Свищ заднего прохода у взрослых

Сокращения
МКБ-10
K60.3Свищ заднего проходаK60.4Прямокишечный свищ

1. 2016 Клинические рекомендации "Свищ заднего прохода у взрослых" (Ассоциация колопроктологов России).

Симптомы и признаки

Клиническая картина

К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода.

При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Возможные клинические проявления болезни в анамнезе

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита

Боли неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки

Самопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода

Гноевидные выделения из заднего прохода

Наличие наружного свищевого отверстия на коже

Серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия и/или заднего прохода

Дискомфорт, боли в области заднего прохода

Воспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области

       
  • Интрасфинктерные свищи - самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищем обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

  • Транссфинктерные свищи – встречаются наиболее часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным – ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше – через глубокую порцию.

При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

  • Экстрасфинктерные свищи – встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда является положительной, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как, правило, конец зонда не проникает.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, эндоректальной ультрасонографией, МР-томографией для определения порции сфинктера через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания при которых может появляться свищевой ход и свищевое отверстие.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с)

Жалобы и анамнез

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях.

  • При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие перенесенного ранее острого парапроктита.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

  • При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие или отсутствие кишечной симптоматики, диареи, факта обследования толстой кишки (колоноскопия) с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Алгоритм диагностики

Пояснения к формулировке диагноза

При формулировании диагноза следует отразить локализацию внутреннего свищевого отверстия, расположение свищевого хода по отношению к наружному анальному сфинктеру, наличие или отсутствие наружного свищевого отверстия (полный или неполный свищ), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. При экстрасфинктерных свищах дополнительно устанавливается степень сложности свища (см. классификацию). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

  1. «Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки».
  2. «Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишиоректальным затеком».
  3. «Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой кишки».
  4. «Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степени сложности».

Дифференциальная диагностика

При подозрении на свищ прямой кишки дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой.

Кроме того, дифференциальный диагноз проводится:

  • со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);
  • воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);
  • параректальными кистами, тератомами;
  • хроническим воспалением эпителиального копчикового хода;
  • хроническим остеомиелитом костей таза.

При туберкулезе легких, кишечника нельзя исключать и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом. Редко, но бывает озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия.

Методы исследования

Физикальное обследование

  • Рекомендуется проведение наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение наружного осмотра перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение пальпации с определением наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение зондирования хода для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется выполнение пробы с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проведение стандартной лабораторной диагностики - общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), гемокоагулограмму.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется проведение микробиологического исследования, отделяемого из свищевого хода и определения чувствительности к антибактериальным препаратам при активном гнойно-воспалительном процессе и необходимости проведения антибактериальной терапии в пред/послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение микробиологического исследования отделяемого из свищевого хода на друзы актиномицет и микобактерии туберкулеза при нетипичной клинической картине заболевания (наличие  плотных инфильтративных изменений параректальной клетчатки/стенки анального канала и прямой кишки, множественные свищевые отверстия, неоднократные безуспешные попытки радикального лечения заболевания в анамнезе, нетипичное обильное отделяемое из наружных свищевых отверстий с белесыми включениями и др.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется выполнение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

Аноскопия может проводиться с целью точного определения локализации, визуализации и оценки диаметра внутреннего свищевого отверстия, наличия или отсутствия рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки, оценки наличия сопутствующих заболеваний анального канала.

  • Рекомендуется выполнение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется выполнение колоноскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита.

  • Рекомендуется выполнение фистулографии в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру и стенке прямой кишки, определения расположения полостей затеков по ходу свища.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарии:

Фистулография является методом выбора при свищах прямой кишки с наличием полостей затеков в параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном внутреннем свищевом отверстии, при подковообразных, рецидивных экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищем прямой кишки и параректальной кистой.

  • Рекомендуется выполнение ультрасонографии ректальным датчиком, в т.ч. трехмерной, для дополнительной оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру и стенке прямой кишки, определения расположения полостей затеков по ходу свища.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарии:

Исследование является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки.

  • Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии малого таза (наряду с УЗИ ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Рекомендуется выполнение компьютерной томографии малого таза и промежности с целью диагностики пельвиоректальных затеков, оценки расположения свищевых ходов и полостей у пациентов с перианальными осложнениями при болезни Крона.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1с)

  • Рекомендуется перед операцией у пациентов с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у пациентов, ранее оперированных по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, у пациентов которым предстоит операция по поводу транссфинктерного свища, захватывающего более 30% сфинктера, экстрасфинктерного свища или свища высокого уровня выполнение исследования функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Иная диагностика

  • Рекомендуется проведение цитологического исследования материала из свищевого хода и биопсии из стенки свищевого хода или параректального инфильтрата при подозрении на наличие злокачественного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии:

Биопсия необходима для получения материала с целью проведения гистологического и иммуногистохимического исследования.

  • При подозрении на рецидив заболевания после хирургического лечения рекомендуется выполнить комплекс диагностических мероприятий (см. физикальные, лабораторные, инструментальные методы обследования в объеме, который зависит от конкретной сложившейся ситуации).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ)

Лабораторные методы исследования

Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи