Туберкулез мочеполовых органов

Сокращения
МКБ-10
A18.1+Туберкулез мочеполовых органов

1. 2016 Клинические рекомендации "Туберкулез мочеполовых органов" (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Симптомы и признаки

Жалобы и анамнез

Клиническая картина УГТ не имеет никаких патогномоничных симптомов, что обусловливает трудность своевременной диагностики. При туберкулезе почек пациенты предъявляют жалобы на боль в поясничной области (до 80%), нарушение мочеиспускания (до 54%). При вовлечении в процесс мочевыводящих путей может быть почечная колика (24%), возможны эпизоды макрогематурии (до 20%). Туберкулез простаты также проявляется болью в промежности и нарушением мочеиспускания, у половины больных присутствует гемоспермия. При туберкулезном орхоэпидидимите, который всегда начинается с воспаления придатка, наблюдается увеличение в размере скротальных органов, боль; в 68% заболевание начинается остро. Симптомы интоксикации для УГТ не характерны.

  • При сборе эпидемического анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ рекомендовано установить наличие контакта с туберкулезной инфекцией, наличие перенесенного ранее или имеющего в настоящее время туберкулёза любых локализаций, особенно диссеминированных форм; наличие в семье детей с гиперэргическими туберкулиновыми пробами.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При сборе медицинского анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ рекомендуется обратить внимание на следующие ключевые моменты:
  • длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами;
  • упорная дизурия у больного пиелонефритом;
  • прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря;
  • почечная колика при отсутствии камня;
  • гематурия;
  • гемоспермия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Алгоритм диагностики

Таблица 1. Перечень параметров, подтверждающих диагноз УГТ

МБТ

Обнаружена

Диагноз подтвержден

Не обнаружена

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Патоморфологическое исследование

Найдены признаки туберкулезного воспаления

Диагноз подтвержден

Не найдены признаки туберкулезного воспаления

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Лучевая диагностика

Визуализируется деструкция почек или простаты

Диагноз подтвержден

Не визуализируется деструкция почек или простаты

Исключен нефротуберкулез 2-4 стадии, кавернозный туберкулез простаты.

Нефротуберкулез 1-й стадии, инфильтративный туберкулез простаты не исключены

Стерильная пиурия

Есть

Диагноз УГТ высоко вероятен

Присутствует рост неспецифической микрофлоры

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Терапия ex juvantibus 1-го типа

Положительный результат

Диагноз исключен при отсутствии ФВВ

Отрицательный результат

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Терапия ex juvantibus 2-го типа

Положительный результат

Диагноз подтвержден

Отрицательный результат

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Провокационные пробы

Положительный результат

Диагноз подтвержден при наличии ФВВ

Отрицательный результат

Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются

Любое сомнение при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы должно трактоваться в пользу туберкулеза, пациент с сомнительными результатами тестов подлежит углубленному обследованию и динамическому наблюдению.

Методы исследования

Физикальное обследование

Внешний осмотр больного УГТ дополнительной диагностической информации не дает, habitus phthisicus, свойственный больному туберкулезом легких, при УГТ встречается крайне редко, только в случае сочетания с туберкулезом легких или абдоминальных органов.

При осмотре следует обратить внимание на функционирующие свищи любой локализации и на зажившие свищи с грубой деформацией.

При остром течении туберкулезного эпидидимита пальпируется значительно увеличенный плотный бугристый придаток, интимно спаянный с яичком, пальпация резко болезненна. При торпидном течении заболевания определяется плотный бугристый придаток, хорошо отграниченный от яичка, плотный бугристый семявыносящий проток. Пальпация мало- или безболезненна; в 35–40% встречается двустороннее поражение.

Ректальное исследование больного туберкулезом простаты также представляет неспецифичную картину: умеренно увеличенная болезненная крупнобугристая железа не позволяет сразу заподозрить специфическое воспаление. Навести на мысль о туберкулезе должны свищи мошонки и промежности.

  • При осмотре рекомендуется обратить внимание на функционирующие свищи любой локализации и на зажившие свищи с грубой деформацией.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Рекомендуется мужчинам с подозрением на туберкулез предстательной железы выполнять пальцевое ректальное исследование.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется пациенту с подозрением на УГТ выполнить бактериологическое исследование патологического материала максимально возможным набором методов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии:

Рекомендуется использовать следующие методы:

  • 1 группа:
  • молекулярно-генетические методы, основанные на применении полимеразной цепной реакции (ПЦР), посев на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования Bactec;
  • автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты для одновременного выявления МБТ и определения ее устойчивости к рифампицинуGeneXpert.
  • 2 группа:
  • посев на твердые среды Финн-2 и Левенштейна-Йенсена.

Метод относительно недорогой и доступный, результат ожидают до 12 недель; велика вероятность ложно-отрицательного результата в случае предшествующего лечения фторхинолонами, амикацином и другими препаратами, ингибирующими рост микобактерии туберкулеза.

  • 3 группа:
  • микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену мазка;
  • люминесцентная микроскопия.

Методы недорогие, доступные, дающие быстрый результат, но в настоящее время малоинформативные.

Абсолютно патогномонично для УГТ обнаружение M. tuberculosis, однако, в последние годы высеваемость возбудителя не превышает 38%. Патологическим материалом является осадок утренней мочи, секрет простаты, эякулят, моча, полученная после массажа простаты и после эякуляции, биоптаты мочевого пузыря и предстательной железы, менструальная кровь, отделяемое свищей, операционный материал. Для улучшения возможности выявления микобактерии необходимо исследование патологического материала методом автоматической верификации (Bactec, GeneХpert), методом ПЦР, при невозможности - методом посева на твердые среды, а также путем окрашивания мазков по Цилю–Нильсену и методом люминесцентной микроскопии. Для бактериологического исследования среднюю порцию утренней мочи собирают в стерильную емкость с крышкой, после деликатного туалета наружных половых органов; желательно до начала приема антибактериальных препаратов. Следует иметь в виду, что через здоровые клубочки МБТ не фильтруется, поэтому рост даже одной колонии достоверно подтверждает диагноз, в отличие от неспецифических инфекционных заболеваний мочеполовой системы, при которых необходимо определенное количество микробных тел в 1 мл исследуемой жидкости.

Больному рецидивирующими инфекциями урогенитального тракта необходимо выполнить бактериологическое исследование осадка мочи, секрета простаты, эякулята на МБТ в момент обострения любым из доступных методов; оптимально – всеми (микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену мазка, люминесцентная микроскопия, молекулярно-генетические методы, основанные на применении ПЦР, посев на твердые среды Финн-2 и Левенштейна-Йенсена, посев диагностического материала на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования, например,BACTEC MGIT 960, автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты (GeneXpert Mtb/Rif) для одновременного выявления МБТ и определения ее устойчивости к рифампицину). Неоптимальная предшествующая терапия по поводу урогенитальных инфекций резко снижает возможность выявления МБТ культуральным способом; методом выбора в таком случае является проведение молекулярно-генетической диагностики.

  • Рекомендуется пациенту с подозрением на любую форму УГТ при отсутствии доказанного альтернативного очага туберкулеза с активным воспалением проведение провокационной пробы Коха с подкожным введением 50 ТЕ туберкулина.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:

Внутрикожные пробы с туберкулином (проба Манту) и аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест) имеют недостаточную чувствительность у больных УГТ, и не могут служить основанием для подтверждения диагноза. 

Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина (20-100 ТЕ) выполняется следующим образом. В течение суток до постановки пробы и в течение 48 часов после введения туберкулина проводят термометрию через каждые 2 часа. Выполняют общий анализ крови, пробу Нечипоренко и бактериологическое исследование мочи и других доступных биологических жидкостей (эякулят, секрет простаты, менструальная кровь) исходно, через 24 часа и через 48 часов после постановки пробы. При оценке результата учитывают следующие показатели:

  • общая реакция - ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, усиление дизурии, боли в области почек или в промежности, над лоном. Важным является анализ гемограммы – при положительной пробе нарастает или появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, падает абсолютное число лимфоцитов;
  • уколочная реакция - образование гиперемии и/или инфильтрата в месте введения туберкулина;
  • очаговая реакция - увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии.

При наличии очаговой реакции и хотя бы двух других параметров пробу оценивают как положительную. При наличии только очаговой реакции, или общей и уколочной без очаговой реакции пробу расценивают как сомнительную. При отсутствии изменений или наличии только уколочной реакции пробу расценивают как отрицательную. Бактериологическая верификация диагноза появляется значительно позже, иногда лишь через 3 месяца.  Тем не менее, подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулеза при мочеполовом туберкулезе на 4-15%.

Положительная проба Коха является вспомогательным методом диагностики, и сама по себе не может служить основанием для подтверждения диагноза УГТ; ее следует оценивать в комплексе иных диагностических мероприятий. Однако положительная проба Коха при наличии ФВВ делает диагноз УГТ высоко вероятным.

  • Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез почек при сомнительном результате пробы Коха выполнять лазерную провокационную пробу.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии:

Противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. При наличии лейкоцитурии показано лазерную пробу проводить одновременно с терапией ex juvantibus 1 типа.

Лазерную пробу выполняют следующим образом: при поступлении после клинического осмотра и определения показаний к проведению провокационной пробы больному делают общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на МБТ и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи на МБТ. Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный (ИК) лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны 0.89 мкм. Плотность мощности - 10 мВт/см2. Через 10 дней больному повторяют клинические и бактериологические анализы и при появлении (усилении) лейкоцитурии или эритроцитурии, а также при падении абсолютного числа лимфоцитов периферической крови на 18% и более, диагностируют активный нефротуберкулез.

  • Рекомендуется пациенту при подозрении на туберкулез почек 2-й стадии при сомнительном результате провокационной пробы Коха выполнять терапию ex juvantibus 1 типа.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:

При назначении терапиии ex juvantibus 1 типа предполагают, что имеет место неспецифическое инфекционное воспаление мочеполовой системы (ИМП). При выборе антибактериальных препаратов для терапии ex juvantibus 1 типа следует учесть два ключевых момента:

  1. Резистентность микроорганизмов, наиболее часто вызывающих ИМП.
  2. Антибактериальные препараты не должны ингибировать рост МБТ.

Заведомо не оказывают угнетающего влияния на микобактерию туберкулеза: цефалоспорины (цефиксим, цефтриаксон), нитрофурана производные (фуразидин), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин+[клавулановая кислота]), гентамицин (при выявлении к нему чувствительности микроорганизмов). К этим препаратам отмечена и наименьшая частота резистентности уропатогенов. Продолжительность терапии ex juvantibus 1 типа - 10-14 дней. Существенный терапевтический эффект позволяет отвергнуть диагноз уротуберкулез.

  • Рекомендуется пациенту, которому выполняется терапия ex juvantibus 1 типа, одновременно назначать симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (кетопрофен, нимесулид), фитотерапию (канефрон).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

Целесообразно сочетание терапии ex juvantibus 1 типа с лазерной провокацией. Больным назначают цефтриаксон 1,0 (внутримышечно или внутривенно), фуразидин по 100 мг per os трижды в день, нестероидные противовоспалительные препараты, фитотерапию (канефрон) в течение 10 дней. Выздоровление или существенное улучшение позволяют исключить диагноз УГТ при отсутствии ФВВ.

  • Рекомендуется пациенту при подозрении на туберкулез почек 2-3 стадии, сомнительном результате провокационной пробы Коха, отрицательных результатах лазерной провокации и терапии ex juvantibus 1 типа, но при наличии ФВВ, выполнять терапию ex juvantibus 2 типа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии:

Терапия ex juvantibus 2 типа подразумевает назначение 3-4-х противотуберкулезных препаратов узконаправленного действия (изониазид, пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид, аминосалициловая кислота). Получение отчетливой положительной динамики со стороны клинической картины и лабораторных показателей свидетельствует о туберкулезной этиологии процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего комплекса этиопатогенетических мероприятий. Больные, получающие пробное лечение 2-го типа, подлежат диспансерному учету по 0 группе. 

  • Рекомендуется пациенту при подозрении на УГТ и при установленном диагнозе УГТ проведение общего анализа мочи и выполнение пробы Нечипоренко с определением абсолютного числа эритроцитов и лейкоцитов до начала лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2+++)

Комментарии:

Повторять анализы мочи следует каждые 10 дней до их нормализации. При туберкулезе почек в 90–100% случаев обнаруживают лейкоцитурию, в 50–60% — гематурию. В доантибактериальный период патогномоничной для УГТ считалась асептическая пиурия, т.е. повышенное содержание лейкоцитов в анализе мочи при отсутствии роста микрофлоры. В настоящее время этот симптом потерял свою актуальность, поскольку у 75% больных наряду с туберкулезом почек диагностируют неспецифический пиелонефрит, и, таким образом, микрофлора в моче присутствует.

  • Рекомендуется мужчинам с подозрением на туберкулез предстательной железы проводить микроскопию полученного путем изгоняющего массажа секрета простаты и эякулята.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии:

Пиоспермия (обнаружение более 1 млн лейкоцитов в 1 мл эякулята), гемоспермия (обнаружение эритроцитов в эякуляте в любом количестве) высоко подозрительны в отношении УГТ.

  • Рекомендуется патоморфологическое исследование операционного или биопсийного материала выполнять при окрашивании ткани гематоксилин-эозином и по ван Гизону, по Цилю-Нильсену, проводить иммуногистохимическое исследование ткани.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:

Патоморфологически в операционном материале или в биоптатах определяются гранулемы, казеозный некроз, однако, эти изменения нестойки, и, если пациент получал антибактериальную терапию фторхинолонами, амикацином по поводу ошибочно диагностированной инфекции мочеполовой системы, под маской которой протекал УГТ, специфические гистологические изменения трансформируются в фиброз, делая невозможной верификацию туберкулеза.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование почек, предстательной железы, органов мошонки дает только косвенные признаки, позволяющие заподозрить УГТ.

  • Рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) почек выполнять пациентам с подозрением на нефротуберкулез и на туберкулез мужских половых органов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии:

УЗИ почек целесообразно выполнять всем пациентам с жалобами на нарушение мочеиспускания. Поскольку туберкулез простаты в 79% сочетается с туберкулезом почек, а при хроническом простатите почки интактны, обнаружение ретенции чашечно-лоханочной системы или, тем более, деструкции паренхимы почек у больного хроническим простатитом свидетельствуют в пользу туберкулезной этиологии воспаления простаты.

  • Рекомендуется при подозрении на туберкулез предстательной железы выполнять трансректальное (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование простаты с дуплексным картированием (допплерография).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии:

Трансректальное ультразвуковое исследование простаты с допплерографией высоко информативно в скрининге туберкулеза предстательной железы. Туберкулёз простаты приводит к нарушениям ее структуры в виде участков повышенной и пониженной эхогенности, наличия гипер- и гипоэхогенных включений, диагностируемых во время трансректального ультразвукового исследования. Причем при хроническом простатите поражается преимущественно периферическая зона, а туберкулёз захватывает и периферическую, и центральную. Туберкулёз простаты к тому же в полтора раза чаще сопровождается развитием простатолитиаза, чем неспецифический простатит. В данном случае можно интерпретировать картину кальциноза железы как обызвествление туберкулёзных очагов.

  • Рекомендуется при подозрении на туберкулез придатка и яичка выполнять УЗИ органов мошонки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

  • Рекомендуется экскреторную урографию выполнять больным с подозрением на нефротуберкулез.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии:

Рентгенологическое обследование высокоинформативно только при деструктивных формах УГТ. Характерные туберкулезные каверны свидетельствуют о запущенном, осложненном процессе, когда медикаментозное излечение невозможно. Каверны почки не закрываются никогда, в самом благоприятном случае они могут трансформироваться в санированную кисту.

  • Рекомендуется микционную цистографию выполнять пациентам с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

  • Рекомендуется уретрографию выполнять при подозрении на туберкулез предстательной железы и посттуберкулезную стриктуру уретры.

Комментарии:

Инфильтративную форму туберкулеза предстательной железы методом ретроградной уретрогафии подтвердить невозможно, однако каверны простаты при данном исследовании визуализируются отчетливо. Следует иметь в виду, что каверны предстательной железы не закрываются никогда, будет сохраняться высокий преморбидный фон, большой риск присоединения вторичной инфекции либо рецидива основного заболевания.

  • Рекомендуется мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием и 3D реконструкцией выполнять пациентам с туберкулезом почек 2-4 стадий (деструктивными формами).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии:

Компьютерная мультисрезовая томография с болюсным усилением дает больше информации, чем экскреторная урография, позволяет визуализировать минимальную деструкцию почечного сосочка.

  • Рекомендуется при нарушении мочеиспускания у пациента с подозрением на УГТ или при наличии дизурии у пациента с установленным диагнозом УГТ проводить цистоскопию.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:

Цистоскопия показана больным УГТ при наличии нарушений мочеиспускания. Упорная дизурия у больного туберкулезом почек любой стадии является основанием для выставления диагноза «туберкулез мочевого пузыря». Патоморфоз УГТ привел в значительной степени к утрате характерной цистоскопической картины вместо характерных для доантибактериального периода просовидных высыпаний и язв визуализируется буллезный отек, очаговая гиперемия, реже – изъязвления слизистой.

  • Не рекомендуется выполнять цистоскопию при емкости мочевого пузыря менее 100 мл в случае наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Не рекомендуется выполнять цистоскопию в стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Рекомендуется выполнять биопсию слизистой мочеточника при уретеропиелоскопии пациенту с почечной коликой, если во время исследования камень мочеточника обнаружен не был.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии:

Туберкулез мочевой системы может проявляться почечной коликой: уростаз возникает за счет отека и изъязвления пораженного туберкулезом мочеточника. У таких больных, как правило, первично диагностируют мочекаменную болезнь, но во время уретероскопии конкремент не находят, однако визуализируют участок отечной воспаленной слизистой. Рекомендуется выполнить биопсию этого участка с последующим патоморфологическим исследованием ткани и, по возможности, молекулярно-генетическими методами.

  • Рекомендуется биопсию стенки мочевого пузыря выполнять при наличии дизурии у больного с подозрением на урогенитальный туберкулез и при наличии подтвержденного диагноза или при выявлении патологических образований уротелия.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии:

Патоморфологическая верификация туберкулеза мочевого пузыря может быть получена не более чем в 12% случаев. Наличие патологических элементов на слизистой и (или) дизурии является показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Для повышения эффективности диагностики биоптат мочевого пузыря рекомендуется отправлять не только на патоморфологическое исследование, но и на бактериологическое – как минимум, методом ПЦР.

  • Не рекомендуется выполнять биопсию стенки мочевого пузыря в стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией или гематурией.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Не рекомендуется выполнять биопсию почки тонкоигольным биопсийным пистолетом под ультразвуковым наведением с последующим патоморфологическим исследованием биоптата в связи с большим количеством ложноотрицательных тестов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендуется биопсию предстательной железы выполнять при подозрении на туберкулез предстательной железы у больных с уровнем простатоспецифического антигена (ПСА) выше 4 нг/мл и только после исключения каверн простаты посредством уретрографии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии:

Биопсия предстательной железы выполняется после исключения каверн; биоптат также рекомендуется направлять и на патоморфологическое, и на бактериологическое исследование.

  • Не рекомендуется выполнять биопсию придатка и яичка в связи с невысокой информативностью данного метода и высокой вероятностью генерализации туберкулеза.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Лабораторные методы исследования

Общий анализ мочи