Туберкулез мочеполовых органов

Сокращения
МКБ-10
A18.1+Туберкулез мочеполовых органов

1. 2016 Клинические рекомендации "Туберкулез мочеполовых органов" (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Алгоритм лечения

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Медикаментозная терапия

Лечение пациент с УГТ необходимо проводить в противотуберкулезных медицинских организациях. Пациенту назначают не менее 4 противотуберкулезных препаратов одновременно на срок не менее 6-и месяцев (при множественной лекарственной устойчивости возбудителя – до двух лет) с последующим 2-месячным реабилитационным курсом во фтизиоурологическом санатории.

УГТ как любое другое инфекционное заболевание мочеполовой системы при своевременной диагностике может и должен быть излечен консервативно, комплексом противотуберкулезных и симптоматических препаратов. Хирургическое лечение выполняют при распространении деструкции по 3-4 стадии нефротуберкулеза, развитии осложнений.

Консервативное лечение

УГТ, как любая другая инфекция мочеполовой системы, может и должен быть излечен консервативно при своевременном выявлении заболевания и раннем начале оптимального противотуберкулезного и симптоматического лечения. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами.

Лечение пациентов с УГТ проводится по общим принципам лечения туберкулеза с учетом противопоказаний и особенностей течения процесса данной локализации на с учетом Методических рекомендаций по совершенствованию диагностики илечения туберкулеза органов дыхания (приказа Минздрава России № 951 от 29.12.2014 г.). Этиотропное лечение пациентов с УГТ, как и при других локализациях туберкулеза, проводят в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Первый (I) режим химиотерапии (режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя) назначают:

  1. всем пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду и рифампицину;
  2. всем впервые выявленным пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные среды до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
  3. всем пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечениядо получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность возбудителя к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась, а риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя отсутствовал;
  4. всем пациентам с туберкулезом с установленной молекулярно-генетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при неизвестной чувствительности к изониазиду) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах;
  5. пациентам с туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом при установленной молекулярно-генетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину.

При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается.

Третий (III) режим химиотерапии назначают:

  1. пациентам с туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя;
  2. впервые выявленным пациентам с туберкулезом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
  3. пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась.

Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.

Пятый (V) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину.

Препараты назначают per os, внутривенно капельно, лимфотропно, в микроклизмах.

  • Рекомендуется проводить перед началом лечения микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить перед началом лечения молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

  • Рекомендуется выполнять определение уровня креатинина крови перед началом лечения и ежемесячно.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:

Как само течение нефротуберкулеза, так и длительный прием потенциально нефротоксичных препаратов могут привести к развитию почечной недостаточности. Мониторирование уровня креатинина позволит своевременно выявить это осложнение.

  • Рекомендуется выполнять консультацию врача-офтальмолога (при назначении этамбутола) и врача-отоларинголога и/или аудиометрию (при назначении стрептомицина) в начале лечения и ежемесячно.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:

Необходимость консультации специалистов обусловлена возможным ототоксическим действием стрептомицина, а также потенциально негативным влиянием этамбутола на органы зрения.

  • Рекомендуется назначать пациентам с УГТ с сохраненной чувствительностью возбудителя, или без бактериовыделения изониазид (в дозе 5-10 мг/кг) рифампицин (в дозе 10 мг/кг) или рифабутин (в дозе 5 мг/кг), пиразинамид (в дозе 25 мг/кг).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

  • Не рекомендуется назначение стрептомицина и канамицина пациентам с УГТ с поражением мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии:

Туберкулез мочевых путей является противопоказанием для назначения стрептомицина и канамицина. Стрептомицин и канамицин не рекомендуются при УГТ в связи с высокой нефротоксичностью и способностью усиливать фиброзирование;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Моксифлоксацин и спарфлоксацин не являются оптимальными фторхинолонами для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы, так как имеют низкую концентрацию в моче.

  • Не рекомендуется назначение аминосалициловой кислоты и этамбутола пациентам с УГТ и гематурией.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии:

Гематурия является противопоказанием для назначения этамбутола, так как он может усилить гематурию.

  • Рекомендуется пациентам с УГТ и поражением органов малого таза, при сопутствующем пиелонефрите назначать офлоксацин или левофлоксацин (в дозе 500-750 мг).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

  • Рекомендуется пациентам с туберкулезом предстательной железы назначать аминосалициловую кислоту в дозе 100 мг/кг.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии:

Аминосалициловая кислота, будучи салицилатом, оказывает антипростагландиновый эффект, что обеспечивает более быстрое купирование воспаления при туберкулезе предстательной железы и других органов малого таза. Оптимальный путь введения аминосалициловой кислоты – внутривенно капельно.

  • Рекомендуется пациентам с нефротуберкулезом в сочетании с неспецифическим пиелонефритом (обнаружение в моче уропатогенов в титре не менее 105 КОЕ/мл) назначать циклосерин, амоксициллин+[клавулановая кислота] и меропенем или имипенем+[циластатин].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:

Циклосерин показан пациентам с нефротуберкулезом в сочетании с неспецифическим пиелонефритом, так как высоко активен в отношении кишечной палочки. Амоксициллин+[клавулановая кислота] рекомендуется назначать в комбинации с меропенемом или имипенем+[циластатин] для потенцирования эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рекомендуется исследовать спермограмму до начала химиотерапии и ежемесячно во время химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Иное лечение

Обычно симптоматическая терапия подбирается пациенту индивидуально, с учетом диагноза согласно приведенной выше классификации, осложнений и сопутствующих заболеваний.

  • Рекомендуется при УГТ назначать антиоксиданты (витамин Е, натрия тиосульфат), фитотерапию (цистон, фитолизин, канефрон).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендуется при туберкулезе мочевого пузыря 3-й стадии назначение троспия хлорид по 7,5–15 мг 2-3 раза в день в течение 3-х месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

Простанорм назначают по 1 таблетке (15 кап. спиртовой настойки) трижды в день в течение 3-х месяцев.

  • Рекомендуется лечение пациентов со сниженной фертильностью эякулята проводить в соответствии с Клиническими рекомендациями по данной нозологии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

  • Рекомендовано пациентам с туберкулезом верхних и нижних мочевыводящих путей проводить консультацию хирурга для определения показаний к оперативному лечению через месяц от начала полихимиотерапии и в дальнейшем ежемесячно.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

  • Рекомендуется пациентам с туберкулезным орхоэпидидимитом при появлении флюктуации выполнять операцию - вскрытие абсцесса и дренирование с последующим выполнением эпидидимэктомии или орхэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Рекомендуется пациентам с туберкулезным орхоэпидидимитом выполнять операцию орхэктомия в случае резистентности к этиопатогенетической терапии (сохраняется увеличенный плотный придаток, спаянный с яичком в единый конгломерат, с тенденцией к гнойному расплавлению).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Рекомендуется пациентам с туберкулезом предстательной железы хирургическое лечение выполнять только при формировании острого абсцесса.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:

Абсцедирующая форма кавернозного туберкулеза предстательной железы служит показанием к дренированию абсцесса, преимущественно трансперинеальным доступом. При остальных формах туберкулеза простаты хирургическое лечение не рекомендуется.

  • Рекомендуется выполнять оперативное вмешательство больному с подозрением на урогенитальный туберкулез и при наличии подтвержденного диагноза на фоне полихимиотерапии, которая может быть корригирована после получения заключения патоморфологического исследования операционного материала.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:

Пациентам с УГТ, выявленным на стадии формирования осложнений (стриктуры, микроцистис) при отсутствии активного воспаления (в случае самоизлечения нефротуберкулеза), а также пациентам с омелотворенной почкой (так называемая аутоампутация, проявление самоизлечения нефротуберкулеза) рекомендуется краткий (1-2 недели) курс предоперационной подготовки двумя препаратами (рифампицин и изониазид); химиотерапия продолжается до получения результатов гистологического исследования. При отсутствии признаков активного туберкулеза этиотропную терапию прекращают, при наличии таковых – проводят лечение по 1-му режиму.

  • Рекомендуется при туберкулезе почек 3-ей стадии, резистентном к стандартной терапии (сохраняющаяся каверна, пиурия, микобактериурия) в течение 2-4 месяцев полноценного лечения, выполнение операции кавернэктомия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:

При туберкулезе почек 3-й стадии показанием к хирургическомулечению является кавернозный туберкулез почки, резистентный к полихимиотерапии (сохраняется каверна с пиогенным слоем, бактериовыделение); оптимальным для операции – кавернэктомия, является лапароскопический доступ.

  • Рекомендуется при туберкулезе почек 4-ой стадии с отсутствием или значительным снижением функции, или при сохранении достаточной функции и упорной пиурии и микобактериурии выполнение операции нефрэктомия, оптимально – лапароскопическим доступом.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:

Оптимальным для операции – нефрэктомия, является лапароскопический доступ.

  • Рекомендуется при туберкулезе мочеточника или уретры, осложненных стриктурой, выполнение стандартной реконструктивно-восстановительной операции (пластика мочеточника, уретры), возможно с использованием для реконструкции сегмента кишки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Рекомендуется при туберкулезе мочевого пузыря 4-й стадии (сморщивание мочевого пузыря, микроцистис) выполнять реконструктивно-восстановительные операции — цистэктомию с последующей энтеропластикой мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Общие подходы к хирургическому лечению при урогенитальном туберкулезе представлены в таблице 2.

Таблица 1. Хирургическое лечение при урогенитальном туберкулезе

Показание

Вид оперативного пособия

Уровень убедительности рекомендаций

Туберкулез почек:

Туберкулез почек 3-й стадии, резистентный к стандартной терапии (сохраняющаяся каверна, пиурия, микобактериурия) в течение 2-4 месяцев полноценного лечения

 

кавернэктомия, оптимально – лапароскопическим доступом.

 

В

Туберкулез почек 4-й стадии с отсутствием или значительным снижением функции, или при сохранении достаточной функции и упорной пиурии и микобактериурии

 

нефрэктомия, оптимально – лапароскопическим доступом.

 

В

Туберкулез мочевыводящих путей:

Стриктура мочеточника или уретры

Стандартная реконструктивно-восстановительная операция, возможно с использованием сегмента кишки

 

 

В

Туберкулез мочевого пузыря 4-й стадии

Цистэктомия (мужчинам следует выполнять цистпростатэктомию) с последующей стандартной реконструктивно-восстановительной операцией с использованием сегмента кишки

 

В

Туберкулезный орхоэпидидимит:

Флюктуация, абсцесс

Вскрытие и дренирование абсцесса

A

Неэффективность консервативной терапии в течение 1-2 месяцев

Орхэктомия

A

Туберкулез простаты (обычно хирургическое лечение не показано):

Абсцедирование

Дренирование абсцесса

A

Лекарственные препараты

Рифампицины и рифамицины

Противотуберкулезные препараты однокомпонентные

Препараты для лечения заболеваний глаз противомикробные

Аминогликозиды

Фторхинолоны пероральные

Пенициллины широкого спектра дейсвия пероральные

Пенемы и карбапенемы

Витамин Е

Прочие терапевтические средства

Препараты для лечения энуреза

Препараты для лечения доброкачественной гипертрофии предстательной железы другие

Диуретики