Свищ заднего прохода у взрослых

Сокращения
МКБ-10
K60.3Свищ заднего проходаK60.4Прямокишечный свищ

1. 2016 Клинические рекомендации "Свищ заднего прохода у взрослых" (Ассоциация колопроктологов России).

Медикаментозная терапия

Лечение свищей заднего прохода и прямой кишки, связанных с болезнью Крона

Перианальные поражения при болезни Крона (БК) встречаются в 40-80% случаев.

Выбор метода лечения свища прямой кишки при болезни Крона является сложной задачей и требует индивидуального подхода.

  • Как правило, лечение свищей на фоне БК рекомендовано начинать с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90% случаев применение антибактериальных препаратов, метронидазола способствует уменьшению выраженности перианальных поражений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • По отдельным данным литературы рекомендовано использование в терапии 6-меркаптопурина, циклоспорина также способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса при наличии свищей прямой кишки на фоне БК.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендовано применение инфлексимаба и других препаратов моноклональных антител к фактору некроза опухоли, способствует заживлению свищей заднего прохода и прямой кишки, в среднем, в 46% случаев.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Профилактика инфекционных раневых осложнений

После выполнения пластических вмешательств (иссечение свища с ушиванием сфинктера, низведением лоскута стенки прямой кишки) и при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки:

  • Может быть рекомендовано назначение антибактериальных и противомикробных препаратов, действующих на флору кишечника и в мягких тканях (аминогликозиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол). Препараты могут вводиться парентерально или перорально. Определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде до настоящего времени нет.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение

Критерии начала хирургического лечения:

  1. Подписанное согласие пациента на лечение;
  2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

Показания к хирургическому лечению: единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический.

Противопоказания к хирургическому лечению: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Сроки выполнения радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса, операция проводится как и при остром парапроктите в неотложном порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера. 

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:

  1. иссечение свища в просвет прямой кишки;
  2. иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
  3. иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
  4. иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
  5. иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.

Выбор метода операции, в основном, определяется с учетом следующих характеристик:

  1. локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
  2. степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
  3. наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Виды хирургических вмешательств, характеристика результатов

Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера:

  • Рекомендуется рассечение или иссечение свища в просвет кишки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарий:

Методика: свищевой ход рассекается в просвет кишки на зонде или иссекается из окружающих тканей на зонде. Рана не ушивается или производится подшивание краев раны ко дну.

На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос, какой объем мышечных структур может быть рассечен при операции по поводу свища заднего прохода или прямой кишки. Эффективность операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97 %.

Случаи нарушения функции держания после иссечения свища в просвет кишки по данным литературы колеблются от 0 до 45 %.

Широкий разброс процентного соотношения пациентов, у которых после операции развивается нарушение функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), возможно, связан с различными подходами к его оценке, различными сроками наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.

Факторами риска развития анальной инконтиненции после рассечения или иссечения свища в просвет кишки являются: наличие признаков недостаточности анального сфинктера в предоперационном периоде, рецидивный характер свища, женский пол, свищи, захватывающие более 30% наружного сфинктера, а также пациенты, ранее перенесшие операции по поводу заболевания заднего прохода и промежности.

  • Рекомендовано подшивание краев раны ко дну после ликвидации свища уменьшает риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, улучшает процесс заживления раны (средний срок заживления 4 недели).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарий:

По данным отдельных авторов, сравнивающих два метода - иссечение свища в просвет кишки и рассечение свища в просвет кишки, было установлено, что после иссечения свища отмечается более длительное заживление раны, послеоперационные раны имеют большие размеры, выше риск развития недостаточности анального сфинктера. Частота рецидивов заболевания при сравнении двух данных подходов статистически значимо не различается.

  • Рекомендовано лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарий:

Методика: после обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаление некротических тканей и грануляций, с помощью шприца, производится заполнение свища фибриновым клеем.

Данный метод имеет несколько преимуществ: простая техника вмешательства, возможность повторного выполнения процедуры, отсутствие повреждающего влияния на мышечные структуры промежности.

Методика обладает преимуществом у пациентов с высоким риском развития недостаточности анального сфинктера или с уже имеющейся анальной инконтиненцией.

Проведенные исследования показали, что данный метод эффективен у 40-78% пациентов со свищами, захватывающими менее 30% анального сфинктера. Однако, при выборе метода лечения интра- и транссфинктерных свищей, захватывающих небольшую порцию анального сфинктера, способ значительно уступает операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки, при которой риск развития нарушения функции ЗАПК также является низким.

Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки:

  • Рекомендовано лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея.

Комментарий:

Методика: аналогична методике, описанной выше. В рандомизированном исследовании, проведенном Lindsey I. еt al. было показано, что использование фибринового клея привело к заживлению свища у 69% больных.

В других исследованиях, где не использовалась рандомизация, приводятся данные об эффективности метода у 10-67% пациентов с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки.

Хотя, частота заживления свищей при использовании фибринового клея является недостаточно высокой, учитывая малотравматичный характер процедуры, отсутствие отрицательного влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, способ может быть рекомендован в качестве первичной процедуры при хирургическом лечении у больных со свищами, захватывающими более 1/3 сфинктера и экстрасфинктерными свищами.

  • Рекомендовано лечение свищей с применением биопластического материала (биопластические герметизирующие тампоны, биопластические импланты).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарий:

Герметизирующие тампоны из биопластического материала и биопластические коллагеновые импланты (подслизистая основа кишки свиньи, межклеточный матрикс и коллаген из дермы свиньи, биологически-совместимые искусственные материалы – полигликоевая кислота) используются при лечении свищей прямой кишки с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия и пломбировки ложа свищевого хода. Биологический или биосовместимый материал, из которого изготовлен имплант служит основой для облитерации свищевого хода.

Методика: после обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаление некротических тканей и грануляций, в свищевой ход вводится герметизирующий биопластический материал в виде конусовидного тампона, полностью заполняющий свищ. Дистальный конец тампона выводится через наружное свищевое отверстие. Расширенная часть герметизирующего тампона, расположенная в области внутреннего свищевого отверстия, для более надежной фиксации подшивается несколькими швами к краям слизистой оболочки со стороны просвета прямой кишки. Другим вариантом операции является введение биопластического материала только в сфинктерную часть свищевого хода, при этом периферическая часть свища иссекается. При наличии затеков производится их вскрытие и дренирование. Внутреннее свищевое отверстие закрывается путем установки биопластического материала в подслизистый слой, с целью ликвидации сообщения просвета кишки с свищевым каналом.

По литературным данным методика эффективна в 70-100% случаев у пациентов со свищами, захватывающими менее 1/3 наружного сфинктера. У пациентов с более высокими свищами данный метод имеет меньшую эффективность.

Приводятся данные о применении герметизирующих тампонов у больных со свищами прямой кишки, захватывающими более 1/3 наружного сфинктера на фоне болезни Крона. Хорошие результаты в исследовании получены в 80-83% случаев.

Однако по данным большинства других исследований эффективность метода значительно меньше и составляет менее 50%. Возможно, это обусловлено более длительным периодом наблюдения за пациентами.

Малотравматичный характер операции, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, возможность повторения процедуры, является аргументом в пользу применения метода в качестве первоначального у больных со свищами, захватывающими более 1/3 сфинктера и экстрасфинктерными свищами.

  • Рекомендовано иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарий:

Методика: низведение лоскута прямой кишки является сфинктеросохраняющей операцией, при которой производится иссечение свищевого хода, мобилизация лоскута стенки прямой кишки (лоскут может состоять из слизистой оболочки, слизисто-подслизистого слоя или может быть полностенным) протяженностью достаточной для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Путем низведения лоскута и подшивания его края к коже перианальной области происходит закрытие внутреннего свищевого отверстия.

По литературным данным метод является эффективным в 44-87% случаев.

Факторами, увеличивающими риск развития рецидива свища после данной операции, являются: ранее проведенная лучевая терапия, болезнь Крона в стадии обострения, проктит в фазе обострения, развитие свища на фоне злокачественного процесса, ранее перенесенные операции в аноректальной области.

Хотя, при низведении лоскута отсутствует прямое повреждающее воздействие на анальный сфинктер, в 7-38% случаев отмечаются явление незначительной или умеренно выраженной анальной инконтиненции, что подтверждается данными аноректальной манометрии в послеоперационном периоде (снижение давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении).

  • Рекомендовано иссечение свища с проведением лигатуры.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарий:

Методика: метод использования лигатуры при хирургическом лечении свищей заднего прохода и прямой кишки имеет 2 основных варианта. При наличии острого или хронического гнойно-воспалительного процесса в области свища лигатура может выполнять функцию дренирования с последующим формированием прямого свищевого хода с четко отграниченными стенками («дренирующая» лигатура, как правило, накладывается на срок 6-8 недель). Данный вариант проведения лигатуры является первым этапом перед радикальным хирургическим лечением свища.

Вторым вариантом является проведение лигатуры (шелковой или латексной) с целью постепенного рассечения свищевого хода и волокон сфинктера путем периодического затягивания лигатуры. Медленное рассечение мышечных волокон сфинктера лигатурой препятствует их расхождению, что направлено на профилактику развития недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Ухудшение функции анального держания при использовании лигатурного метода, по литературным данным, колеблется от 0 до 54%, и чаще встречается при использовании «пересекающей» лигатуры. При этом наиболее часто у пациентов отмечается недержание газов, чем жидкого и оформленного стула.

Несмотря на большое количество литературных данных, имеется лишь 4 рандомизированных контролируемых исследования, в которых приведены результаты использования лигатурного метода. При этом данные авторов различаются между собой.

В тех случаях, когда лигатура проводится с дренирующей целью, с последующим выполнением второго радикального этапа для ликвидации свища (низведения лоскута стенки прямой кишки, фибриновый клей, герметизирующий тампон), частота хороших результатов колеблется от 62 до 100% в зависимости от варианта радикальной операции.

Использование лигатуры является эффективным методом и может применяться для лечения транссфинктерных свищей, захватывающих более 50% наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, в особенности в тех случаях, когда с помощью других методов не удается добиться хорошего результата.

  • Рекомендовано иссечение свища с ушиванием сфинктера.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарий:

Методика: метод заключается в иссечение свищевого хода с пересечением порции сфинктера, через которую идет свищ и последующим ушиванием концов пересеченной части жома.

По данным исследований, в которых методика применялась для лечения высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, эффективность метода составила 54-97%.

Нарушение функции анального сфинктера встречается в 4-32% наблюдений. Расхождение краев ушитого сфинктера или нагноение раны значительно увеличивает риск развития анальной инконтиненции в особенности у пациентов с экстрасфинктерными свищами.

Частота хороших результатов после иссечения свища с ушиванием сфинктера, в среднем, составляет 60-80% и сопоставима с результатами других методик.

В связи с достаточно высоким риском развития анальной инконтиненции после данной операции, пациенты должны быть заранее предупреждены о характере хирургического вмешательства, возможных последствиях и осложнениях.

  • Рекомендован метод лечения свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий:

Методика: заключается в перевязке и пересечении части свищевого хода, проходящей в межсфинктерном пространстве. С целью обеспечения адекватного дренирования дистальная часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекается или производится расширение наружного свищевого отверстия.

Операция выполняется при сформированном свищевом ходе или после установки в свищевой ход на срок 6-8 недель дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию «прямолинейного» свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей затеков по ходу свища.

Положительной характеристикой данной операции является отсутствие повреждающего воздействия на мышечные структуры анального сфинктера, что является профилактикой развития анальной инконтиненции.

По данным исследований, оценивающих эффективность данной операции, заживление свища происходит в 57-94% случаев при среднем периоде наблюдения за пациентами от 3 до 8 месяцев. Частота рецидива заболевания составляет 6-43%.

Лечение свищей заднего прохода и прямой кишки, связанных с болезнью Крона

  • Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии БК с перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента является индивидуальным, зависит от тяжести основного заболевания, выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у больных с выраженной активностью воспалительного процесса в перианальной области с формированием свищей на фоне обострения БК, рекомендовано формирование постоянной стомы или операция, сопровождающаяся удалением пораженной прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4)

Наличие свища заднего прохода или прямой кишки без каких-либо клинических проявлений у пациентов с болезнью Крона не требует хирургической коррекции

Свищи заднего прохода и прямой кишки на фоне БК могут быть «вторичными», т.е. связанными с основным заболеваниями. Язвенные дефекты с подрытыми краями, локализующиеся в анальном канале и прямой кишке, часто имитируют свищи и могут определяться в виде свищевых ходов, затеков при инструментальных методах обследования. Также свищи могут быть связаны и с воспалительным процессом в криптогландулярной зоне. Независимо от этиологии развития свища, при отсутствии каких-либо его проявлений, т.е. бессимптомном течении, отсутствии воспалительного процесса, хирургическое лечение не требуется.

В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.

Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера на фоне болезни Крона

Метод выбора хирургического лечения – рассечение или иссечение свища в просвет кишки.

  • Рассечение или иссечение свища в просвет кишки является достаточно безопасным и эффективным оперативным вмешательством рекомендован при интрасфинктерных свищах и свищах захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарий:

Учитывая хроническое течение заболевания и высокую вероятность рецидива, во время операции требуется максимальное сохранение мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. В связи с этим, перед выполнением операции должны быть учтены ряд факторов: активность воспалительного процесса в прямой кишке, функциональное состояние ЗАПК, наличие ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, частота и консистенция стула.

При тщательном отборе пациентов хорошие результаты при данной операции отмечаются в 56-100% случаев. Частота развития умеренно выраженного нарушения функции держания кишечного содержимого составляет 6-12%.

Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки

  • Рекомендовано использование дренирующей лигатуры на протяжении длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической коррекции высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При транссфинктерных свищах, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищах прямой кишки, ассоциированных с БК, рекомендована установка дренирующей лигатуры на срок 6 и более недель с целью адекватного дренирования гнойной полости и предотвращения закрытия наружного свищевого отверстия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарий:

Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в среднем у 20-40% пациентов периодически происходит обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке.

  • По литературным данным сочетанное использование дренирующей лигатуры с биологической терапией препаратом «Инфликсимаб» позволяет добиться заживления свищевого хода у 24-78% пациентов. Для 25-100% данных больных, в последующем, рекомендуется продолжение терапии «Инфликсимабом».

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с)

  • Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки у пациентов с болезнью Крона (при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки прямой кишки).

Операция с низведением лоскута стенки прямой кишки может использоваться у пациентов с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами на фоне БК при условии отсутствия обострения воспалительного процесса в прямой кишке. Анализ непосредственных результатов показал эффективность данной операции у 64-75% больных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2с)

Комментарий:

Частота рецидивов свища несколько возрастает при увеличении периода наблюдения за оперированным больными.

При наличии обострения воспалительного процесса в прямой кишке использование биологических препаратов может в последующем дать возможность выполнения операции с низведением лоскута.

Лечение свищей прямой кишки высокого уровня

  • При расположении внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии – в области аноректального перехода или нижнеампулярном отделе прямой кишки (свищ высокого уровня), при выраженных гнойно-воспалительных, инфильтративных изменениях в параректальной клетчатке и стенке прямой кишки, у части пациентов требуется проведение многоэтапного хирургического лечения. В качестве первого этапа, с целью отключения пассажа кишечного содержимого по прямой кишке больным рекомендовано выполнение формирование двуствольной колостомы. Вторым этапом, после ликвидации воспалительных, инфильтративных изменений, рекомендовано оперативное вмешательство по поводу свища прямой кишки (иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки и др.). При хорошем исходе операции, заживлении раны, в качестве третьего этапа выполняется внутрибрюшное закрытие колостомы (через 2-6 месяцев).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Лекарственные препараты

Препараты для лечения трихомоноза системные

Антиметаболиты

Другие иммунодепрессанты