенка, состояния костной системы, мышечной системы, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, аускультацию легких, сердца, пальпацию живота, учет объема выпитой жидкости, диуреза.

Характерны:

  • Низкий/крайне низкий рост, вес;
  • Рахитоподобные изменения скелета;
  • Мышечная гипотония;
  • Полиурия.

Псевдогипоальдостеронизм

Общий осмотр подразумевает оценку физического развития ребенка, измерениеартериального давления, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, аускультацию легких, сердца, пальпацию живота.

Псевдогипоальдостеронизм тип I: для обеих форм (ренальной и полиорганной) характерны задержка физического развития, симптомы дегидратации, артериальная гипотензия. Для полиорганной формые (сразу после рождения), помимо симптомов дегидратации,  также характерны затруднение дыхания, кашель, одышка.

Псевдогипоальдостеронизм тип II (синдром Gordon) развивается в подростковом возрасте, всегда присутствует тяжелая артериальная гипертензия.

Нефрогенный несахарный диабет

Общий осмотр подразумевает оценку физического развития ребенка, измерениеартериального давления, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, аускультацию легких, сердца, пальпацию живота. Характерны: низкое/очень низкое физическое развитие, симптомы дегидратации, полиурия, полидипсия.

Синдром Лиддла

Общий осмотр подразумевает оценку физического развития ребенка, измерениеартериального давления, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, аускультацию легких, сердца, пальпацию живота.

Определяются:

  • Тяжелая объемзависимая артериальная гипертензия
  • Отставание в психическом и физическом развитии
  • Мышечная гипотония, быстрая утомляемость, тахикардия
  • Полиурия

Лабораторная диагностика

Проксимальные тубулопатии

Гипофосфатемический рахит

Ведущими лабораторными симптомами FGF23-зависимых форм гипофосфатемического рахита (Х-сцепленный доминантный ГФР, аутосомно-доминантный ГФР, аутосомно-рецессивный ГФР) являются: гипофосфатемия (менее 0,8 ммоль/л), фосфатурия. Кальций сыворотки и 25(OH)D3 в норме,уровень 1,25(OH)2Dнизкий или нормальный, уровень паратгормона нормальный или незначительно повышен. Отсутствует метаболический ацидоз. Повышена активность щелочной фосфатазы. Почечные функции остаются сохранными.

  • Рекомендуется исследование:
  • КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
  • биохимического анализа суточной мочи: определение фосфатов;
  • соотношений фосфаты/креатинин в разовой (второй утренней) порции мочи;
  • биохимического анализа крови: фосфор, кальций, креатинин, щелочная фосфатаза;
  • уровня паратгормона.

Сила рекомендаций 3 (уровень доказательств C)

Комментарий:

Диагностические критерии FGF23-зависимых форм гипофосфатемического рахита представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии FGF23-зависимых форм гипофосфатемического рахита

Показатель

X-ГФР

Фосфор сыворотки

Ниже нормы (гипофосфатемия)

Экскреция фосфатов с мочой

Выше нормы (фракционная экскреция > 15%)

Кальций сыворотки

Норма

Экскреция кальция с мочой

Норма

Экскреция белка с мочой

Норма

Экскреция аминокислот с мочой

Норма

Экскреция глюкозы с мочой

Норма

1,25(OH)2D3

Ниже нормы/норма

25(OH)D3

Норма

Паратгормон

Норма/незначительно повышен

КЩС

Отсутствие метаболического ацидоза

Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип)

  • Рекомендуется исследование:
  • КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
  • рН свежевыпущенной мочи;
  • биохимического анализа суточной мочи: глюкоза, фосфаты, кальций, белок; аммоний, цитраты, титруемые кислоты;
  • соотношений фосфаты/креатинин, кальций/креатинин в разовой (второй утренней) порции мочи;
  • биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, кальций, фосфор, креатинин, глюкоза.

Сила рекомендаций 3 (уровень доказательств С)

Комментарии:

Диагностические критерии проксимального ренального тубулярного ацидоза (II тип)

  • Метаболический ацидоз;
  • рН мочи < 5,5 (в условиях декомпенсированного ацидоза);
  • Экскреция аммония – в норме;
  • Экскреция цитрата – в норме;
  • Фракционная экскреция бикарбоната более 15-20% (при HCO3- в плазме > 20 ммоль/л)

Синдром Фанкони (де Тони-Дебре)

  • Рекомендуется исследование:
  • КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
  • рН свежевыпущенной мочи;
  • биохимического анализа суточной мочи: титруемые кислоты, аммоний, кальций, фосфаты, глюкоза, белок, аминокислоты, калий;
  • соотношений кальций/креатинин, фосфаты/креатинин в разовой порции мочи (вторая утренняя порция);
  • биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, кальций, фосфор, креатинин, глюкоза.

Сила рекомендаций 3 (уровень доказательств С)

Комментарии:

Критерии диагностикисиндрома Фанкони:

  • Метаболический ацидоз (проксимальный РТА со снижением уровня стандартных бикарбонатов ниже 18 ммоль/л);
  • Генерализованная аминоацидурия;
  • Протеинурия (небольшая или умеренная);
  • Глюкозурия;
  • Фосфатурия;
  • Гипофосфатемия;
  • Гипокалиемия, гипонатриемия;
  • Гипоурикемия;
  • Полиурия;
  • Рахит.

Ренальная глюкозурия

  • Рекомендуется исследование:
  • общего анализа мочи (глюкоза);
  • КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
  • Биохимического анализа крови: глюкоза, калий, натрий, хлориды, креатинин.

Сила рекомендаций 3 (уровень доказательств С)

Комментарии:

Диагностические критерии ренальной глюкозурии:

  • Уровень глюкозы в крови – в норме
  • Экскреция глюкозы с мочой – повышена (глюкозурия от 2 г/сут до 30 г/сут)

Петлевые тубулопатии

Синдром Барттера

  • Рекомендуется исследование:
  • КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
  • биохимического анализа суточной мочи: кальций;
  • соотношения кальций/креатинин в разовой порции мочи (вторая утренняя порция);
  • биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, кальций, магний креатинин.

Сила рекомендаций 3 (уровень доказательств С)

Комментарии:

Диагностические критерии синдрома Барттера:

  • гипокалиемия;
  • гипохлоремия;
  • гипонатриемия;
  • метаболический алкалоз;
  • гиперкальциурия (неонатальный вариант);
  • нефрокальциноз (неонатальный вариант).

При классическом варианте синдрома нефрокальциноз отсутствует.

Дистальные тубулопатии

Синдром Гительмана

  • Рекомендуется исследование:
  • КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
  • биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, магний, кальций, креатинин.

Сила рекомендаций 3 (уровень доказательств C)

Комментарии:

Диагностические критерии синдрома Гительмана:

  • гипокалиемия;
  • метаболический алкалоз;
  • гипомагнеземия; 
  • снижение экскреции кальция с мочой (гипокальциурия).

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип)

  • Рекомендуется исследование:
  • КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
  • рН свежевыпущенной мочи;
  • биохимического анализа суточной мочи: титруемые кислоты, аммоний, кальций, фосфаты, глюкоза, белок;
  • соотношений кальций/креатинин, фосфаты/креатинин в разовой порции мочи (вторая утренняя порция);
  • биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, кальций, фосфор, креатинин.

Сила рекомендаций 3 (уровень доказательств C)

Комментарии:

Диагностические критерии дистального РТА (1 тип):

  • Метаболический ацидоз: стандартный бикарбонат (HCO3-) в плазме < 15 ммоль/л
  • рН мочи > 6,0 (реакция мочи всегда щелочная)
  • Экскреция аммония снижена
  • Экскреция цитрата снижена
  • Фракционная экскреция бикарбоната менее 3% (при HCO3- в плазме > 20 ммоль/л)

Псевдогипоальдостеронизм

  • Рекомендуется исследование:
  • КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
  • рН свежевыпущенной мочи;
  • биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, креатинин;
  • активности ренина плазмы, концентрации альдостерона плазмы.

Сила рекомендаций 4 (уровень доказательств C)

Комментарии:

Диагностические критерии псевдогипоальдостеронизма:  

Псевдогипоальдостеронизм тип I

  • Гипонатриемия
  • Гиперкалиемия
  • Метаболический ацидоз
  • Повышение активности ренина и концентрации альдостерона плазмы
  • Повышение натрия и хлоридов в поте, слюне, кале (полиорганная форма)

Псевдогипоальдостеронизм тип II (синдром Gordon)

  • Гиперкалиемия
  • Метаболический ацидоз
  • Снижение активности ренина
  • Нормальная или низкая концентрация альдостерона плазмы (при нормальном уровне креатинина в крови)

В случае выявления гиперкалиемии и кислой реакции мочи диагноз псевдогипоальдостеронизма следует подтверждать исследованием активности ренина и содержания альдостерона в сыворотке крови.

Нефрогенный несахарный диабет

  • Рекомендуется исследование:
  • КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
  • относительной плотности мочи, осмоляльности плазмы, осмоляльности мочи;
  • биохимического анализа крови: натрий, хлориды, калий, креатинин, мочевина, глюкоза.

Сила рекомендаций 3 (уровень доказательств C)

Комментарии:

Проба с экзогенным антидиуретическим гормоном

ДДАВП-тест (1-дезамино-8-D-аргинин вазопрессин-тест) – проба с введением АДГ. Суть пробы заключена в определении реакции почечного концентрационного механизма на введение экзогенного вазопрессина. Детям до года данную пробу проводят в исключительных случаях.

Осмоляльность мочи после применения препарата должна повышаться до 800-900 мОсм/кг (плотность до 1020-1025) в последовательно собранных анализах мочи. Отсутствие повышения осмоляльности и относительной плотности мочи подтверждает резистентость собирательных трубочек к действию АДГ, что характерно для нефрогенного несахарного диабета.

Диагностические критерии нефрогенного несахарного диабета

Анализ мочи:

  • стойкая гипостенурия (низкая относительная плотность мочи 1001-1004, низкая осмоляльность мочи - менее 250 мОсм/кг);
  • в моче нет белка, глюкозы, осадок нормальный.

Исследование крови:

  • гиперосмоляльность плазмы > 300 мОсм/кг
  • гипернатриемия

Синдром Лиддла

  • Рекомендовано исследование:
  • КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ);
  • биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, креатинин;
  • активности ренина плазмы;
  • уровня альдостерона плазмы.

Сила рекомендаций 4 (уровень доказательств C)

Комментарии:

Диагностические критерии синдрома Лиддла 

  • Гипокалиемия
  • Метаболический алкалоз
  • Низкая активность ренина плазмы  
  • Низкие уровни альдостерона плазмы

Инструментальная диагностика

Проксимальные тубулопатии

Гипофосфатемический рахит

  • С целью определения выраженности рахитических изменений скелета рекомендовано проводить:
  • Рентгенографию кистей, определение костного возраста;
  • Денситометрию;
  • Рентгенографию трубчатых костей голеней с захватом коленных суставов.

Сила рекомендаций 3 (уровень доказательств C)

  • Ультразвуковое исследование почек у нелеченых детей всегда в норме, но в ходе лечения 1,25-дигидрокси-витамином D3 обязательно рекомендован динамический контроль УЗИ почек в связи с возможностью развития нефрокальциноза.

Сила рекомендации 3 (уровень доказательств C)

Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип)

  • Рекомендовано проведение УЗИ почек при постановке диагноза.

Сила рекомендаций 3 (уровень доказательств С)

Комментарий:

При первичном проксимальном ренальном тубулярном ацидозе УЗИ почек всегда в норме.

Синдром Фанкони (де Тони-Дебре)

Визуализационные исследования не играют важной роли в постановке собственно диагноза синдрома Фанкони (де Тони-Дебре).

  • Рекомендовано проведение:
  • УЗИ почек, мочевого пузыря;
  • Рентгенография кистей, определение костного возраста;
  • Денситометрия;
  • Рентгенография трубчатых костей голеней с захватом коленных суставов.

Сила рекомендаций 3 (уровень доказательств С).

Ренальная глюкозурия

  • Для постановки диагноза глюкозо-галактозной мальабсорбции (тип В) рекомендовано проведение УЗИ почек, с целью выявления нефрокальциноза.

Сила рекомендации 3 (уровень доказательств С)

Комментарий:

Визуализационные исследования не требуются при изолированной ренальной глюкозурии (тип А).

Петлевые тубулопатии

Синдром Барттера

  • Для постановки классического, либо неонатального синдрома Барттера рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек с целью выявления нефрокальциноза.

Сила рекомендации 3 (уровень доказательств С)

Дистальные тубулопатии

Синдром Гительмана

  • Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек, мочевого пузыря с целью дифференциальной диагностики с неонатальными вариантами синдрома Барттера.

Сила рекомендации 4 (уровень доказательств С)

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип)

  • Рекомендовано проведение УЗИ почек с целью выявления нефрокальциноза, уролитиаза (состав мочевых камней – фосфат кальция).

Сила рекомендации 3 (уровень доказательств C)

  • С целью оценки выраженности рахитических изменений скелета рекомендовано проведение рентгенографии кистей, определение костного возраста, денситометрии, рентгенографии трубчатых костей голеней с захватом коленных суставов.

Сила рекомендации 3 (уровень доказательств C)

Псевдогипоальдостеронизм

  • Рекомендовано проведение УЗИ почек при постановке диагноза.

Сила рекомендации 3 (уровень доказательств C)

Комментарий:

УЗИ почек при псевдогипоальдостеронизме - всегда в норме.

Нефрогенный несахарный диабет

  • Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек: постоянное выделение большого объема мочи способствует появлению гипотонии и дилатации собирательной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Сила рекомендации 3 (уровень доказательств C)

Синдром Лиддла

  • Рекомендовано проведение визуализационных исследований для дифференциальной диагностики в зависимости от предполагаемой нозологии.

Сила рекомендации 4 (уровень доказательств C)

Комментарий:

Визуализационные исследования при синдроме Лиддла неинформативны.

Иная диагностика

Проксимальные тубулопатии

Гипофосфатемический рахит

  • У пациентов с ГФР рекомендовано проведение генетического анализа при возможности.

Сила рекомендации 3 (уровень доказательств С)

Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип)

  • Рекомендовано проведение осмотра офтальмолога, невролога при наличии показаний.

Сила рекомендации 4 (уровень доказательств С)

Синдром Фанкони (де Тони-Дебре)

  • С целью исключения нефропатического цистиноза, болезни Вильсона как причин синдрома Фанкони (де Тони-Дебре), рекомендовано офтальмологическое обследование с применением щелевой лампы.

Сила рекомендации 3 (уровень доказательств С)

Комментарий:

При офтальмологическом обследовании можно обнаружить отложения кристаллов цистина в роговице, колец Кайзера-Флейшера. Также оправдана консультация офтальмолога при подозрении на галактоземию, синдром Лоу (врожденная катаракта).

  • У пациентов с цистинозом при появлении признаков эндокринологической, неврологической патологии рекомендована консультация эндокринолога, невролога с целью определения дальнейшего объема дополнительных исследований.

Сила рекомендации 3 (уровень доказательств С)

Комментарии:

Критерии диагностики нефропатического цистиноза, как причины синдрома Фанкони:

  • Обнаружение кристаллов цистина в роговице при помощи щелевой лампы (появляются со второго года жизни, к возрасту 16 месяцев, и имеют вид  игольчатых, опалесцирующих помутнений);
  • Повышение содержания цистина в лейкоцитах (пораженные гомозиготы 2-15 нмоль/мг белка; в норме < 0,5 нмоль/мг белка);
  • Наличие мутаций в гене CTNS.

Дистальные тубулопатии

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип)

  • Рекомендована аудиограмма с целью выявления сенсоневральной тугоухости.

Сила рекомендации 3 (уровень доказательств C)

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи