Тактика ведения пациентов с ожирением в первичном звене медицинской помощи

1. Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D, et al. European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obes Facts. 2019 Jan 23;12(1):40-66. https://www.karger.com/Article/FullText/496183

Алгоритм лечения

Рабочая группа отмечает: «Мы должны признать, что дискриминация и стигматизация пациентов с ожирением на удивление  не редко встречаются в медицинских учреждениях». Ряд врачей общей практики и специалистов по ожирению считают, что пациенты с ожирением ленивы, не соблюдают правила, имеют слабую волю, неразумны, лишены силы воли и даже нечестны. Потенциальные последствия стигматизации у пациентов с ожирением: увеличение расстройств пищевого поведения, снижение физической активности, приводящее к дополнительному увеличению веса, депрессии, суицидальнех мыслей  и в худших случаях, к самоубийству.

На практике врачи общей практики, возможно, не были специально обучены навыкам общения с пациентами, страдающими ожирением. Поэтому в рекомендациях  сформулированы ключевые правила общения и ведения пациентов с ожирением.

Рекомендуется :

  • Относиться к пациенту с ожирением с сочувствием и без каких-либо негативных суждений или предубеждений. Общение является фундаментальным аспектом лечения ожирения.
  • Принимать во внимание, что пациент с ожирением возможно уже имеет негативный опыт общения с медицинскими работниками, обусловленный его избыточной массой тела.
  • Признание того, что ожирение имеет сложную этиологию - это многофакторное заболевание, вызываемое как индивидуальными, так и внешними факторами, и что это состояние не полностью находится под добровольным контролем пациента.
  • Не использовать неуместные или обидные слова, связанные с ожирением, чтобы поддерживать конструктивные отношения с пациентом.
  • Вместе с пациентом оценить такие факторы, как физическая активность, питание и пищевое поведение, психологические аспекты, стресс, расстройства сна, наличие/отсутсвие симптомов депрессии и т. д. После проведения обследования, оценки кардиометаболических и других факторов риска заболеваний, ассоциированных с ожирением, обсудить с пациентом состояние его здоровья. Прежде чем приступить к обсуждению проблемы ожирения, особенно если пациент обратился к врачу общей практики не по поводу изменения веса тела, спросите у пациента желает ли он говорить о проблеме веса тела.
  • Оценить степень мотивации пациента к снижению веса  и помочь пациенту сделать лучший выбор в отношении величины снижения веса, помня, что умеренное снижение веса (например, 3-5% от первоначальной массы тела) полезно для здоровья.
  • В практике общения с пациентами целесообразно использовать мотивационное интервью. Оценить понимание пациентом того, что вы ему сказали и определите потенциальные препятствия для достижения поставленных целей. После чего вместе с пациентом разработайте календарь мероприятий, направленных на улучшение здоровье, установите и продвигайте реалистичные цели, которые основаны главным образом на изменении состава тела (потеря жировой ткани) и уменьшении окружности талии, а не на потере веса как такового.

Помнить и обратить внимание пациента на то, что:

  • первая цель лечения ожирения заключается в стабилизации массы тела.
  • лечение сопутствующих заболеваний, должно проводиться независимо от динамики веса.

В течение первых месяцев  рекомендуется контролировать вес и окружность талии каждые 1-2 недели, чтобы совместно (врач с  пациентом) оценивать эффективность плана лечения и шаг за шагом продвигаться в достижении намеченных целей. Если чз 3 мес активного ведения нет потери веса (менее 1% массы тела или изменения окружности талии), следует проанализировать образ жизни и уточнить причины отсутствия эффекта. Через 6 месяцев контроль  веса и окружности талии можно проводить один раз в месяц.

После снижения веса  пациент должен быть информирован о риске восстановления веса и особое внимание следует уделять избеганию циклического изменения веса (эффект йо-йо).

Долгосрочное управление весом может быть более успешным, если  имеет место самоконтроль, поддерживается постоянный контакт со специалистами системы здравоохранения и поведенческие стратегии для поддержания мотивации. Можно совместно с пациентом решить вопрос, как часто пациент хотел бы получать консультации врача.

Если у пациента имеется метаболически здоровое ожирение, рекомендуется поощрение изменений в образе жизни, чтобы сохранить их метаболически здоровыми как можно дольше. Путем изменения образа жизни, в частности, повышения общей физической активности возможно добиться уменьшения массы жира даже при небольшом изменении веса.

Если не удается уменьшить вес с помощью изменений в образе жизни и поведенческой терапии, возможно назначение фармакологической терапии, направленной на снижение веса и бариатрическую хирургию,-  только если другие методы оказались не эффективны (если  ИМТ> 40 кг / м2 или > 30 кг / м2 +сопутствующие ассоциированные с ожирением  заболевания или ИМТ> 30 кг / м2 +  сахарный  диабетом 2 типа – в последнем случае  решение принимается индивидуально).  Отмечается, что бариатрическая хирургия - это наиболее агрессивные методы  лечения ожирения, и не могут  подходить для большинства пациентов.

Лечение можно считать успешным, если пациент с ожирением изменил образ жизни и сохраняет эти изменения в долгосрочной перспективе, улучшил «состав тела»(уменьшение жировой ткани), улучшилось течение сопутствующих заболеваний или сохраняется метаболически здоровое ожирение(или нет метаболических изменений на фоне избыточного ИМТ), стабилизировал вес или достиг потери веса на 5–10% от исходного веса, улучшилась самооценка, уверенность в себе, качество жизни,  имеется стойкая  мотивация для поддержания изменения образа жизни в долгосрочной перспективе.

Лекарственные препараты